Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA

Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau
tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran
makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau
kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga
dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun
dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena.
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-
lain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian
atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan
rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau
kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat
 2

penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit

lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan
lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di
daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil
anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai
takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu
diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda
anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang
lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari
tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti,
eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan
edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan
darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk
dapat mengikuti perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal
esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan
sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini
mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

 3

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati
kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian
atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek
sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis
selama belum tersedia darah.
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu dipasang CVP monitor.
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,
karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian
antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
 4

memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila
perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat
berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini
dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya
varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya
varises esofagus.
6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan
operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,
pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari
membaik.
Prognosis
 5

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu
sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati
yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor
umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian
Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran
makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya
perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut
kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat
preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :
BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)
BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
3. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
5. Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
 6

2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,
amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
Jumlah serta warna darah hematemesis.
Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal,
potensial aspirasi.
Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan
nafas, mencegah renjatan.
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan
terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan
cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau
cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang,
menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang
berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi.
Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
 7

Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi

perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi
secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu
menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas
dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu,
pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien
hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus
sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan
edema.
Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung,
jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering
mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi
Dikaji :
Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair
selanjutnya makanan lunak.
Pola makan klien
BB sebelum terjadi perdarahan
Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa
perdarahan
\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur
sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi
dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan
sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat.
Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang
menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi.
Yang perlu dikaji adalah :
 8

Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang
dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu
dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan
lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan
pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara
persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan
darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:

Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara
aktif)
Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik
karena perdarahan.
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya
pengembangan diafragma.
Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.
Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar
pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakitnya.
Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN TU J UAN INTERVENSI RASIONAL
Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi i. Ukur dan catat pemasukkan dan Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan
volume cairan sehubungan pengeluaran. cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi
dengan perdarahan Kriteria : tindakan selanjutnya.
Data Subyektif : Tanda vital dalam batas normal.
Klien puassa , merasa haus, Turgor kulit normal. Monitor vital sign Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi
sering berkeringat Membran mukosa lembab. kekurangan cairan.
Data Obyektif : mukosa
Produksi urine output seimbang
mulut kering, muntah darah Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia,
Muntah darah dan berah darah
sering (3 kali) dirumah laborasi : kolaps sirkulasi.
berhenti
sakit, berak darah campur Monitor cairan parentral
kencing berwarna merah Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi,
kecoklatan. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

Monitor laboratorium ; Hb, Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat
Hct muntah darah dan berak darah
Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984
Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984
Laporan Kasus :

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny.

SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Nama mahasiswa : Subhan
Tempat praktek : Ruang Perawatan Intermediate
Tanggal praktek : 10 -14 Desember 2002
Tanggal Pengkaian : 12 Desember 2001

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Ny. S.S (Perempuan , 58
tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Pulo Wonokromo 06 / A
8. Kiriman dari : IRD
B. Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak - Anak

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam.
B. Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien muntah
mual mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam
sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien BAB campur darah.
III. Riwayat kesehatan.
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit
yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan
Desember 2000.
B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,
saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
 12

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien Laki laki : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan 3 kali/hari, Saat ini klien dipuasakan.
1. Nutris semua makanan disukai, dan
i tidak ada makanan
pantangan.
Minum air putih dengan
2. Minu jumlah - 10 gelas/hari
m

B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada Sejak di IRD sampai saat

kelainan. BAK 2 Xhari dan dikaji, pasien belum BAB dan
tidak ada kelainan. BAK
C. Istirahat dan tidur Pasien bisa istirahat dan Pasien kurang istirahat dan
tidur. tidur.
D. Aktivitas Pasien bekerja sebagai Pasien mengatakan tidak bisa
wiraswasta. melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya
dan taku karena terpasang
infus dan NGT.
E. Kebersihan diri Mandi dua kali/hari, dan Smeua kegiatan perawatan diri
tidak ada hambatan dalam pasien dibantu.
melakukan perawatan diri.
F. Rekreasi Hobinya adalah Jogging di Hanya diam saja
pagi hari .

