REFERAT

HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS

Disusun oleh:

Ghina Widiasih

41151096100029

Pembimbing:

dr. Fachrisal Ipang, SpOT(K)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah penyakit yang banyak
ditemukan di seluruh dunia. Kejadian nyeri punggung bawah dalam satu tahun di
beberapa negara di Benua Asia dan Eropa seperti Denmark, Inggris, Kuwait, dan
Israel menunjukkan rata-rata terjadi pada lebih dari 18% populasi di masing-
masing negara. Penyakit ini memiliki jumlah rekurensi lebih dari 50% dalam satu
tahun berikutnya setelah kejadian pertama.1 Ketidaknyamanan saat beraktivitas
dan angka kekambuhan yang tinggi membuat nyeri punggung bawah menjadi
salah satu penyebab dari disabilitas dalam melakukan aktivitas.

Beberapa penelitian di India, Malaysia, dan Austria menunjukkan bahwa

prevalensi nyeri punggung bawah pada mahasiswa kedokteran cukup tinggi.
Prevalensi nyeri punggung bawah dalam satu tahun terakhir pada mahasiswa
kedokteran di New Delhi sebesar 47,5%.2 Penelitian yang dilakukan pada tahun
2015 di FK UIN Jakarta menunjukkan bahwa prevalensi nyeri punggung bawah
pada mahasiswa kedokteran mencapai 16,9% selama satu tahun terakhir.3

Herniasi nucleus pulposus adalah salah satu penyakit penyebab nyeri

punggung, di mana bantalan lunak di antara ruas-ruas tulang belakang (soft gel
disc atau nucleus pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi
penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang melalui tulang belakang.
Berdasarkan penelitian, herniasi nucleus pulposus sering ditemui di vertebrae L4-
L5 sehingga menyebabkan nyeri punggung bawah.4,5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang Belakang

Tulang belakang terdiri dari serangkaian tulang-tulang vertebrae. Pada

masa pembentukannya, tulang belakang yang tumbuh berjumlah 33 buah. Namun
ketika seorang manusia tumbuh dewasa, beberapa tulang vertebrae di regio sacral
dan coccygeal akan bersatu sehingga jumlah ruas tulang belakang yang ada
hingga dewasa berjumlah 26 buah. Ruas-ruas tulang belakang tersebut dibagi
menjadi lima regio, yaitu regio cervical (7 buah), thoracal (12 buah), lumbar (5
buah), sacral (1 buah), dan coccygeal (1 buah). Dari semua tulang vertebrae,
bagian yang bisa digerakkan hanya region cervical, thoracal, dan lumbar.6

Gambar 1. Tulang Belakang6

Jika dilihat dari sisi anterior atau posterior, bentuk tulang belakang tampak
lurus. Namun ketika dilihat dari sisi lateral, tulang belakang terlihat cembung di
regio cervical dan lumbar, kemudian mencekung di regio thoracal dan sacral.
Bentuk normal tulang belakang ini meningkatkan titik tumpu beban tubuh ketika
berdiri, berjalan, dan mencegah terjadinya fraktur pada tulang vertebrae. Beberapa
kondisi mekanis yang tidak fisiologis dapat membuat bentuk tulang belakang
berubah dan menyebabkan ketidakseimbangan tubuh yang terkadang disertai rasa
nyeri.6

Gambar 2. Kurva Normal Tulang Belakang6

2.1.2 Corpus Vertebra

Corpus vertebra adalah bagian tebal berbentuk lingkaran yang menjadi

titik tumpu sebuah os vertebra. Sisi superior dan inferior corpus vertebra memiliki
permukaan yang kasar, sebagai tempat melekatnya kartilago diskus
intervertebralis. Permukaan anterior dan lateralnya memiliki nutrient foramina,
tempat penerimaan nutrisi dan oksigen dan pembuangan karbondioksida dari dan
ke pembuluh darah.6

2.1.3 Arcus Vertebra

Arcus vertebra terbentuk dari dua tonjolan tebal seperti kaki yang terletak
di belakang corpus vertebra. Arcus vertebra dan corpus vertebra bersatu
mengelilingi spinal cord membentuk foramen vertebra. Foramen vertebra berisi
spinal cord, jaringan adiposa, jaringan ikat, dan pembuluh darah. Susunan
foramina vertebrae membentuk canalis spinalis.6
2.1.4 Processus Spinosus

