Depresi pascamelahirkan: identifikasi wanita berisiko * D. Registrar Forman Nielsen, TP.

Konsultan Videbech, * M. Hedegaard Senior Registrar, * J. Dalby Salvig Registrar, * N. J.

Secher Consultant * Unit Penelitian Epidemiologi Perinatal, Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Universitas Aarhus Rumah Sakit; - (Departemen Psikiatri Biologi, G. Rumah Sakit
Psychiatric di Aarhus, Denmark

Tujuan Mengidentifikasi dan menguji daya prediksi faktor risiko demografi, obstetrik, dan
psikososial depresi pascamelahirkan. Desain Berbasis komunitas, studi tindak lanjut prospektif
berdasarkan kuesioner tentang sejarah penyakit psikiatri, gangguan psikologis dan dukungan
sosial selama kehamilan dan depresi pada empat bulan setelah melahirkan. File obstetrik
dikumpulkan pada saat kelahiran.

Menetapkan Populasi 6790 wanita melahirkan antara 1 Januari 1994 dan 31 Desember 1995,
yang menghadiri klinik antenatal selama kehamilan; 5252 (78%) menyelesaikan semua
kuesioner. Populasi validasi terdiri dari 528 wanita yang terdaftar segera sebelum dan sesudah
masa studi. Depresi pascapersalinan empat bulan setelah melahirkan dinilai oleh Skala Depresi
Pasca-melahirkan Edinburg. 5,5% wanita menderita depresi pascamelahirkan, sesuai dengan skor
13 atau lebih tinggi pada Skala Depresi Pasca Sarjana Edinburgh. Faktor risiko yang
diidentifikasi oleh analisis regresi logistik multivariat mencakup tekanan psikologis pada akhir
kehamilan (OR 6,3 [95% CI 44-9,1]), isolasi sosial yang dirasakan selama kehamilan (OR 3,6
[95% CI 1-9-7-01); paritas tinggi (OR 3,8 [95% CI 1,8-8,01); dan riwayat positif penyakit
kejiwaan pra-persalinan (OR 2.1 [95% CI 14-3-21). Tidak ada hubungan antara kehamilan atau
komplikasi persalinan, dan depresi pascamelahirkan. Kekuatan prediktif maksimum dari faktor
risiko yang diidentifikasi adalah 0,3. Menurut hasil ini, satu dari tiga wanita yang menderita
gangguan psikologis pada akhir kehamilan dengan isolasi sosial yang dirasakan akan mengalami
depresi pascamelahirkan. Fokus antenatal pada kesejahteraan psikososial dapat membantu
mengidentifikasi wanita yang berisiko pascamelahirkan.

PENDAHULUAN

Depresi nonpsikotik pada masa postpartum adalah fenomena klinis yang terkenal, namun wanita
berisiko jarang dikenali selama kehamilan atau di bangsal persalinan '. Prevalensi bervariasi
antara 8% dan 15% sesuai dengan kriteria diagnosis yang berbeda Meskipun kejadian di tahun
setelah persalinan tampaknya tidak melebihi kejadian depresi yang ditemukan pada populasi
penyandang cacat, ada masalah kesehatan masyarakat. Depresi pascamelahirkan memiliki efek
jangka panjang pada kesehatan mental karena dapat meningkatkan risiko melanjutkan atau
mengulangi depresiasi ~ * '@' ~. Depresi pascamelahirkan juga dikaitkan dengan efek buruk
pada pengembangan bayi awal '"18, terutama di kalangan anak-anak yang kurang beruntung
secara sosial. Konsekuensi serius untuk anak tersebut meliputi peningkatan risiko kecelakaan,
sindrom kematian bayi tiba-tiba, dan frekuensi rumah sakit yang lebih tinggi secara keseluruhan.
penerimaan ^ '^ - ^^. Sejumlah penelitian telah membahas pentingnya berbagai faktor biologis
dan nonbiologis dalam analisis depresi pascamelahirkan. Seringnya penggunaan metode studi
prakatavisatif dapat menjelaskan data yang bertentangan yang tersedia mengenai peran acara
perinatal. Temuan yang paling konsisten menghubungkan status sosioekonomi yang rendah dan
penyakit kejiwaan sebelumnya sampai depresi pascamelahirkan. Beberapa usaha telah dilakukan
untuk menguji kekuatan prediktif faktor risiko putatif ^^^. ^, Dan tidak ada yang memiliki
Pertanyaan yang digunakan untuk menguji nilai faktor risiko potensial yang diukur selama masa
kehamilan dan masa prenatal dalam prediksi depresi pascamelahirkan.