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya.
Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering
kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan takut
diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan
bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa
pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang.
Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak sangat
harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya secara bergantian.
 13

C. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah

sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos
mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 37 5 0C, RR 12
X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,
konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada
deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi
penciuman normal. Terpasang NGT
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan
otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan
pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan
peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku
kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Bentuk normal. .
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa
tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus
12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat
bergerak dirasakan nyeri.
12. Integumen.
Kulit keriput, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
 14

Tanggal 12 12 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L,

PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 .
B. Radiologi : tanggal ; 12 12 2001 : kesimpulan : Normal
C. EKG/USG/IVP : tidak ada
D. Endoskopi : tidak ada.
Terapi : tanggal 12 12 2001 :
Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
Subyektif Muntah dan berak darah Resiko kekurangan voluma
Pasien mengatakan muntah
muntah darah 4 x @ 1 cangkir, Intake cairan menurun cairan.
berak warna hitam x, mual-mual
dan nafsu makan menurun.
Obyektif Voluma cairan menurun
Akral dingin, tekanan darah
100/70 mmhg, nadi 102 x, Keringat dingin
suhu 37,8oC. terpasang
NGT, GC Warna Hitam Perdarahan esofagus Gangguan perfusi jaringan

Subyektif : HB menurun
Mengeluh pusing, dan
lemah Oksigen dan glukosa
Obyektif : menurun
HB=7,8 gr%, konjungtiva
pucat, keringat dingin, akral Perfusi terganggu
dingin. Cemas
Perdarahan
Dan kelemahan fisik

Ancaman

Subyektif Resiko gangguan

Klien dan keluarga sering Perdarahan esofagus pemenuhan nutrisi.
menanyakan keadaan
penyakitnya. Penumpukan darah
Oyektif : dilambung
Klien nampak cemas, nadi
102 x/menit, Rangsangan HCL

Mual
Subyektif
Mengeluh mual
Obyektif :
Terpasang NGT, status
puasa

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 16

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin

akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan
dan penurunan kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual
dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL
1 Resiko gangguan 1. Catat karakteristik muntah/ 1. Membantu dalam
keseimbangan cairan drainase. membedakan distres gaster.
b.d. perdarahan aktif dan 2. Awasi tanda-tanda vital. 2. Sebagai indikasi
intake tak adekuat. 3. Catat respon fisiologis klien perkembangan kebutuhan
Tujuan: setelah diberi terhadap perdarahan.(gelisah, cairan.
perawatan selama 2 jam, pucat, berkeringat, takipnea, 3. Mengukur berat/lamamya
kebutuhan cairan takikardia). episode perdarahan.
terpenuhi: 4. Awasi masukan dan haluaran 4. Memberikan pedoman
Kriteria hasil: casiran. penggantian cairan.
- Tanda vital 5. Pertahankan tirah baring dan 5. Mengurangi tekanan intra
stabil tinggikan kepala tempat tidur. abdominal dan mencegah
- Akral hangat 6. Kolaborasi: refluks gaster.
- Turgor baik Berikan cairan RL 20
- Mukosa lembab tetes
GC tiap 6 jam
Berikan obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp.
Gangguan perfusi 1. Observasi keluhan pusing, 1. Perubahan menunjukan
jaringan b.d. kesadaran. ketidakadekuatan perfusi
hipovolemia dan cerebral.
penurunan kadar 2. Lakukan pengukuran tanda 2. Menunjukan indikasi
hemoglobin vital tiap 2 jam adekuatnyan keseimbangan
Tujuan: Setelah 3. Kaji keadaan kulit: dingin, cairan.
perawatan 1 x 24 jam sianosis, keringat, pengisian 3. Vasokontriksi adalah respon
perfusi jaringan adekuat. kapiler. sinpatis terhadap penurunan
Krietria hasil: 4. Catat haluaran urine vuloma sirkulasi.
- tanda vital 5. Kolaborasi: 4. Penurunan perfusi dapat
stabil - Berikan oksigen menyebabkan gagal ginjal.
- Akral hangat - Berikasn cairan IV
- GDA normal - Siapkan transfusi
- Haluaran urine
adekuat.
Cemas berhubungan 1. Awasi respon fisiologis: 1. Mengidentifikasi tingakt
 17

berhubungan dengan takipnea, palipitasi, pusing. kecemasan.

perubahan status 2. Catat perubahan perilaku: 2. Mengidentifikasi
kesehatan dan ancaman gelisah, menolak, depresi. penyimpangan perilaku.
terhadap perdarahan 3. Dorong untuk mengungkapkan 3. Memudahkan dalam
Tujuan: setelah diberi tentang kecemasan dan membantu memecahklan
tindakan selama 2 jam, ketakutan. masalah.
klien bebas dari 4. Jelaskan tentang proses 4. meningkatkan pemahaman
kecemasan penyakitnya, program klien.
Kriteria hasil: pengobatan dan rencana
- mampu tindakan. 5. Dapat memberikan
mengungkapka 5. Libatkan keluarga dalam dorongan moril terhadap
n perasaan . membantu perawatan. lien.
- Menunjukan 6. Motivasi melakukan relaksasi 6. Mengurangi ketegangan dan
rileks. dengan nafas dalam. membantu koping klien
Resiko perubahan nutrisi 1. Kaji karakteristik cairan NG 1. Identifikasi perdarahan.
kurang dari kebutuhan 2. Selama puasa, pertahankan 2. Pengganti intake nutrisi dan
b.d. penurunan nafsu cairan Intra vena dengan cairan.
makan, mual dan tetesan 20 tetes. 3. Pemberian bubur halus
masukan tidak adekuat. 3. Apabila cairan NG jernih 4 mencegah distensi lambung.
Tujuan: setelah diberi x, berikan makanan bubur 4. Memenuhi kebutuhan tubuh
perawatan 2 x 24 jam, halus secara bertahap dan meningkatkan daya
kebutuhan nutrisi 4. Jadwalkan diet tinggi kalori tahan tubuh.
terpenuhi dan protein 5. Perlu perencanaan diet
Kriteria hasil: 5. Kolaborasi untuk memenuhi kebutuhan
- BB stabil. - Rujuk ke ahli gizi. nutrisi.
- Menunjukan
peningkatan
nafsu makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

