ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Asriadi Fadli

NPM : 161490120676
Hari/Tanggal : Kamis 27 April 2017
Jam : 10.00 wita
Ruangan : Jantung/ AlamandaRSUD. Ulin Banjarmasin

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Usia : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kelayan A xx xx
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/ Keyakinan : Islam
Suku : Banjar
Tanggal MRS : 18/04/2017
Dx. Medik : Heart Failure
No. Medical record : 1.13.XX.XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kelayan A xx xx
Hubungan dg klien : Istri
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas dan batuk
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada saat awal masuk rumah sakit tanggal 18 april 2017
merasakan nyeri dada, sering cepat lelah dan sesak nafas juga batuk pada
malam hari dan pada tanggal 27 april 2017 pada saat pengajian klien
mengatakan hanya merasakan sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klienmengatakan bahwa sebelumnya klien sudah tahu kalau klien sakit
jantung tapi klien tidak pernah serius melakukan pengobatan. Klien apabila
sakit kepala atau merasa tidak enak badan klien sering minum obat yang
dibeli diwarung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga lain tidak ada yang mengidap penyakit jantung.
Genogram Keluarga :

X X X X

x x x x

x x
X

Keterangan :

- : laki-laki - - - - - - : tinggal serumah

- : perempuan X : laki-laki meninggal

: pasien X : perempuan meninggal

5. Riwayat Tumbuh Kembang: -

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan Umum baik, tingkat kesadaran compos mentis
Tanda vital klien :
TD: 90/60 mmHg N: 113 x/menit T: 36,90C R: 28x/menit
GCS : E4V5M6 BB: 58 Kg TB: 150 cm
2. Kulit
Keadaam umum warna kulit sedikit pucat, namun lembab, teraba dingin,
tidak ada luka, dan turgor kulit <2 detik.
3. Kepala dan leher
Kepala klien bulat dan simetris, penyebaran rambutnya merata, Secara
umum keadaan kepala klien tampak normal, tidak ada kelainan. Pada leher
tidak ditemukan adanya pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
tiroid dan kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Mata klien tampak simetris, penglihatannya normal, konjungtiva anemis,
dan reflek pupil isokor.
5. Penciuman dan hidung
Hidung tampak bersih, tidak terpasang alat bantu nafas, dan penciuman
masih normal.
6. Pendengaran dan telinga
Tidak ada alat bantu dengar yang digunakan, bentuk telinga normal, kadang-
kadang pendengaran klien tidak jelas.
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut klien bersih, klien tidak menggunakan gigi palsu,
namun ada 3 gigi klien yang patah di bagian atas.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada asimetris, bagian sebelah kiri terlihat lebih besar dan melebar,
gerakan dinding dada normal, respirasi reguler, suara nafas vesikuler, warna
ujung jari daerah perifer merah, pola nafas cepat. CRT < 2 detik RR :
28x/menit.
9. Abdomen
Tidak ada benjolan/ massa di daerah abdomen, pergerakan abdomen ketika
bernafas normal, tidak terdapat asites.
 10.Genetalia dan reproduksi
Pada genetalia tidak ada gangguan saat BAB/BAK, klien tidak terpasang
kateter. Namun selama 2 hari ini klien tidak ada BAB.
11.Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas dan bawah pergerakannya normal dan terdapat odem pada
ekstermitas bawah pada saat dilakukan viting edema kembali <3 detik
dengan kedalaman 0,3 cm termasuk derajat 2

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di rumah: aktivitas klien tidak terganggu, klien mampu beraktivitas
melakukan kegiatan dirumah dan mampu beristirahat dan tidur dirumah.
Di RS:aktivitas klien sedikit terbatas karena dilingkungn RS saja, tidak
mampu untuk beristirahat dengan baik, tidur klien tidak nyenyak apalagi
sesak nafasnya kambuh.
2. Personal hygiene
Di rumah: Kebersihan diri terjaga, mandi 2 x sehari dan keramas.
Di RS: Kebersihan diri klien dilakukan di RS kadang-kadang klien mandi
secara mandiri
3. Nutrisi
Di rumah: tidak ada pantangan, pasien makan semua makanan, tidak ada
alergi
Di RS: nafsu makan klien baik, klien makan makanan yang diberikan di RS
namun dalam minum klien dibatasi, dalam sehari minum klien kurang dari 1
gelas.
4. Eliminasi
Di rumah: bab dan bak lancar, bab 1x sehari dan BAK sekitar 4x sehari.
5. Seksualitas
-
6. Psikososial
Hubungan klien dirumah baik, klien dekat dengan keluarga.
7. Spiritual
Ketika dirumah klien mampu beribadah sholat 5 waktu dan selama di RS
klien jarang melakukan ibadah dan hanya berdoa
E. Data Fokus
DS: Klien mengatakan bahwa sering sesak nafas
TD: 100/70 mmHg N: 90 x/menit T: 36,80C R: 28x/menit
SPO2: 98% GCS : E4V5M6 BB: 58 Kg TB: 150 cm
DO:
I: - ictus cordis terlihat
P: - letak PMI tidak bergeser dari intracosta V
- CRT < 2 detik
P: - Perkusi batas jantung
- Kanan atas SIC II Linea Parasternal dextra
- Kanan bawah SIC IV Linea Parasternal dexra
- Kiri atas SIC II Linea Parasternal sinistra
- Kiri bawah SIC IV Linea Clavikularis sinistra
A:- Bunyi paru vesikuler
- Bunyi jantung S1S2 tunggal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2017
1. EKG
- Irama : reguler
- F Atrium : 115x
- F Ventrikuler : 115x
- P : 0,08
- P.R : 0,2
- QRS : 0,12
- Axis : RAD
- Devisiasi normal : T , I, AVL QS, V1-V4, R, I, AVL
- Kesimpulan : LBBB complit + iskemik lateral tinggi anterior septal
 2. Fhoto Thorax : 20 April 2017 dengan kesimpulan Cardiomegali

