Rekomendasi 8

Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, pengobatan antihipertensi awal
(atau tambahkan) harus disertakan ACEI atau ARB untuk memperbaiki hasil ginjal. Ini berlaku untuk
semua pasien CKD dan hipertensi , tanpa memperhatikan status diabetes.

Rekomendasi Sedang - Kelas B

Buktinya moderat (pertanyaan 3, bukti pernyataan 31-32) bahwa pengobatan dengan ACEI atau ARB
memperbaiki hasil ginjal untuk penderita CKD. Rekomendasi ini berlaku untuk pasien CKD dengan dan
tanpa proteinuria, seperti penelitian menggunakan ACEI atau ARB menunjukkan bukti hasil ginjal
membaik pada kedua kelompok.

Rekomendasi ini terutama didasarkan pada hasil ginjal karena hanya sedikit bukti yang mendukung ACEI
atau ARB untuk kardiovaskular pada pasien dengan CKD. Baik ACEI maupun ARB tidak membaik pada
kardiovaskular untuk pasien CKD dibandingkan dengan sebuah -blocker atau CCB (pertanyaan3,
pernyataan bukti 33-34). Percobaan pertama (IDNT) menunjukkan peningkatan gagal jantung dengan
ARB dibandingkan dengan CCB, namun percobaan ini terbatas pada populasi dengan nefropati diabetes
dan proteinuria (pertanyaan 3, bukti Pernyataan 5) .34 Tidak ada RCTs dalam review yang membuktikan
secara langsung perbandinngan ACEI dan ARB untuk hasil kardiovaskular. Namun, keduanya adalah
inhibitor sistem renin-angiotensin dan telah terbukti memiliki efek serupa pada hasil ginjal (pertanyaan 3,
bukti Pernyataan 31-32). Rekomendasi 8 secara khusus ditujukan pada pasien CKD dan hipertensi dan
mengatasi potensi manfaat spesifik obat pada hasil ginjal. Studi AASK menunjukkan manfaat sebuah
ACEI pada hasil ginjal pada pasien kulit hitam dengan CKD dan menyediakannya bukti tambahan untuk
support ACEI yang digunakan pada populasi tersebut. Uji coba tambahan yang mendukung manfaat
terapi ACEI atau ARB tidak memenuhi kriteria inklusi kami karena tidak dibatasi untuk pasien dengan
hipertensi.35,36 Penghambat renin langsung tidak termasuk dalam rekomendasi ini, yang termasuk di sini
menunjukkan manfaatnya pada hasil ginjal atau kardiovaskular. Panel mencatat potensi konflik antara
rekomendasi ini untuk menggunakan ACEI atau ARB pada orang dengan CKD dan hipertensi dan
rekomendasi untuk menggunakan diuretik atau CCB (rekomendasi7) pada orang kulit hitam: bagaimana
jika orang itu berkulit hitam dan memiliki CKD? Untuk Jawab ini, pendapat panel relied on expert. Pada
pasien kulit hitam dengan CKD dan proteinuria, ACEI atau ARB direkomendasikan sebagai awal terapi
karena kemungkinan peningkatan progresif ke ESRD. Pada pasien kulit hitam dengan CKD tapi tanpa
proteinuria, pilihan terapi awal kurang jelas dan mencakup diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI, atau ARB.
Jika ACEI atau ARB tidak digunakan sebagai obat awal, maka ACEI atau ARB dapat ditambahkan
sebagai obat lini kedua jika perlu mencapai tujuan BP. Karena mayoritas penderita CKD dan hipertensi
akan membutuhkan lebih dari 1 obat untuk mencapai tujuan BP, hal ini diantisipasi bahwa ACEI atau
ARB akan digunakan sebagai terapi awal atau sebagai terapi lini kedua selain diuretik atau CCB pada
pasien kulit hitam dengan CKD. Rekomendasi berlaku untuk usia 18 tahun ke atas CKD, namun tidak ada
bukti yang mendukung sistem renin-angiotensin pengobatan inhibitor pada mereka yang berusia lebih dari
75 tahun. Meski pengobatannya dengan ACEI atau ARB mungkin bermanfaat pada mereka yang berusia
lebih dari 75 tahun, penggunaan thizide-type diuretic atau CCB juga merupakan pilihan bagi individu
dengan CKD di kelompok usia ini.

