Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap(sesuai KTP/SIM) :

Umur :

Nama Pasien :

Hubungan dengan Pasien :

Alamat :

Telepon :

Kepesertaan :

Saya menghendaki naik kelas()

Dan sanggup membayar selisih biaya yang meliputi(tarif kamar,tarif dokter,tarif

tindakan keperawatan,tarif 0bat ,tarif penunjang
pemeriksaan(lab,radiologi,EKG,fisioterapi) atau seluruh biaya yang timbul dari
kenaikan kelas tersebut.

Saya bersedia membayar seluruh selisih biaya dan akan mematuhi peraturan
dan persyaratan Rumah sakit yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Tanpa paksaan.

Jember,.

Hormat kami,

Nama Terang