PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 06 Desember 2016

Jam : 11.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.Sunarti
b. Umur : 41 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Meri 12/05 Kutasari
g. No. RM : 120964
h. Diagnosa medis:Dispepsia
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
a. Nama : Tn.Mingat
b. Umur : 43 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Alamat : Meri 12/05 Kutasari
g. Hubungan dengan pasien : Suami
C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Perut kanan melilit sekala nyeri 7
b. Keluhan tambahan
Pasien ngatakan perut kanan melilit, pusing, pinggang sakit
c. Riwayat penyakit sekarang

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit maag, pusing, asam urat.
e. Riwayat penyakit keluarga

Genorgam :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki - laki

: Pasien

: Meninggal laki - laki

: Meninggal perempuan
D. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pemeliharaan kesehatan
b. Nutrisi metabolik
Makan:Pada saat dikaji pasien mengatakan makan selalu terstur 3x sehari
selalu habis 1 porsi sedang.
Minum:Pada saat dikaji pasien mengatakan minum air putih hanja 3 gelas
air putih.
c. Eliminasi
BAK: Pada saat di kaji pasien mengatakan BAB 2x sehari (lancar), feses
lunak, warnanya kuning pucat, tidak keras
BAB: Pada saat dikaji pasien mengata kan1-6 x sehari (lancar), pasien
mengatakan tidak kesulitan saat buang air, tidak merasa sakit, urin kuning
cerah.
d. Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : ketergantungan total
e. Pola persepsi kognitif
f. Pola istirahat
Sebelum sakit:
 Sesudah sakit:
g. Konsep diri
h. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit:
Sesudah sakit:
i. Pola reproduksi dan seksual
j. Pola pertahanan diri atau koping
k. Keyakinan dan nilai
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : TD : mmHg
N : x/menit
S :C
RR : x/menit
Head To Toe:
1. Kepala/leher
a. Kepala
I :
P :
P :
A :
b. Leher
I :
P :
P :
A :
c. Mata
I :
P :
P :
 A :
d. Hidung
I :
P :
P :
A :
e. Telinga
I :
P :
P :
A :
f. Mulut dan gigi
I :
P :
P :
A :
2. Dada
a. Jantung
I :
P :
P :
A :
b. Paru
I :
P :
P :
A :
c. Abdomen
I :
A :
P :
 P :
3. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
I :
P :
Ekstremitas bawah:
I :
P :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin L: 14-18 go/o
P: 12-16 go/o

G. TERAPI
1. Obat Oral
2. Obat injeksi