Penggunaan ACEI atau ARB biasanya akan meningkatkan kreatinin serum dan dapat menghasilkan efek
metabolik lainnya seperti hiperkalemia, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Meskipun
peningkatan kadar kreatinin atau kalium tidak selalu memerlukan penyesuaian pengobatan, penggunaan
inhibitor sistem renin-angiotensin dalam populasi KCT membutuhkan pemantauan elektrolit dan kadar
kreatinin serum, dan dalam beberapa kasus, mungkin memerlukan pengurangan dalam dosis atau
penghentian untuk alasan keamanan.

Rekomendasi 9

Tujuan utama pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tujuan BP. Jika tujuan
BP tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, meningkatkan dosis obat awal atau menambahkan
obat kedua dari salah satu kelas dalam rekomendasi 6 (thiazide-type diuretik, CCB, ACEI, atau ARB).
Dokter harus melanjutkan menilai BP dan menyesuaikan rejimen pengobatan sampai tujuan BP tercapai.
Jika tujuan BP tidak bisa dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang
tersedia Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama pada pasien yang sama. Jika tujuan BP tidak bisa
tercapai menggunakan obat dalam rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk
menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tujuan BP, obat antihipertensi dari kelas lain bisa
digunakan. Rujukan ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang di antaranya tujuan BP
tidak dapat dicapai dengan menggunakan strategi di atas atau untuk pengelolaan pasien yang rumit untuk
tambahan klinis, konsultasi diperlukan Opini Ahli - Kelas E

Rekomendasi dikembangkan oleh panel sebagai tanggapan terhadap kebutuhan yang dirasakan untuk
panduan lebih lanjut untuk membantu dalam implementasi rekomendasi 1 sampai 8. Rekomendasi 9
didasarkan pada strategi yang digunakan dalam RCT yang menunjukkan hasil pasien yang lebih baik dan
keahlian dan pengalaman klinis anggota panel. Rekomendasi ini berbeda dengan rekomendasi lainnya
karena itu tidak dikembangkan sebagai respons terhadap 3 pertanyaan kritis menggunakan tinjauan
sistematis terhadap literatur. Gambar adalah sebuah algoritma yang meringkas rekomendasi. Namun,
algoritma ini belum divalidasi sehubungan dengan peningkatan pasien rawat jalan. Bagaimana seharusnya
dokter menunda dan menggabungkan obat yang dianjurkan dalam laporan ini Tidak ada RCT dan
panelnya mengandalkan pendapat ahli. Tiga strategi (Tabel 5) telah dilakukan digunakan dalam RCT
pengobatan BP tinggi namun tidak dibandingkan dengan satu sama lain. Berdasarkan bukti yang ditinjau
untuk pertanyaan 1 melalui 3 dan atas pendapat ahli dari anggota panel, itu tidak diketahui apakah salah
satu strategi tersebut menghasilkan peningkatan kardiovaskular, hasil serebrovaskular, hasil ginjal, atau
kematian dibandingkan dengan strategi alternatif. Tidak ada kemungkinan akan menjadi bukti dari RCT
yang dirancang dengan baik yang membandingkannya