Hasil penelitian.

Faktor - faktor. Seringnya menggunakan metode studi prakatavisatif dapat menjelaskan data
yang bertentangan yang tersedia mengenai peran acara perinatal. Temuan yang paling konsisten
status status sosioekonomi yang rendah dan penyakit kejiwaan sebelumnya sampai depresi
pascamelahirkan. Beberapa upaya yang telah dilakukan untuk melawan kekuatan prediktif faktor
risiko putatif ^^^. ^, Dan tidak ada yang memiliki pertanyaan yang digunakan untuk hal - hal
yang berpotensi untuk masa kehamilan dan masa prenatal dalam prediksi depresi
pascamelahirkan.

Pengembangan indeks prediktif didasarkan pada data yang dikumpulkan dari 1 Januari 1994
sampai 31 Desember 1995. Model ini diuji dengan menggunakan data yang dikumpulkan dalam
waktu empat bulan sebelum dan sesudah periode ini. Kohort studi terdiri dari 6790 wanita yang
terdaftar pada minggu ke 16 kehamilan. Semua wanita diminta untuk melengkapi kuesioner
pertama yang meminta usia, paritas, status sosial ekonomi, medis, kebidanan, dan riwayat
kejiwaan, penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang. Kuesioner telah selesai di rumah. Dua
pengingat dikirim ke nonrespondents. Pada minggu ke 30 kehamilan, wanita yang telah
mengembalikan kuesioner pertama dikirimi kuesioner kedua yang menanyakan tentang
dukungan sosial, tekanan psikologis dan asupan alkohol. Satu pengingat dikirim ke
nonrespondents. Skrining untuk depresi pascamelahirkan dilakukan pada empat bulan
pascapersalinan dengan kuesioner mandiri ketiga yang dikirim ke wanita yang telah menjawab
kedua kuesioner pertama tersebut. Wanita yang pernah mengalami kematian janin pra-, pena atau
pascakelahiran dikeluarkan. Informasi tentang kehamilan dan persalinan diperoleh dari formulir
pendaftaran khusus yang diisi oleh bidan segera setelah melahirkan. Semua data kebidanan telah
divalidasi oleh bidan penelitian yang meneliti catatan rumah sakit.

Penilaian

Ukuran hasil utama adalah Skala Depresi Poso Edinburgh, yang telah divalidasi untuk
mendeteksi depresi pascamelahirkan dalam sampel masyarakat ~~~, ". Dengan menggunakan
skor ambang batas 12/13, skala tersebut telah ditemukan memiliki sensitivitas berkisar antara
68% sampai 86% dan spesifisitas 78% sampai 96% 35 * 37. Skala Depresi Postnatal Fdin- burgh
diterjemahkan ke dalam bahasa Denmark dan kemudian diterjemahkan kembali untuk
memastikan bahwa pertanyaan tersebut menghasilkan informasi yang diinginkan. Ukuran utama
tekanan psikologis pada minggu ke 30 kehamilan adalah 12-item versi General Health
Questionnaire, sebuah alat skrining yang dirancang untuk digunakan dalam survei populasi
umum ". Skor ini menunjukkan tingkat keparahan tekanan psikologis dalam skala terus-menerus.
Konten dan validitas konkuren dari versi 30 item telah diuji di populasi Denmark ~ ~ ~ ~ ~.
Beberapa penelitian telah menemukan Kuesioner Kesehatan Umum sebagai metode yang tepat
untuk mengukur tekanan psikologis di antara wanita hamil4'v4 *. Skor Kuesioner Kesehatan
Umum dikelompokkan menjadi tiga tingkat tekanan menurut Golden ". Ukuran utama dukungan
sosial didasarkan pada perasaan subyektif dari isolasi sosial yang dirasakan, dikategorikan ke
dalam tiga tingkatan: tidak pernah, sesekali dan sering. Dukungan sosial pada awalnya ditutup
oleh 15 pertanyaan. Pertanyaan tersebut ditujukan pada jumlah kontak sosial, dan dukungan
sosial yang dirasakan dari dekat teman dan keluarga. Namun, analisis menunjukkan bahwa
pertanyaan sinetron paling informatif dan paling kuat berkaitan dengan depresi pascamelahirkan.
Analisis dilakukan dalam tiga tahap. Faktor risiko potensial diidentifikasi pada populasi
penelitian 6790 wanita. Selanjutnya, indeks prediktif dikembangkan dan diuji pada sampel
validasi yang lebih kecil dari 528 wanita yang terdaftar dalam bulan-bulan sebelum dan sesudah
masa studi. Pada tahap pertama, variabel potensial dievaluasi untuk asosiasi bivariat dengan
depresi pascamelahirkan, dan asosiasi signifikan kemudian dimasukkan ke dalam analisis regresi
logistik multivariat. Kekuatan prediktif faktor risiko dirangkum sebagai indeks risiko, yang
didefinisikan sebagai jumlah faktor risiko yang ditimbang dengan estimasi koefisien regresi yang
diperoleh dari analisis regresi logistik. Sebuah indeks risiko ditentukan untuk masing-masing
wanita. Dua indeks prediktif dipertimbangkan: satu indeks hanya melibatkan faktor risiko
antenatal, faktor lain yang melibatkan faktor risiko antena dan perinatal. Indeks prediktif
diterapkan pada sampel validasi untuk menguji koefisien validitas sensitivitas, spesifisitas dan
nilai prediktif positif. Kurva karakteristik operator penerima digabung ~ ~.

