TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.N s.M.Kes

KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit :
Nama Petugas :
TGI. Pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas unit ambulance menyiapkan ambulance
dan mengecek fungsi peralatan dalam ambulan bisa
dipakai setelah mendapat telepon dari perawat (on call
untuk diluar jam kerja).
2. Apakah petugas ambulance memberitahu perawat bahwa
ambulance siap digunakan.
3. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
4. Apakah petugas memindahkan pasien ke ambulance
dengan memperhatikan safety pasien.
5. Apakah petugas ambulance dan perawat membawa pasien
ke RS rujukan..
jumlah
Compliance rate (RC) :..................................................%

...........................................,.............

Pelaksana /auditor

........................................................

NIP :...............................................

DAFTAR TILIK TRNSPORTASI RUJUKAN 1

DAFTAR TILIK TRNSPORTASI RUJUKAN 2