Strategi dan menilai dampaknya terhadap hasil kesehatan yang penting. mungkin ada bukti bahwa strategi
yang berbeda menghasilkan lebih banyak pencapaian sasaran BP yang cepat atau dalam kepatuhan yang
lebih baik, tapi itu adalah hasil antara yang tidak termasuk dalam bukti ulasan. Oleh karena itu, setiap
strategi adalah farmakologis yang dapat diterima strategi pengobatan yang bisa disesuaikan berdasarkan
individu keadaan, pilihan dokter dan pasien, dan obat-obatan toleransi. Dengan setiap strategi, dokter
harus secara teratur menilai BP, mendorong gaya hidup berbasis bukti dan intervensi kepatuhan, dan
sesuaikan pengobatan sampai tujuan BP tercapai dan dipelihara. Dalam kebanyakan kasus, menyesuaikan
pengobatan berarti mengintensifkan terapi dengan meningkatkan dosis obat atau dengan menambahkan
obat tambahan untuk rejimen. Untuk menghindari kompleksitas yang tidak perlu dalam laporan ini,
algoritma manajemen hipertensi (Gambar) tidak secara eksplisit mendefinisikan semua strategi
pengobatan obat potensial. akhirnya, anggota panel menunjukkan bahwa dalam situasi tertentu, satu obat
antihipertensi bisa diganti dengan yang lain jika dirasakan tidak efektif atau jika ada efek samping.
Keterbatasan pedoman berbasis bukti ini untuk pengelolaan BP tinggi di Indonesia orang dewasa
bukanlah pedoman yang komprehensif dan terbatas cakupannya karena dari tinjauan bukti terfokus untuk
menangani 3 pertanyaan spesifik (Tabel 1). Dokter sering memberikan perawatan untuk pasien dengan
banyak komorbiditas atau isu penting lainnya yang terkait hipertensi, namun keputusan dibuat untuk
fokus pada 3 pertanyaan dianggap relevan bagi kebanyakan dokter dan pasien. Pengobatan kepatuhan dan
biaya pengobatan dianggap di luar ruang lingkup tinjauan ini, namun panel tersebut mengakui pentingnya
dari kedua isu tersebut kajian bukti tidak mencakup studi observasional, sistematis review, atau meta-
analisis, dan panel tidak melakukan analisis herownmeta berdasarkan kriteria inklusi yang ditentukan.
Demikian, Informasi dari jenis studi ini tidak dimasukkan ke dalam pernyataan bukti atau rekomendasi.
Meskipun ini mungkin dianggap sebagai batasan, panel memutuskan untuk fokus hanya pada RCT karena
mereka mewakili bukti ilmiah terbaik dan karena Ada sejumlah besar penelitian yang mencakup jumlah
besar pasien dan memenuhi kriteria inklusi kami. Dikontrol secara acak uji coba yang melibatkan peserta
dengan BP normal dikeluarkan dari analisis formal kami. Dalam kasus di mana berkualitas tinggi tidak
ada bukti atau bukti yang tidak diketahui atau tidak, panel mengandalkan bukti kualitas yang adil,
pengetahuan anggota panel tentang literatur yang diterbitkan di luar RKPT yang ditinjau, dan pengalaman
pribadi untuk membuat rekomendasi. Durasi pedomannya proses pembangunan setelah selesai pencarian
sistematis mungkin telah menyebabkan panel tersebut melewatkan studi yang diterbitkan setelah literatur
kami ulasan. Namun, pencarian jembatan dilakukan melalui Agustus 2013, dan panel tidak menemukan
studi tambahan yang akan dilakukan telah mengubah rekomendasinya.

Banyak penelitian yang diulas dilakukan saat keseluruhan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
secara substansial lebih tinggi dari sekarang; Oleh karena itu, ukuran efek mungkin telah terlalu tinggi.
Selanjutnya, RCT yang terdaftar prehypertensive atau nonhypertensive individu dikecualikan Demikian
rekomendasi kami tidak berlaku untuk orang-orang tanpa hipertensi. Dalam banyak penelitian difokuskan
pada DBP, peserta juga mengalami peningkatan SBP sehingga tidak mungkin dilakukan untuk
menentukan apakah manfaat yang diamati dari percobaan yang ada muncul dari menurunkan DBP, SBP,
atau keduanya. Selain itu, kemampuan untuk membandingkan studi dari periode waktu yang berbeda
dibatasi oleh perbedaan inklinis desain percobaan dan teknik analisis. Sementara dokter menggunakan
biaya, kepatuhan, dan sering observasional data untuk membuat keputusan pengobatan, intervensi medis
seharusnya dilakukan kapanpun possible bebas ede belum pertama mempunyai pengendalian pengaturan.
Manfaat bagi pasien Percobaan terkontrol acak adalah standar emas untuk penilaian ini dan dengan
demikian menjadi dasar untuk menyediakannya bukti untuk rekomendasi klinis kami. Meski merugikan
efek dan bahaya pengobatan antihipertensi didokumentasikan di RCT dipertimbangkan saat panel
membuat keputusan, ulasannya tidak dirancang untuk menentukan apakah efek samping terkait terapi dan
bahaya mengakibatkan signifikan perubahan dalam hasil kesehatan yang penting. Selain itu, panduan ini

tidak didukung oleh badan federal atau masyarakat profesional manapun sebelum publikasi dan dengan
demikian merupakan keberangkatan dari JNC sebelumnya laporan. Panel mengantisipasi bahwa penilaian
objektif ini laporan berikut publikasi akan memungkinkan untuk menjadi di pendatang-Diskusi