Metode statistik

Asosiasi bivariat diuji dengan uji t Student untuk variabel kontinyu terdistribusi normal, dan uji
Mann-Whitney U untuk variabel kontinyu yang tidak terdistribusi secara normal. Tes x2
digunakan untuk menilai hubungan antara depresi pascamelahirkan dan faktor risiko kategoris.
Regresi logistik digunakan ketika beberapa variabel dianggap simultan. Odds ratios (OR)
disajikan dengan interval kepercayaan 95% (CI). Signifikansi statistik didefinisikan sebagai nilai
P dua sisi dengan menggunakan tingkat signifikansi 5%. Daerah di bawah kurva operator
penerima berasal dari statistik Mann-Whitney U untuk membandingkan distribusi indeks risiko
antara wanita depresi dan nondepresi44. Proyek ini disetujui oleh komite regional untuk etika
dalam sains.

HASIL

Dari 6790 wanita yang terdaftar dalam kohort studi, 6388 (94%) menyelesaikan kuesioner
pertama; 5866 (86%) melengkapi kuesioner kedua; 5262 wanita (78%) menyelesaikan ketiga
kuesioner tersebut. Dua puluh delapan wanita tidak dihubungi karena kematian anak, dan
sembilan wanita hilang untuk ditindaklanjuti. Kuesioner skrining untuk depresan postpartum
diselesaikan oleh 5091 wanita yang tidak kehilangan barang apapun. Analisis multivariat
dilakukan pada lebih sedikit wanita karena sejumlah wanita kehilangan data untuk satu atau lebih
variabel. Selama dua tahun masa tindak lanjut, 85 wanita didaftarkan dua kali karena kehamilan
berulang. Dalam kasus ini hanya data dari kehamilan pertama yang digunakan. Skor 13 atau di
atas dicapai oleh 28 1 wanita, menunjukkan prevalensi postpartum depresi sebesar 5,5
(281/5091). Distribusi variabel penelitian antara depresi dan nondepressed ditunjukkan pada
Tabel 1-3. Variabel dikelompokkan ke dalam karakteristik sosiodemografi, status dukungan
psikiater dan sosial, dan kejadian perinatal. Asosiasi bivariat disediakan sebagai rasio odds unad-
justed untuk semua variabel penelitian. Asosiasi multivariat selanjutnya ditunjukkan pada Tabel
4, termasuk variabel untuk faktor risiko antenatal dan perinatal. Hasil ini menunjukkan bahwa
tekanan psikologis adalah variabel dengan hubungan terkuat dengan depresi pascamelahirkan
dengan rasio odds 6,3 (449,1) untuk kelompok perempuan yang paling menderita, dibandingkan
dengan wanita dalam kategori distres rendah. Isotop sosial menunjukkan pada tingkat multivariat
hubungan yang sangat rendah namun masih kuat dengan depresi pascamelahirkan dengan rasio
odds 3,6 (1-9-7,0), dibandingkan dengan wanita yang tidak melaporkan perasaan isolasi sosial.
Di antara variabel lainnya, hanya paritas tinggi dan riwayat penyakit kejiwaan pra-perserikatan
yang terkait secara bermakna dengan depresi pascamelahirkan meningkatkan risiko perempuan
masing-masing tiga dan dua. Perlu dicatat bahwa tidak ada kejadian perinatal atau komplikasi
anak tetap merupakan faktor risiko yang signifikan bila diaplikasikan pada analisis multivariat.
Kedua indeks tersebut tampil hampir identik dengan area di bawah kurva operator penerima 0,72
untuk indeks antenatal, dan 0,71 untuk kombinasi indeks antenatal dan postnatal (Gambar 1) dan
nilai prediksi positif maksimum sekitar 30%, dengan asumsi prevalensi 5,5% (Gambar 2).
Analisis nonrespondents menunjukkan bahwa wanita yang tidak menyelesaikan Skala Depresi
Pasca Sarjana Edinburgh memiliki frekuensi lebih tinggi terutama faktor risiko psikososial
daripada wanita yang telah menyelesaikan Skala Depresi Pasca-Menikah Edinburgh (Tabel 5).

