PENANGANAN PASIEN RESIKO

TINGGI
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.Ns.M.Kes
KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit :
Nama Petugas :
TGI. Pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menyapa dan memperkenalkan diri

2. Apakah petugas memakai APD

3. Apakah petugas melakukan anamnesis pada pasien

4. Apakah Petugas memeriksa tanda-tanda vital pasien

5. Apakah Petugas memeriksakan penunjang pasien bila

dibutuhkan
6. Apakah Petugas menegakkan diagnosa

7. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga tentang kondisi pasien bahwa penyakit pasien
beresiko tinggi untuk menular
8. Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai kebutuhan pasien dengan melibatkan
pasien/ keluarga
9. Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai rencana

10. Apakah Petugas memberikan terapi bila kondisi pasien

bisa ditangani di puskesmas
11. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien/
keluarga bila diperlukan rujukan ke fasilitas pelayanan

DAFTAR TILIK PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI 1

 kesehatan lanjutan
12. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam
rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..................................,........
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP : ..................................

DAFTAR TILIK PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI 2