Rekomendasi berdasarkan bukti RCT dalam pedoman ini berbeda dari rekomendasi dalam pedoman lain
yang saat ini digunakan didukung oleh konsensus ahli (Tabel 6). Misalnya JNC7 dan lainnya pedoman
merekomendasikan pengobatan untuk menurunkan target BP pada pasien dengan diabetes dan CKD
berdasarkan penelitian observasional.12 Baru-baru ini, Beberapa dokumen panduan seperti yang berasal
dari American Diabetes Asosiasi telah menaikkan nilai systolicBPgoals menjadi nilai-nilai yang ada hal
serupa telah ditunjukkan dengan pedoman berbasis bukti ini.37-42 Pedoman lain seperti European
Society of Hypertension juga merekomendasikan tujuan sistolik BP lebih rendah dari 150 mmHg, meski
pada pasien berusia di atas 80 tahun (tidak 60 tahun dianjurkan Pedoman ini) .37 Pemandangan yang
berubah ini bisa dimengerti mengingat kurangnya bukti RCT yang jelas dalam banyak situasi klinis.
sejarah JNC 8 panel awalnya dibentuk sebagai "Kedelapan Bersama Nasional Komite Pencegahan,
Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan tekanan Darah Tinggi (JNC 8). "Pada bulan Maret 2008 NHLBI
mengirim surat mengundang co-chair dan anggota komite untuk dilayani JNC 8. Tagihan kepada panitia
sebagai berikut: "JNC 8 akan meninjau dan mensintesis bukti ilmiah terbaru yang tersedia, update
existing rekomendasi klinis, dan memberikan panduan untuk sibuk dokter perawatan primer pada
pendekatan terbaik untuk mengelola dan mengendalikan hipertensi untuk meminimalkan risiko pasien
terhadap kardiovaskular dan komplikasi lainnya. "Panitia juga diminta untuk melakukannya
mengidentifikasi dan memprioritaskan pertanyaan yang paling penting untuk bukti ulasan. Pada bulan
Juni 2013, NHLBI mengumumkan keputusannya untuk menghentikan mengembangkan pedoman klinis
termasuk yang sedang dalam proses, bukannya bermitra dengan organisasi terpilih yang akan berkembang
pedoman.43,44 Yang penting, partisipasi dalam proses ini diperlukan bahwa organisasi ini terlibat dalam
menghasilkan final isi laporan Panel memilih untuk melanjutkan publikasi secara independen untuk
membawa rekomendasi kepada masyarakat secara tepat waktu cara menjaga integritas proses yang telah
ditetapkan. Laporan ini bukan merupakan laporan NHLBI dan tidak mencerminkan pandangan NHLBI.

Kesimpulan

Penting untuk dicatat bahwa pedoman berbasis bukti ini belum didefinisikan ulang High BP, dan panel
percaya bahwa definisi 1.40 / 90mmHg dari JNC 7 tetap masuk akal. Hubungan antara BP terjadi secara
alami dan risikonya linear terhadap BBB yang sangat rendah, namun manfaat untuk mengobati tingkat
yang lebih rendah ini dengan obat antihipertensi tidak didirikan Bagi semua penderita hipertensi,
potensinya manfaat diet yang sehat, pengendalian berat badan, dan olahraga teratur tidak bisa terlalu
ditekankan. Perawatan gaya hidup ini memiliki potensi untuk memperbaiki pengendalian BP dan bahkan
mengurangi kebutuhan pengobatan. Al-Meskipun penulis panduan hipertensi ini tidak melakukan

Sebuah tinjauan bukti perawatan gaya hidup pada pasien yang mengambil dan tidak minum obat
antihipertensi, mendukung rekomendasi tersebut dari Kelompok LifestyleWork 2013.45

Rekomendasi dari basis data berbasis bukti ini anggota panel diangkat ke Komite Nasional Bersama
Kedelapan (JNC 8) menawarkan kepada para klinisi analisis tentang apa yang diketahui dan tidak
diketahui tentang ambang batas pengobatan BP, tujuan, dan strategi pengobatan obat untuk mencapai
tujuan tersebut berdasarkan bukti dari RCT. Namun, rekomendasi ini bukan pengganti penilaian klinis,
dan keputusan tentang perawatan harus dipertimbangkan dan dipertimbangkan secara hati-hati
menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan masing-masing individu sabar. Kami berharap agar
algoritma ini dapat mempermudah implementasi dan berguna tobusy clinicians. Basis bukti kuat dari
laporan ini harus menginformasikan tindakan kualitas untuk perawatan penderita hipertensi