PROSEDUR PENGKAJIAN AWAL

KLINIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1-2
PUSKESMAS
KALIBARU Hj.Yatianiningsih,S.Kep.NS.M.Kes
KULON NIP.19720608 199503 2 005

Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Apakah petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien

4. Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke dokter

pemeriksa

5. Dokter mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

6. Apakah dokter menanyakan keluhan utama pasien dan

menulis di rekam medis.

7. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit sekarang

(who, what, when, where, how) dan menulis direkam
medis

8. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit

sebelumnya dan ditulis di rekam medis

9. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga

dan mencatat di rekam medis

10. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit sosial dan

mencatat direkam medis

11. Apakah dokter menyakan riwayat alergi obat dan

mencatat direkam medis

DAFTAR TILIK PROSEDUR PROSES PENGKAJIAN AWAL 1

12. Apakah petugas Petugas mempersilahkan pasien untuk
timbang badan dan tinggi badan

13. Apakah petugas mempersilahkan pasien berbaring dan

melakukan vital sign

14. Apakah petugas melaporkan hasil vital sign ke dokter

kemudian mencatat direkam medis.

15. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik (inspeksi,

palpasi, perkusi, auskultasi secara head to toe)

16. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di

rekam medis

17. Apakah dokter merencakan layanan penunjang apabila

dibutuhkan

18. Apakah dokter menentukan diagnosis dan dicatat

direkam medis

19. Apakah dokter meminta petugas menyiapkan blanko

rujukan apabila pasien perlu dirujuk.

20. Apakah dokter merencanakan pengobatan dan

membuat resep

21. Apakah dokter menjelaskan kepada pasien tentang

penyakit dan rencana pengobatan serta memberi
edukasi kepada pasien tentang penyakitnya dan dicatat
direkam medis

Jumlah

Compliance rate (CR) : %

................................,.......

Pelaksana / Auditor

..............................................

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK PROSEDUR PROSES PENGKAJIAN AWAL 2