Processus spinosus adalah tujuh buah tonjolan tulang yang terletak pada
arcus vertebra. Dua tonjolan di masing-masing sisi lateral arcus vertebra dan satu
di bagian belakang memiliki fungsi sebagai tempat menempelnya otot-otot.
Sedangkan empat tonjolan lainnya membentuk persendian dengan tulang
vertebrae atas atau bawahnya. Dua buah articulatio processus superior membentuk
persendian dengan dua buah articulatio processus inferior dari tulang vertebra di
bawahnya dan begitu pun seterusnya. Permukaan persendian tersebut disebut
sendi facets.6

Gambar 3. Bagian-Bagian Tulang Vertebra6

2.1.5 Discus Intervertebralis

Discus intervertebralis terletak di antara corpus vertebrae mulai dari tulang

vertebra cervical kedua sampai regio sacral. Masing-masing discus intervertebralis
memiliki cincin yang terbuat dari kartilago dan fibrosa yang disebut annulus
fibrosus. Bagian dalam discus intervertebralis terdiri dari permukaan yang elastis,
disebut nucleus pulposus. Discus intervertebralis membentuk persendian yang
kuat sehingga memungkinkan tulang belakang untuk bergerak dan menopang
beban yang berat. Ketika sedang menopang beban, discus intervertebralis menjadi
lebih pipih dan lebih lebar.6
 Discus intervertebralis tidak memiliki pembuluh darah. Annulus fibrosus
dan nucleus pulposus menerima suplai darah dari pembuluh darah yang ada di
corpus vertebrae. Berolahraga dapat meningkatkan masukan oksigen dan nutrisi
bagi discus intervertebralis.6

Gambar 4. Discus Intervertebralis6

2.1.6 Vertebrae lumbal

Tulang-tulang di regio lumbal adalah tulang-tulang terbesar dan terkuat

dari seluruh tulang yang ada di tulang belakang. Hal ini disebabkan karena
semakin bawah tulang vertebrae, semakin besar pula beban tubuh yang ditopang.
Tulang vertebra di regio lumbal memiliki struktur yang tebal, lebar, dan telah
dirancang sedemikian rupa untuk menjadi tempat menempelnya otot-otot
punggung yang besar.6

Gambar 5. Tampak Lateral Vertebrae Lumbal6

2.2 Herniasi Nucleus Pulposus

Herniasi nucleus pulposus adalah penonjolan atau keluarnya nucleus

pulposus dari discus vertebrae akibat suatu kerusakan yang bermanifestasi klinis
sesuai dengan bagian tubuh yang dipersarafi.7 Herniasi nucleus pulposus dapat
terjadi pada vertebrae lumbal, cervical, dan thorakal.8

2.2.1 Herniasi Diskus Vertebra Lumbal

Etiologi dan Patologi

Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua

tulang vertebra, dilingkari oleh annulus fibrosus yang terdiri atas jaringan
konsentrik dari fibrokartilago di mana di dalamnya terdapat substansi setengah
cair. Nukleus pulposus terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan
protein polisakarida yang tidak mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh
karena adanya degenerasi atau trauma pada annulus fibrosus yang menyebabkan
protusi dari nucleus pulposus. Herniasi bisa terjadi pada daerah kostolateral yang
menyebabkan ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf
yang keluar sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi dapat juga kea rah
posterior yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini
jarang menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas atau ke bawah
melalui lempeng tulang rawan korpus vertebra membentuk nodus Schmorl.8

Gambaran Klinis

Herniasi diskus vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung

bawah dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri
punggung bawah yang bersifat kronik dengan skiatika di mana nyeri menjalar
mulai dari punggung bawah ke bokong sampai ke tungkai bawah.8

Gejala klinis yang dapat ditemukan berupa:8

 1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam
sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.
2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan
distribusi akar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin, atau
membungkuk.
3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan
distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.
4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliolis oleh karena
spasme otot lumbal yang hebat.
5. Mobilitas gerakan tulang belakang berkurang. Pada stadium akut gerakan
pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat
ekstensi tulang belakang.
6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau
bokong.
7. Uji menurut Laseque atau uji Straight-Leg Raising (SLR). Tes ini akan
menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.
Dinyatakan positif kiri atau kanan sesuai dengan tingkat keterbatasan tes
ini.
8. Tes tegangan saraf femoral. Pada diskus vertebra L3-L4, fleksi pada sendi
lutut secara pasif dalam posisi telungkup akan menyebabkan nyeri pada
paha bagian depan.
9. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan reflex
dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf

Tabel 1. Gejala neurologis pada herniasi diskus vertebra lumbal8

Akar saraf Kelemahan otot Perubahan refleks Perubahan sensoris

L2 Fleksi sendi panggul Tidak Paha bagian lateral
ada/penurunan
gerakan lutut

L3 - fleksi panggul Penurunan gerakan Paha bagian medial

 - ekstensi lutut lutut

L4 Inversi Penurunan gerakan Tungkai bawah

dandorsofleksi kaki lutut bagian medial

L5 - dorsofleksi ibu jari Penurunan atau - tungkai bawah

kaki tidak ada gerakan bagian lateral
- eversi kaki pergelangan kaki - dorsum kaki dan
ibu jari kaki

S1 - plantarfleksi kaki Penururnan Tungkai bawah

- eversi kaki gerakan bagian lateral dan
pergelangan kaki telapak kaki

Insidensi

Herniasi sering ditemukan pada daerah antara L5-S1 dan L4-L5. Kelainan
ini umumnya terjadi pada penderita umur 20-45 tahun.8

Diagnosis

Pemeriksaan pada penderita dengan kecurigaan adanya herniasi diskus

berupa:8

1. Pemeriksaan fisik
Pada punggung, tungkai, dan abdomen. Pemeriksaan rektal dan vaginal
untuk menyingkirkan kelainan pada pelvis.
2. Pemeriksaan radiologis
Foto polos
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul
(sendi sakro-iliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya
 penyempitan diskus, penyakit degenerative, kelainan bawaan dan
vertebra yang tidak stabil (spondiolistesis).
Pemakaian kontras
Foto rontgen dengan memakai zat kontras terutama pada
pemeriksaan mielografi khususnya radikulografi, diskografi serta
kadang-kadang diperlukan venografi spinal.
MRI
Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran
secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Pada saat
ini MRI merupakan pemeriksaan pilihan.
Scanning tulang
Scanning tulang dilakukan dengan menggunakan bahan
radioisotope (SR dan F). Pemeriksaan ini terutama untuk
menyingkirkan kelainan seperti penyakit Paget.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan urin untuk menyingkirkan kelainan-kelainan pada
saluran kencing.
Pemeriksaan darah yaitu laju endap darah dan hitung diferensial
untuk menyingkirkan adanya tumor ganas, infeksi, dan penyakit
reumatik.

Pengobatan

Tindakan pengobatan yang dapat diberikan tergantung dari keadaan,

yaitu:8

1. Pengobatan konservatif pada lesi diskus akut.

Istirahat sempurna di tempat tidur, 1-2 minggu dengan pemberian
analgesic cukup.
Kadang-kadang diperlukan obat-obatan untuk mencegah spasme,
pemanasan lokal atau anesthesia lokal paravertebral
Penderita tidur pada alas yang keras
 Pada saat ini tidak diperbolehkan latihan sama sekali, bila
penderita dirawat dapat dianjurkan untuk menggunakan traksi.
Pada fase akut dapat diberikan jaket pelster dari politen selama 2-3
minggu.
Injeksi epidural dengan 0,5% prokain dalam 50 cc NaCl fisiologis
Dapat dimulai latihan lumbal secara hati-hati apabila fase akut
berakhir setelah 2-3 minggu.
2. Pengobatan konservatif pada fase subakut dan kronik.
Fisioterapi
Latihan fleksi dan ekstensi tulang belakang yang mungkin
didahului dengan diatermi gelombang pendek
Mobilisasi penderita dapat digunakan dengan manipulasi yang
hati-hati tanpa anestesi
Instruksi untuk menggunakan posisi yang benar dan disiplin
terhadap gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat
barang.
Pemakaian alat bantu lumbo-sakral berupa korset dan penyangga
Traksi lumbal yang bersifat intermiten
3. Tindakan operatif pada keadaan-keadaan berikut:
Kelainan pada kauda ekuina disertai dengan kelemahan yang hebat,
bersifat bilateral, gangguan dan kelemahan pada sfingter usus dan
kandung kemih.
Adanya analgesi pelana pada bokong dan daerah perianal
Kelemahan otot yang progresif oleh karena tekanan pada akar saraf
atau adanya tanda-tanda atrofi pada otot yang dipersarafi.
Adanya skiatika yang menetap dengan gejala neurologis, tidak
menghilang dengan terapi konservatif dan waktu patokan biasanya
6 minggu.
Adanya lesi yang hebat disertai kelainan bawaan atau
spondilolistesis yang hebat. Cara operasi dapat dilakukan secara
terbuka tetapi akhir-akhir ini operasi pada herniasi diskus
dilakukan secara tertutup mempergunakan alat dan teropong.
2.2.2 Herniasi Diskus Vertebra Servikal