 18

TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

12/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif :
1 keseimbangan NG dan melena. Pasien mengeluh
14.00 cairan 2. Melakukan gastric cooling keringat dingin, bibir
20.00 beruhubungan 3. engobservasi vital sign terasa kering dan
WIB dengan 4. Mengawasi tetesan infus. Infus haus, pasien
perdarahan dan RL netes 20 tetes. mengatakan belum
intake yang tidak 5. Memonitor perubahan fisiologis BAK
adekuat. akral dingin, berkeringat dingin Obyektif :
+. NG cairan warna
6. Memonitor keadaan kulit dan hitam, Melena tidak
mukosa: turgor baik, mukosa ada, Gastri Coolling
agak kering. (+) warna hitam.
7. ukur intake dan output Tekanan darah
110/70, turgor kulit
kurang elastis,
mukosa kering,
pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya
gangguan
kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan
 19

Resiko 1. Mengobservasi tingkat Subyektif :

Gangguan kesadaran: kesadaran compos Pasien mengeluh
perfusi jaringan mentis, orientasi baik. pusing, keringat
berhubungan 2. Menobservasi keadaan kulit: dingin,
dengan akral dingin, keringat dingin, Obyektif :
keurangan sianosis. Akral dingin. Hb, 7,8
voluma cairan 3. Memberikan transfusi PRC 1 gram %, konjungtiva
dan penurunan kolf. Darah I reaksi +, II _. pucat, keringat
kadar 4. .Mengecek hemoblobin, HB 6. dingin, pasien belum
hemoglobin. BAB.
Analisa ;
Kemungkinan
terjadinya gangguan
keseimbangan cairan
masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan

Cemas 1. Menjelaskan tentang proses Subyektif

terjadinya perdarahan.
berhubungan 2. Memotivasi keluarga agar tetap Menyatakan
mendampingi dan mendoakan agar
dengan klien cepat sembuh. pemahaman terhadap
perubahan status 3. Memotivasi klien untuk keadaan ,
menyampaikan perasaannya.
kesehatan 4. Mengevaluasi keadaan tidur dan penyakitnya.
istirahat.
dengan adanya Obyektif
perdarahan. Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi
dipertahankan selama
hari hari perawatan
pasien.

13/12/200 Resiko gangguan 1. Momonitor perdarahan: lewat Subyektif :

1 keseimbangan NG dan melena. Klien mengatakan
07..00 cairan 2. Melakukan gastric cooling merasa lebih segar
14.00 beruhubungan 3. engobservasi vital sign setelah dirawat sehari
 20

WIB dengan 4. Mengawasi tetesan infus. Infus dan diberi

perdarahan dan RL netes 20 tetes. pengobatan.
intake yang tidak 5. Memonitor perubahan fisiologis Obyektif :
adekuat. akral dingin, berkeringat dingin Gastric Cooling
+. cairan lambung tidak
6. Memonitor keadaan kulit dan hitam lagi, tidak
mukosa: turgor baik, mukosa keringat dingin, akral
agak kering. hangat, masih
7. ukur intake dan output ditransfusi PRC bag
II
Analisa :
Masalah teratasi
sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi
tetap dipertahankan
sampai masalah
teratasi.
Gangguan Subyektif :
perfusi jaringan 1. Mengobservasi tingkat Pasien mengatakan
berhubungan kesadaran: kesadaran compos tidak pusing lagi,
dengan mentis, orientasi baik. merasa lebih segar.
keurangan 2. Menobservasi keadaan kulit: Obyektif :
voluma cairan akral dingin, keringat dingin, Hb SAHLI post
dan penurunan sianosis. transfusi bag II 9,8
kadar 3. Memberikan transfusi PRC 1 gram %. Akral
hemoglobin. kolf. Darah I reaksi +, II _. hangat, tidak keringat
4. Mengukur Hb Sahli post dingin, kesadaran
transfusi hemoblobin. CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap
dipertahankan dan
diperhatikan selama
perawatan pasien.