3. Pemeriksaan Lab
4.
No. Pemeriksaan Hasil Batas Normal
Tgl 31/01/2017
1. HB 12,6 12,5-16,7 g/dl
2. Leukosit 9,6 4,65-10,3 rb/ul
3. Eritrosit 4,40 4,10-6,00 jt/dl
4 Hematokrit 39 42,00-52,00 vol%
5. Trombosit 237 150-356 rb/ul
6. RDW-CV 15,1 12,1-14,0 %
 7. MCHC 32,3 33,00-37,00
8. Gran % 57,9 50.0-70-0 %
9. Limfosit % 31,8 25.0-40.0%
10. MID % 10,3 4.0-11.0 %
11. Gran # 5,60 2.50-7.00
12. Limfosit # 3,1 1,25-4,0 rb/ul
13. GDS 104 <200 mg/dl
14. SGOT 34 0-46
15. SGPT 29 0-45

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT_OABATAN)

IX. THERAPY SAAT INI
Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Gol. Obat Dosis
Kontraindikasi Pemberian
INDIKASI
Pasien yang
mengalami
edema(penumpukan
cairan berlebihan di
dalam tubuh) atau
kelebihan asupan
cairan. Cairan yang
berlebihan akan
bertumpuk di tubuh,
terutama paru-paru,
perut, dan anggota
gerak. Penumpukan
cairan pada paru-paru
akan menyebabkan
pasien sesak nafas dan
mengancam jiwa.
Cairan di perut akan 2 x 1 Inj. IV
Lasic Furosemide Diuretik
menyebabkan gr
pembesaran perut dan
sesak nafas karena
penekanan ke paru-
paru. Cairan yang
berlebihan di anggota
gerak mengakibatkan
kaki menjadi bengkak.
KONTRAINDIKASI
Riwayat alergi dengan
furosemid, hipotensi
dan keadaan anuria
(kondisi dimana
seseorang
menghasilkan air seni
atau urin < 100 ml per
24 jam). Penggunaan
furosemid harus hati-
 hati pada pasien
dengan gangguan
fungsi ginjal,
gangguan hati,
kekurangan elektrolit,
dan kekurangan cairan
atau dehidrasi. Wanita
hamil dan menyusui
tidak disarankan
menggunakan
furosemid.
INDIKASI
Gangguan edematosa,
gagal jantung
kongestif, sirosis hati,
sindroma nefrotik,
edema idiopatik,
diagnosis &
pengobatan
aldosteronisme primer,
hipertensi, hirsutisme
(pertumbuhan rambut
Spironolactone Potassium- berlebihan pada wanita 1x
Spironolakton / sparing menurut pola 25 Inj. IV
Spironolakton diuretik pertumbuhan mg
pertumbuhan rambut
laki-laki).
KONTRA INDIKASI
Insufisiensi ginjal
akut, kerusakan ginjal,
anuria (tidak
dibentuknya kemih
oleh ginjal),
hiperkalemia (kadar
Kalium dalam darah di
atas normal).
XI. ANALISIS DATA
No. Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 27/04/2017 DS:
13.00 wita Klien mengatakan sesak Perubahan Gangguan
nafas membran Pertukaran Gas
DO: kapiler
- Keadaan umum baik alveolar
- Posisi klien tampak tidak
rileks
- Ictus cordis terlihat
- TTV:
TD : 100/70 mmHg,
N : 90 x/m,
R : 28 x/m,
T : 36,80 C
SpO2 : 98%

2 27/04/2017 DS: Mekanisme Kelebihan

13.00 wita Klien mengatakan Regulasi Volome Cairan
minumnya lebil dari 660ml Ventrikel
BAK lebih dari 8x perhari
DO:
- Ekstermitas bawah
sebelah kanan edem
- Piting edem 0,3cm , dan
< 3 detik
- Tidak ada gangguan
pada saat berjalan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Perubahan Membran Kapiler
Kelebihan Volome Cairan berhubungan dengan Mekanisme Regulasi
Ventrikel