PEMBAHASAN

kami, ini adalah studi terbesar tentang depresi pascamelahirkan. Informasi sistematis dan
prospektif mengenai faktor-faktor risiko potensial di antara populasi yang tidak terpakai dan
penggunaan alat skrining standar dan divalidasi dengan baik memberikan kemungkinan untuk
memperkirakan prevalensi depresi pascamelahirkan pada populasi obstetrik umum. Selain itu,
kekuatan prediktif beberapa faktor risiko potensial yang jarang diperkirakan. Prevalensi titik
5,5% dengan depresi postpartum yang terlihat dalam penelitian ini sedikit lebih rendah daripada
yang diamati pada penelitian Skandinavia lainnya dengan populasi penelitian yang sebanding.
Jadi, prevalensi sekitar 7% menggunakan skor cut off yang sama dengan 12/13 tentang Skala
Depresi Pasca Kelahiran Edinburgh telah dilaporkan Hal ini mungkin sebagian dapat dijelaskan
oleh perbedaan dalam waktu penilaian. Dalam penelitian kami prevalensi dinilai pada empat
bulan pascapersalinan, dan penelitian sebelumnya telah menemukan peningkatan tingkat onset
dalam tiga bulan pertama setelah pengiriman ". Dengan demikian, penilaian sebelumnya dapat
menemukan prevalensi yang lebih tinggi8.

Prevalensi titik rendah juga dapat dipengaruhi oleh bias seleksi karena tingginya proporsi orang
yang tidak menentu. Hal ini didukung oleh fakta bahwa responden tidak memiliki frekuensi
faktor risiko yang lebih tinggi, dibandingkan dengan wanita yang telah menyelesaikan Skala
Depresi Pasca Sarjana Edinburgh. Dengan keterbatasan ini, penelitian kami dan penelitian
Skandinavia sebelumnya menunjukkan bahwa prevalensi depresi pascamelahirkan pada populasi
Skandinavia yang tidak diikutkan lebih rendah daripada yang dilaporkan dari kombinasi non-
Scandina.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~~~~~~~~ Studi kami selanjutnya mendukung bukti sebelumnya bahwa wanita yang kurang
mampu secara psikososial berisiko tinggi mengalami depresi pascamelahirkan. Prediktor
antenatal terkuat adalah tekanan psikologis. Hal ini menunjukkan bahwa depresi
pascamelahirkan, setidaknya pada beberapa wanita, dapat dipandang sebagai suatu kontinum

gejala depresi, memburuk dari waktu ke waktu. Faktor risiko kuat lain yang terkait dengan
depresi pascamelahirkan adalah isolasi sosial. Hubungan kuat antara kurangnya dukungan sosial
dan depresi pascamelahirkan telah ditunjukkan sebelumnya dalam sebuah studi prospektif dalam
sebuah studi berbasis masyarakat? Wanita yang tidak mengikuti kelas pengasuhan memiliki
risiko depresi pascamelahirkan lebih tinggi daripada mereka yang mengikuti kelas. Satu
penelitian sebelumnya telah mengkonfirmasi temuan ini50. Hasil kami tidak mendukung saran
bahwa komplikasi kehamilan atau persalinan harus mewakili penyebab perkembangan depresi
pascamelahirkan. Dengan demikian, tidak ada faktor risiko obstetrik yang dapat diidentifikasi
pada tingkat multivariat di antara jumlah luas informasi perinatal yang dikumpulkan.

