LAPORAN KASUS KELOLAAN

Keperawatan Gerontik
Program Profesi Ilmu Keperawatan FKUNSRI

PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK

Tanggal Masuk : 19 Desember 2016

Nama Panti Werdha : Teratai
1. Identitas Klien
Nama : Tn. JNT
Umur : 90 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Suku : Sumatera
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat/ asal : Muara Enim
Tanggal Pengkajian : 25-27 September 2017

2. Status Kesehatan Klien

a. Alasan datang ke Panti Werdha
Pada saat pengkajian klien tidak menjawab pertanyaan yang diajukan menangis dan
merasa sedih. Menurut petugas panti klien diantar oleh keluarga begitu saja tanpa
alasan dan sampai saat ini keluarga belum pernah mengunjungi klien.
b. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan gatal-gatal.
c. Riwayat Penyakit sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan klien mengatakan gatal-gatal dan sakit pada
bagian kaki dan mengeluh batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, berdasarkan
hasil observasi dan wawancara klien tampak sesekali batuk. Klien terlihat sering
menggaruk bagian tubuhnya, serta klien tampak tidak dapat mengontrol BAK, klien
jarang membersihkan kamar sehingga kamar klien tercium bau pesing.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami nyeri lutut dan sering terjatuh dalam kamar 1
tahun terakhir. Klien mengatakan tidak pernah berobat ke dokter hanya berobat saat
petugas puskesmas datang ke panti werdha, berdasarkan pengakuan klien dan
 petugas panti klien pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu dan menderita
hipertensi sejak muda.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti DM,
hipertensi, dan kanker. Klien mengatakan kedua orang tuanya meninggal karena
sudah tua.

3. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Klien merokok dengan jumlah < 1 bungkus/hari, klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi minuman keras maupun obat-obatan terlarang, klien mengatakan tidak
memiliki alergi baik obat maupun makanan

4. Pola Akitivitas/Latihan
Kemampuan Melakukan Aktivitas
Aktifitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
Minimal Total
Diambilkan
Makan/Minum
Penjaga wisma
Mandi
Berpakaian
Klien Sulit
Ke WC
Menahan BAK
Menggunakan
Pindah Tempat
alat bantu
Menggunakan
Ambulasi
alat bantu
Klien menggunakan tongkat sebagai alat bantu, klien mengatakan mengalami nyeri pada
bagian kaki

5. Pola Istirahat/Tidur
Klien tidur pada malam hari pukul 22.00 s/d 5.00 dan pukul 11.00-12.00 pada siang hari.
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan tertentu untuk tidur.
6. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian kurang rapi dan tercium bau pesing. Klien
mengatakan rutin mandi, berdasarkan hasil observasi klien tampak mandi namun
hasil wawancara dengan lansia yang lain mengatakan klien malas mandi, klien
tampak jarang mengganti bajunya. Klien tidak mampu mengikuti kegiatan yang
telah dijadwalkan seperti senam.
b. Integumen
Kulit berwarna kuning langsat dengan elastisitas yang menurun, turgor kulit
menurun, tidak tampak oedema, tampak kemerahan bekas garukan dibagian lengan
dan badan, kuku tampak panjang dan kotor.
c. Sistem Pernapasan.
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada keluhan sesak nafas, bentuk dan
pergerakan dada simetris, RR 20x /menit.
d. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak tampak sianosis pada bibir, tidak ada peningkatan
JVP, TD 160/100 mmHg, nadi 76 x/menit, CRT< 3 detik, bunyi jantung reguler.
e. Sistem Gastrointestinal
Bentuk perut simetris, datar lembut, gigi tidak lengkap pada bagian atas terdapat 4
buah gigi seri, 1 pasang gigi taring, dan 1 pasang gigi geraham. Pada bagian bawah
terdapat 2 buah gigi seri, fungsi pengecapan baik, Klien mengatakan memiliki
nafsu makan yang baik. Refleks menelan baik berdasarkan hasil observasi klien
nampak memakan makanan hingga habis, klien mengatakan tidak memiliki
kesulitan dalam menelan. Klien BAB 1x/2hari dengan konsistensi lunak.
f. Sistem Perkemihan
Rangsang BAK (-), tidak teraba distensi kandung kemih, klien BAK dimana saja.
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/5. Klien
tidak dapat duduk terlalu lama, klien tidak dapat duduk dengan melipat kakinya,
klien tidak kuat berdiri terlalu lama, selain menggunakan alat bantu tongkat klien
tampak mencari pegangan saat berjalan.
h. Sistem Persarafan
- Nervus I (olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi
 - Nervus II (optikus)
Penglihatan klien mengalami penurunan, lapang pandang terbatas
- Nervus III, IV, VI
Klien dapat membuka dan menutup mata, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
- Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengedip secara spontan, dan klien dapat membuka dan menutup mulut
- Nervus VII (facialis)
Wajah simetris, dapat merasakan manis, asin, pahit, asam.
- Nervus VIII (auditorius)
Pendengaran telinga kanan-kiri mengalami sedikit pendengaran
- Nervus IX (glosofaringeus) dan Nervus X (vagus)
Klien bisa minum, reflek menghisap bagus
- Nervus XI (asesorius)
Otot sternokleidomasstoideus dan otot trapezius normal.
- Nervus XIII (hypoglosus)
Kondisi lidah kurang simetris dan pergerakan kurang bebas.
i. Sistem Endokrin
Tidak terdapat perbesaran KGB atau perbesaran tyroid.
j. Sistem Penglihatan
Tidak terdapat kelainan
k. Sistem Pendengaran
Tidak terdapat kelainan

