SEMESTER : I (Satu)
Komponen Predikat
1. Baik/Cukup/Kurang *)
2. Baik/Cukup/Kurang *)
Kegiatan Pengembangan Diri 3. Baik/Cukup/Kurang *)
4. Baik/Cukup/Kurang *)
5. Baik/Cukup/Kurang *)
1. Baik/Cukup/Kurang *)
Kepribadian 2. Baik/Cukup/Kurang *)
3. Baik/Cukup/Kurang *)
1. Sakit : hari
Ketidakhadiran 2. Izin : hari
3. Tanpa keterangan : hari
Diberikan di : ..
Tanggal : ..
Mengetahui
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
NIP.