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
Dx.
Nursing Nursing
No Keper Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
awata
n
1. 00003 Gangguan Selama 1x6 1. Kaji bunyi 1. Menyatakan
pertukaran gas jam satu shift nafas, adanya
berhubungan dinas, tidak kongesti
dengan terjadi paru/pengump
perubahan gangguan ulan sekret.
membran pertukaran gas
kapiler- dengan kriteria
 alveolar. hasil sebagai 2. Observasi TTV. 2. Mengeta
berikut ; hui keadaan
- Klien akan 3. Dorong klien.
mendemonstra perubahan 3. Memban
sikan ventilasi posisi untuk tu mencegah
dan klien. atelektasis dan
oksigenisasi 4. Kolaborasi pneumonia.
adekuat pada dalam 4. Meningk
jaringan pemberian obat atkan
ditunjukkan konsentrasi
oleh oksimetri oksigen
dalam rentang alveolar, yang
normal dan dapat
bebas gejala memperbaiki/
distress menurunkan
pernapasan hipoksemia
- Klien jaringan.
berpartisipasi
dalam program
pengobatan
dalam batas
kemampuan/sit
uasi.
- RR : 12-
20X/menit
-SpO2 :96-
100%

2 00008 Kelebihan Setelah 1. Observasi intake 1. Untuk

volome cairan dilakkukan dan Output mengetahui
b.d mekanisme perawatan 1x8 cairan pemasukan
regulasi jam 2. Sarankan klien cairan pada
ventrikel diharapkan untuk klien dan
masalah dapat membatasi pengeluaran
teratasi munum 2. Agar tidak
Kriteria Hasil: 3. Lakukan terlalu
-Odem pemeriksaan banyak
Berkurang piting edem penumpukan
4. Kolaborasi cairan
dalam 3. Mengetahui
pemberian kedalaman
diuretik dan derajat
edem
4. Mempercepat
penambahan
urine
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Jam No.Dx Evaluasi Tindakan Paraf
o Tindakan NANDA Tindakan
.
1 13.00 00003 1. Mengkaji nafas klien 1.klien masih terlihat
. (selasa, sesak nafas dan
01/02/2017) batuk.
2. Observasi TTV 2.TTV
- TD= 100/80
- N= 88x/m
- R=27x/m
- T=36,90
3. Mendorong 3..Klien dengan
perubahan posisi posisi semi fowler
untuk klien
4. Berkolaborasi dalam 4.Klien mendapat
pemeberian obat obat injeksi lasic
IV 2x1
2 1.00 (selasa, 1. meobservasi intake 1. Klien minum
. 01/02/2017 dan Output cairan 660ml dan BAK
6x
2. menyarankan klien 2. Klien minum 2
untuk membatasi gelas aqua 250ml
munum
3. meakukan 3. Edem klien 0,3
pemeriksaan piting cm derajat 2
edem
XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/
SOAP)
No Jam No. Respon Respon Analisis Perenca Paraf
Evaluasi Dx. Subjektif (S) Objektif Masalah naan
(O) (A) Selanjut
nya (P)
1. Kamis, 1 S: Klien mengatkan masih terasa sesak nafas
27/04/17 O:KU tampak baik, klien tampak tidak rileks
(17.00) TD: 100/70 N: 90 x/m, R: 28 x/m S:
0
36,8 C, SP02 : 98% GCS : EVM 456
A:Gangguan Pertukaran gas masalah belum
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
Kaji pola nafas,TTV, Posisi semifowler,
pemeberian Obat lasic Inj IV

S: Klien mengatakan minum 2 gelas aqua 250ml

2 BAK 6x
O: Kaki klien sebelah kanan masih terlihat edem
A:Kelebihan Volome Cairan Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
. Membatasi minum, piting edem, pemberian
diuretik

2. Jumat, 1 S: Klien mengatkan masih sesak nafas berkurang

28/04/17 O:KU tampak baik, klien rileks
(17.00) TD: 90/70 N: 84 x/m, R: 24 x/m S:
0
36,8 C, SP02 : 98% GCS : EVM 456
A:Gangguan Pertukaran gas masalah sebagian
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
Kaji pola nafas,TTV, Posisi semifowler,
pemeberian Obat lasic Inj IV

2 S: Klien mengatakan minum 2 gelas aqua 250ml

BAK 6x
O:Kaki klien sebelah kanan terlihat edemnya
mengecil
A:Kelebihan Volome Cairan Masalah sebagian
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Membatasi minum, piting edem, pemberian
diuretik
3 Sabtu, 1 S: Klien tidak sesak nafas lagi
29/04/17 O:KU tampak baik, klien rileks
(10.00) TD: 90/70 N: 84 x/m, R: 20 x/m S:
36,50C, SP02 : 98% GCS : EVM 456
A:Gangguan Pertukaran gas masalah teratasi
P:Intervensi dihentikan
Klien pulang

S: Klien mengatakan minum 2 gelas aqua 250ml

BAK 5x
2 O:Kaki klien sebelah kanan terlihat edemnya
hilang
A:Kelebihan Volome Cairan Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Klien pulang
 Banjarmasin, juli 2017
Mengetahui

Preseptor Akademik,

( )