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Klien nampak kurang mampu bersosialisasi dengan orang lain. Klien tidak mengikuti
kegiatan yang diselenggarakan. Klien tampak pendiam hanya menjawab jika ditanya.
Klien menggunakan bahasa palembang. Klien tidak dapat mengutarakan harapan-
harapannya dalam bersosialisasi. Klien memiliki teman satu kamar, namun tampak
jarang berbicara satu sama lain. Beberapa usiala lain mengatakan bahwa klien bau
pesing sehingga usila lain enggan dekat dengan klien.
 b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1 JAWABAN
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau
sama dengan 1 jawaban ya

PERTANYAAN TAHAP 2 JAWABAN

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter
?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

Interpretasi:Klien tidak mengalami masalah emosional

c. Spiritual
Klien beragama Islam. Klien mengatakan selalu menjalankan shalat di kamar, namun
berdasarkan hasil observasi klien tampak tidak melakukan shalat. Klien mempercayai
bahwa semua orang akan menghadapi kematian.

8. Keadaan Lingkungan
Lantai wisma : Lantai keramik dengan kondisi sangat kotor terdapat bercak
tanah
Lantai kamar mandi : Kamar mandi terdapat didalam wisma dengan kondisi kurang
terawat, bau, bak mandi tidak dapat disi, jika ingin mandi klien
mandi diluar wisma
Pegangan kamar mandi : Kamar mandi tidak memiliki pegangan
 Penerangan : Kamar memiliki 2 buah jendela, namun tidak pernah dibuka dan
memiliki lampu yang berfungsi dengan baik

9. Informasi Penunjang
Diagnosa Medis : Hipertensi dan stroke
Laboratorium :-
Terapi Medis :

10. Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantunagn untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan katagori di atas)
Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Kesimpulan :
Katz index Tn. JNT dalam kategori B, klien mandiri dalam makan, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. Klien sulit menahan BAK.
 Modifikasi Barthel indeks
DGN NILAI
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan Frekuensi :2-3 7
x/hr
Jumlah : 1/2
5 10
porsi/1x makan
Jenis : nasi,
lauk pauk,sayur
2 Minum Frekuensi 10
:4gelas/hr
5 10 Jumlah
:1000cc/hr
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 15
5 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi 5
menyisir rambut, gosok gigi) :1x/hari
0 5 Kadang tidak
karena tidak
malas
5 Keluar masuk toilet (membuka 10
pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6 Mandi Frekuansi :1x/hr 15
5 15
kadang tidak
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga Klien mencari 5
5 10 pegangan/bantua
n
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi 10
5 10
:1x/2hr
 DGN NILAI
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Konsistensi:lunak
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :- 5
5x/hr
Warna: kuning
5 10
jernih
Sulit menahan
BAK
12 Olah raga/latihan Frekuensi : 1x/hr 5
5 10 Jenis : jalan
kaki
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu Jenis : 10
mengobrol
dengan teman
5 10
lainnya
Frekuensi:
sewaktu- waktu
Jumlah 112
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