Temuan ini bertentangan dengan penelitian sebelumnya mengenai peran peristiwa perinatal,
terutama operasi caesar

seksio sesar pilihan, karena operasi caesar darurat mungkin merupakan pengalaman yang lebih
traumatis. Untuk memfasilitasi perbandingan dengan penelitian lain, seksi sesar pilihan dan
keadaan darurat juga digabungkan, namun tetap tidak terkait dengan depresi pascamelahirkan.
Perancangan penelitian ini memungkinkan untuk menguji kekuatan prediktif dari faktor risiko
yang diidentifikasi pada sampel yang tidak digunakan untuk mengekstraksi variabel prediktif.
Seperti yang terlihat pada Gambar. 1 dan 2, nilai positif positif maksimum 0,30 sesuai dengan
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 0-79 dan 0,50. Ketergantungan psikologis dan isolasi
sosial sejauh ini merupakan faktor risiko terkuat untuk depresi pascamelahirkan. Dengan
demikian, hasilnya menunjukkan bahwa dengan perkiraan prevalensi 5-5%, kira-kira satu dari
tiga wanita dengan masalah psikologis berat dan isolasi sosial pada akhir kehamilan setelah
melahirkan akan mengalami depresi pascakelahiran. Prediksi antenatal tidak mungkin
ditingkatkan secara signifikan dengan memasukkan parameter perinatal. Seperti yang terlihat,
faktor-faktor ini tidak memperbaiki kinerja prediktif (Gambar 1 dan 2). Penelitian saat ini tidak
memperhitungkan faktor etiologi yang mungkin beroperasi sejak melahirkan dan sampai saat
penilaian empat bulan pascapersalinan. Bagian dari kurangnya ketepatan prediksi kami dapat
dikaitkan dengan faktor potensial tersebut. Tidak dapat dikesampingkan bahwa faktor-faktor
selain yang diselidiki mungkin dapat memperbaiki kemampuan mendeteksi;

Namun, kami telah memasukkan dan menguji semua faktor risiko yang relevan yang diketahui
dari literatur. Sepengetahuan kami hanya satu penelitian sebelumnya yang menguji prediksi
antenatal depresi pascamelahirkan pada sampel yang lebih besar34. Namun, berbeda dengan
penelitian sebelumnya, kami telah menilai kekuatan prediktif morbiditas psikologis dan
kurangnya dukungan sosial sehubungan dengan depresi pascamelahirkan menggunakan
instrumen standar dan divalidasi dengan baik. Banyak kuesioner skrining telah dikembangkan
untuk menilai faktor psikososial. Kuesioner Kesehatan Umum adalah, menurut kami, instrumen
yang paling divalidasi dan paling banyak digunakan untuk menilai morbiditas psikologis dan
bisa dalam versi 12 item singkatnya terbukti merupakan alat perawatan antenatal penting untuk
mendeteksi wanita berisiko mengalami depresi pascamelahirkan. Fakta bahwa kondisi jarang
diidentifikasi pada periode pascapartum54 menekankan pentingnya strategi antenatal yang
ditargetkan pada kelompok berisiko tinggi. Dua puluh persen depresi pascamalatal berat menjadi
kronis dan keterlambatan pengobatan merupakan faktor terbesar dalam perkembangan penyakit
kronis ~~. Dengan demikian, perhatian khusus harus diberikan pada wanita yang berisiko untuk
memastikan identifikasi dini dan perawatan yang memadai. Temuan kami menunjukkan bahwa
skrining untuk morbiditas psikologis pada akhir kehamilan, serta memusatkan perhatian pada
persepsi isolasi sosial yang dilaporkan mungkin berguna dalam mengidentifikasi wanita berisiko
antenatal yang dapat mengalami depresi pascakelahiran.

Ucapan Terima Kasih Studi ini didukung oleh Kementerian Kesehatan (Dana Kesehatan
Nasional untuk Penelitian dan Pengembangan) dan Eli Lilly (Denmark). Penulis ingin
mengucapkan terima kasih kepada staf di Unit Penelitian Epidemiologi Perinatal di Rumah Sakit
Universitas di Aarhus atas bantuan mereka selama pengumpulan data.