Herniasi diskus vertebra servikal lebih jarang terjadi dibanding dengan

herniasi diskus lumbal tetapi penting bagi kita untuk mengetahui terjadinya
kelainan pada daerah vertebra servikal ini.8

Etiologi

Kebiasaan menggerakkan leher merupakan faktor predisposisi. Mungkin

juga disebabkan oleh faktor intrinsic di dalam substansia diskus yang mempunyai
kecenderungan untuk rupture atau pergeseran. Kelainan ini biasanya mengenai
orang muda.8

Patologi

Herniasi servikal paling sering terjadi di daerah C5-C6 dan C6-C7. Terjadi
protrusi nucleus pulposus pada annulus fibrosus yang mengalami kelemahan pada
daerah kostolateral. Penonjolan dapat pula terjadi pada daerah tengah sumsum
tulang.8

Gambaran klinis

Protrusi sentral dapat bermanifestasi sebagai tekanan pada sumsum tulang

belakang dan keadaan ini dapat membingungkan dengan gejala tumor sumsum
tulang atau kelainan neurologis yang sentral. Protrusi kostolateral mempunyai
gambaran klinis yang khas berupa penderita dengan trauma pada leher yang
dilakukan karena kebiasaan, gejala-gejala terjadi dalam beberapa jam sampai
beberapa hari berupa kekakuan pada leher, nyeri hebat yang menjalar pada daerah
trapezium terutama setelah batuk atau bersin. Nyeri akan menjalar ke bahu sampai
anggota gerak atas (brakial neuralgia) dan mungkin disertai gejala paresthesia
pada jari-jari, mungkin terdapat atrofi pada otot-otot tangan. Pada pemeriksaan,
gerakan leher menjadi terbatas.8

Gejala penurunan reflex yaitu:8

Kelainan pada C5-C6 menyebabkan penurunan reflex bisep

Kelainan pada C6-C7 menyebabkan penurunan reflex trisep

Pemeriksaan radiologis8

1. Pada foto polos mungkin ditemukan adanya penyempitan antara diskus

2. Mielografi dan MRI dilakukan seperti pada pemeriksaan sebelumnya.

Pengobatan

Pengobatan tergantung dari hebatnya kelainan yang terjadi dan proses

penyembuhan penyakit. Terapi konservatif seperti pemasangan kolar servikal
untuk mengistirahatkan leher. Pemberian analgetika dan tindakan fisioterapi,
apabila tidak berhasil dapat dipertimbangkan tindakan operasi yang merupakan
jenis operasi yang sulit dan berbahaya.8

2.2.3 Herniasi Diskus Vertebra Torakal

Herniasi diskus vertebra torakal lebih jarang ditemukan. Kelainan ini

umumnya disebabkan oleh degenerasi diskus, osteomyelitis, atau osteoporosis.8

Gambaran klinis

Gambaran klinis berupa nyeri yang bersifat akut atau tumpul di antara
kedua scapula sampai di ujung scapula. Pada pemeriksaan dapat ditemukan
adanya scoliosis, gangguan pergerakan, fleksi lateral, dan rotasi vertebra torakal
dan mungkin ditemukan adanya nyeri paravertebral. Pemeriksaan dan pengobatan
yang dilakukan seperti pada herniasi diskus lumbal.8
 BAB III

KESIMPULAN

Herniasi nucleus pulposus adalah suatu penyakit, di mana bantalan lunak

di antara ruas-ruas tulang belakang mengalami tekanan dan pecah, sehingga
terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang melalui tulang belakang.
Pada penelitian, herniasi nucleus pulposus sering dijumpai pada tingkat L4-L5.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back

pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24: 769-781
2. Aggarwal N, Anand T, Kishore J, Ingle GK. Low back pain and
associated risk factors among undergraduate students of a medical college
in Delhi. Educ Health. 2013 Aug; 26(2): 103-8
3. Widiasih G, Zahra A, Faturachman R. Hubungan posisi belajar dan lama
duduk dengan kejadian nyeri punggung bawah mahasiswa FK UIN
Jakarta. UIN Jakarta. 2015.
4. Reijo A. MRI of herniated nucleus pulposus. Acta Universitais Ouluensis
D Medica. 2006.
5. Lucas M, Antradi S. Nyeri punggung. Use Neurontin. 2003.
6. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of anatomy and physiology, 12th
edition. Danvers: John Wiley & Sons. 2009.
7. PubMed Health Glossary - NIH - National Institute of Arthritis and
Musculoskeletal and Skin Diseases
8. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone.
2011.