B. Pengkajian Status Mental Gerontik

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
JAWABAN
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
KLIEN
26 01 Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu
Selasa 02 Hari apa sekarang ini ? Tidak tahu
Panti 03 Apa nama tempat ini? Panti Jompo
04 Dimana alamat anda? Muara Enim
90 05 Berapa umur anda ? 18
 1927 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) Lupa
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
SBY 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Tidak tahu
09 Siapa nama ibu anda ?
17-14- 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 Tidak tahu
11 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
=3 =7

Skor total = 7
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : kerusakan intelektual berat.
Interpretasi : kerusakan intelektual sedang

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ASPEK NILAI NILAI JAWABAN
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN KLIEN
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan
Tahun 2017
Musim Tidak tahu

Tanggal Tidak tahu
Hari Tidak tahu
Bulan Tidak tahu
5 3 Negara Indonesia
Provinsi Sumsel

Kota Palembang
PSTW Tidak tahu
B Wisma Tidak tahu
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
 ASPEK NILAI NILAI JAWABAN
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN KLIEN
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi. (untuk disebutkan)
Objek pulpen Pulpen
Objek jam Jam
Objek buku Buku
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai Klien
dan dari angka 100 kemudian mengatakan
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 bisa
kali/tingkat berhitung,
93 namun
86 setelah
79 ditanya
72 jawabannya
65 klien
bingung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk Pulpen
mengulangi ketiga objek pada Jam
no 2 (registrasi) tadi. Bila Buku
benar, 1 point untuk mesing-
masing objek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien Sabun
Sabun Bedak
Bedak

1 Minta klien mengulangi kata Klien tidak

berikut:tak ada jika, dan, dapat
atau, tetapi. Bila benar, nilai mengulng
 ASPEK NILAI NILAI JAWABAN
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN KLIEN
1 point semua kata
pernyataan benar 2
buah (contoh : tak ada
tetapi).

3 Minta klien untuk mengikuti Klien

perintah berikut yang terdiri mampu
dari 3 langkah
ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh dilantai.
ambil kertas di tangan
anda
Lipat dua
Taruh di lantai

1 Perintahkan pada klien untuk Klien

hal berikut (bila aktivitas menutup
sesuai perintah nilai 1 point) mata
tutup mata anda

1 Perintahkan pada klien untuk Klien tidak

menulis satu kalimat dan dapat
menyalin gambar. menyalin
Tulis satu kalimat gambar
Menyalin gambar
Jumlah 18
Interpretasi: Kerusakan aspek fungsi mental ringan
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : kerusakan aspek fugnsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
C. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
komponen tersebut.
GERAKAN KESEIMBANGAN NILAI
Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata tertutup 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka 1
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup 1
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya
Perputaran leher 1
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
 GERAKAN KESEIMBANGAN NILAI
Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usahausaha yang keras untuk bangun
Jumlah 8

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini:
GAYA BERJALAN / GERAKAN NILAI
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki,
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, mulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri 1
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah 5
Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
11. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Proses penuaan Gangguan fungsi
- Klien mengatakan usianya 18 kognitif : penurunan
tahun Penurunan/perubahan daya ingat
struktur dan fungsi
DO : system saraf
- Klien tidak dapat mengingat
waktu saat ini, usia, TTL dan Berkurangnya massa
nama tempat yang sekarang otak progresif akibat
ditempati berkurangnya sel
- Hasil kajian SPMSQ 7 saraf yang tidak bisa
(kerusakan intelektual diganti
sedang)
- Hasil kajian MMSE 18 Penurunan sintesis
(terdapat kerusakan aspek dan metabolisme
fungsi mental ringan) neurotransmitter

Impuls saraf
dihantarkan lebih
lambat

Lupa

Gangguan fungsi
kognitif: penurunan
daya ingat

2. DS : Kondisi tubuh yang Defisit Perawatan

- Klien mengatakan sudah mulai menurun Diri
mandi, namun masih tercium
bau pesing Tingkat kemandirian
- Tetangga usila klien masih cukup
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
mngatakan bahwa klien
jarang mandi Ketidakmauan klien
- Usila lain mengatakan enggan untuk membersihkan
dekat dengan klien karena tubuh
klien bau pesing
DO : Badan bau
- Klien berpakaian kurang rapi
dan tercium bau pesing Defisit perawatan diri
- Klien tampak jarang
mengganti baju
- Klien tampak menggaruk-
garuk bagian tubuhnya
- Tampak kulit lengan klien
kemerahan bekas garukan
- kuku klien panjang dan kotor
- klien sering BAK dalam
kamar
3. DS : Stroke Risiko tinggi jatuh
- Klien mengatakan kadang-
kadang nyeri pada lutut penurunan fungsi
- Klien mengatakan pernah otot dalam
terjatuh di dalam kamar mempertahankan
DO : menopang tubuh
- Klien tampak mencari tidak optimal
pegangan saat berjalan
- Klien tidak dapat duduk Risiko tinggi jatuh
dengan melipat kakinya
- Klien tidak dapat bertahan
berdiri lama
- Hasil pengkajian barthel
index: ketergantungan
sebagian
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
- Hasil pengkajian
keseimbangan: risiko jatuh
tinggi

4 DS : Kehilangan Berduka
- Menurut petugas panti klien Disfungsional
diantar oleh keluarga begitu Duka cita maladaptif
saja tanpa alasan dan sampai
saat ini keluarga belum Berduka
pernah mengunjungi klien. Disfungsional
DO :
- Pada saat pengkajian klien
menangis
- Klien tidak mengikuti
kegiatan yang
diselenggarakan.
- Klien tampak pendiam hanya
menjawab jika ditanya.
- Klien tidak dapat
mengutarakan harapan-
harapannya dalam
bersosialisasi.
- Klien memiliki teman satu
kamar, namun tampak jarang
berbicara satu sama lain.

12. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan fungsi kognitif : penurunan daya ingat berhubungan dengan
perubahan fungsi system saraf ditandai dengan klien mengatakan bahwa
dirinya pelupa, klien sering berulang menanyakan pertanyaan yang sudah
ditanyakan, klien tidak dapat mengingat waktu saat ini, usia, TTL dan nama
 tempat yang sekarang ditempati, hasil kajian SPMSQ 7 (kerusakan
intelektual sedang), hasil kajian MMSE 18 (terdapat kerusakan aspek
fungsi mental ringan)
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmauan pasien ditandai
dengan klien mengatakan sudah mandi, namun masih tercium bau pesing,
tetangga usila klien mngatakan bahwa klien jarang mandi, usila lain
mengatakan enggan dekat dengan klien karena klien bau pesing, klien
berpakaian kurang rapi dan tercium bau pesing, klien tampak jarang
mengganti baju, klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuhnya, tampak
kulit lengan klien kemerahan bekas garukan, kuku klien panjang dan kotor,
klien sering BAK dalam kamar
3. Berduka disfungsional
4. Resiko tinggi jatuh yang berhubungan dengan penurunan fungsi
musculoskeletal ditandai dengan klien mengatakan kadang-kadang nyeri pada
lutut, klien mengatakan pernah terjatuh di dalam kamar, klien tampak mencari
pegangan saat berjalan, klien tidak dapat duduk dengan melipat kakinya, klien
tidak dapat bertahan berdiri lama, fungsi penglihatan klien menurun, hasil
pengkajian barthel index: ketergantungan sebagian, hasil pengkajian
keseimbangan: risiko jatuh tinggi.
 13. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan fungsi kognitif : penurunan Tupan : 1. Bina trust dengan klien 1. Dengan membina trust
daya ingat berhubungan dengan Fungsi kognitif klien membaik 2. Kaji kemampuan klien dalam dapat menjalin hubungan
perubahan fungsi system saraf ditandai Tupen : mengingat nama perawat dan saling percaya anatar klien
dengan klien mengatakan bahwa Setelah dilakukan tindakan mengingat hari dengan perawat.
dirinya pelupa, klien sering berulang keperawatan selama 4x24 jam, 3. Minta klien untuk mengulang 2. Mengukur sejauh mana
menanyakan pertanyaan yang sudah klien dapat mengingat nama nama perawat yang sudah klien dapat mengingat
ditanyakan, klien tidak dapat perawat dan serta hal-hal yang berkenalan 3. Dengan mengulang nama
mengingat waktu saat ini, usia, TTL telah diberikan atau dilakukan 4. Tanyakan tentang hari setiap perawat dapat membantu
dan nama tempat yang sekarang bersama dengan klien. bertemu klien proses mengingat.
ditempati, hasil kajian SPMSQ 7 Kriteria hasil : 5. Rangsang fungsi kognitif 4. Menanyakan hari dapat
(kerusakan intelektual sedang), hasil - Klien dapat mengingat klien dengan menanyakan membantu proses
kajian MMSE 18 (terdapat nama perawat setiap kegiatan apa saja yang sudah mengingat.
kerusakan aspek fungsi mental ringan) kali perawat datang. dilakukan kemarin. 5. Pengulangan sebagai
- Klien dapat 6. Bantu klien dalam mengingat bentuk cara merangsang
menceritakan hal-hal hal-hal penting yang telah kognitif klien.
yang telah dibicarakan dibicarakan bersama perawat 6. Proses mengingat dapat
bersama minimal yang 7. Bantu klien dalam mengingat dilakukan dengan cara
dibicarakan pada hari nama tetangganya dengan melakukan proses
 sebelumnya mengajak klien berkunjung pengulangan
- Klien dapat menjawab ke kamar tetangganya 7. Memperkenalkan seseorang
pertanyaan perawat 8. Ajarkan senam otak dengan bantuan audio
tanpa kebingungan visual lebih efektif
sekaligus lebih membantu
klien untuk bersosialisasi
8. Senam otak berfungsi untuk
meningktkan fungsi
kognitif pada lansia dengan
demensia
2. Defisit perawatan diri berhubungan Tupan : 1. Tanyakan aktivitas personal 1. Mengevaluasi personal
dengan ketidakmauan pasien ditandai Klien mau dalam melakukan hygiene yang sudah hygiene yang dapat
dengan klien mengatakan sudah perawatan diri dilakukan oleh klien dilakukan mandiri
mandi, namun masih tercium bau Tupen : 2. Demonstrasikan kembali cara 2. Mengevaluasi dan
pesing, tetangga usila klien mngatakan Setelah dilakukan tindakan klien mandi dan menggosok mengingatkan kembali cra
bahwa klien jarang mandi, usila lain keperawatan selama 4x24 jam, gigi mandi dan menggosok gigi
mengatakan enggan dekat dengan klien dapat melakukan 3. Observasi kebersihan agar bersih
klien karena klien bau pesing, klien perawatan diri dengan kriteria : lingkungan kamar tidur klien. 3. Menjaga kebersihan
berpakaian kurang rapi dan tercium - Klien mandi dan Pastikan tersusun rapid an lingkungan kamar agar
bau pesing, klien tampak jarang menggosok gigi 2x/hari sesuai pada tempatnya dan tidak menjadi sarang
mengganti baju, klien tampak - Klien tidak bau pesing bantu sesuai kebutuhan klien nyamuk
menggaruk-garuk bagian tubuhnya, - Klien dapat 4. Observasi kebersihan badan 4. Mengevaluasi personal
tampak kulit lengan klien kemerahan membersihkan klien (seperti baju yang hygiene klien
bekas garukan, kuku klien panjang dan kamarnya agar bersih digunakan, kebersihan 5. Meningkatkan pengetahuan
kotor, klien sering BAK dalam kamar dan rapi rambut, mulut, kuku, dll) klien tentang kebersihan
5. Diskusikan kembali dan untuk mengingat
pentingnya kebersihan kembali cara agar menjaga
pribadi dan lingkungan kebersihan
tempat tinggal klien 6. Motivasi yang tinggi
6. Berikan motivasi untuk berbanding lurus dengan
melakukan personal hygiene perubahan perilaku klien
7. Bantu dan fasilitasi klien 7. Klien akan lebih mudah
dalam pemenuhan personal melakukan personal
hygiene hygiene apabila diberikan
8. Ajarkan senam kegel pada bantuan
klien 8. Senam Kegel merupakan
terapi non operatif yang
paling sering dilakukan
untuk mengatasi stress
inkontinensia karena
membantu meningkatkan
tonus dan kekuatan otot
 pada uretra dan periuretra
3. Berduka disfungsional Tupan: 1. Membina hubungan saling 1. Dengan rasa saling percaya
Setelah dilakukan tindakan percaya klien dapat mengungkapkan
keperawatan klien dapat perasaannya sehingga
mengatasi berduka yang mempermudah melakukan
dialaminya tindakan keperawatan
Tupen: 2. Berdiskusi mengenai kondisi 2. Dengan mengetahu pikiran
Setelah dilakukan tindakan klien saat ini dan perasaan klien akan
keperawatan selama 1x24 jam, (pikiran,perasaan) mempermudah melakukan
klien tidak berduka dengan tindakan keperawatan
kriteria hasil 3. Berdiskusi cara mengatasi 3. Memberikan kesempatan
- Klien dapat membina berduka dengan cara verbal, kepada klien sehingga
hubungan saling fisik, sosial, dan spiritual mampu meningkatkan
percaya koping
- Klien mengenali
peristiwa kehilangan
yang diamali
- Klien dapat memahami
hubungan antara
kehilangan dengan
keadaan dirinya
4. Resiko tinggi jatuh yang berhubungan Tupan: 1. Kaji keluhan yang dirasakan 1. Membantu dalam
dengan penurunan fungsi Setelah dilakukan tindakan klien, seperti kelemahan menentukan intervensi
musculoskeletal ditandai dengan klien keperawatan tidak ada risiko ekstremitas, penglihatan yang akan diberikan
mengatakan kadang-kadang nyeri pada jatuh kabur dan pusing
lutut, klien mengatakan pernah Tupen: 2. Atur lingkungan yag aman 2. Lingkungan yang aman
terjatuh di dalam kamar, klien tampak Setelah dilakukan tindakan bagi klien dengan dapat membantu
mencari pegangan saat berjalan, klien keperawatan selama 4x24 jam, mendekatkan alat-alat yang mengurangi terjadinya
tidak dapat duduk dengan melipat risiko jatuh tidak terjadi bisa digunakan klien, posisi risiko jatuh
kakinya, klien tidak dapat bertahan dengan kriteria: tempat tidur yang rendah,
berdiri lama, fungsi penglihatan klien - Klien terbebas dari meletakkan keset kaki di
menurun, barthel index: trauma fisik depan kamar mandi dan
ketergantungan sebagian, hasil - Klien mengerti dengan kamar tidur, patur
pengkajian keseimbangan: risiko jatuh kondisi saat ini dan pencahayaan yang baik, jaga
sedang memahami hal-hal yang lantai agar tetap kering
berisiko menyebabkan 3. Ajarkan dan anjurkan untuk 3. Senam lansia dapat
klien jatuh terapi nonfarmakologi mningkatkan kemampuan
dengan melakukan senam fungsi anggota badan dalam
lansia dan jalan santai menjaga keseimbangan
4. Ajarkan klien melakukan sehingga risiko jatuh dapat
jalan random diminimalisir
4. Teknik jalan random
mempengaruhi
keseimbangan klien,
mengkoordinasikan otot
dan gerakan tubuh.