KASUS 2

Tn. X 52 tahun dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 1 jam yang lalu setelah
makan malam. Nyeri dirasakan menjalar ke punggung dan rahang bawah, dan terasa seperti
tertimpa benda berat. Dia juga mengeluh mual dan berkeringat dingin. Lebih kurang 5 bulan
yang lalu, dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain badminton. Dia
berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat2an.
Tn. X memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari dan memiliki riwayat penyakit
hipertensi yang terkontrol.

I. Klarifikasi Istilah

II. Identifikasi Masalah

1. Apa saja penyebab dari nyeri dada?
2. Apa saja diagnosis banding pada kasus?
3. Bagaimana patofisiologi terjadinya keluhan pada kasus?
4. Bagaimana hubungan antara kebiasaan merokok dan riwayat hipertensi dengan
nyeri dada pada kasus?
5. Apa saja pemeriksaan fisik yang diperlukan pada kasus?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus?
7. Apa saja kemungkinan obat2an yg diberikan pada kasus?
8. Apa diagnosis pada kasus?
9. Apa saja faktor risiko dari diagnosis kasus?
10. Bagaimana klasifikasi dari diagnosis kasus?
11. Bagaimana tata laksana dari diagnosis kasus?
12. Apa saja komplikasi yg dapat muncul dari diagnosis kasus?
13. Bagaimana prognosis dari diagnosis kasus?

III. Brainstorming
1. Penyebab dari nyeri dada
a. Pleuritik
- Sifat tajam seperti di tusuk
- Lokasi di posterior atau di lateral
- Cirinya bertambah nyeri jika bernafas atau batuk
- Berkurang ketika menahan nafas
- Nyeri berasal dari dinding dada, otot, costae, pleura parietalis, saluran
pernafasan, diafragma, mediastinum
- Biasanya karena ada efusi pleura, bisa karena keganasan,
pneumotoraks
b. Nyeri non-pleuritik
Tergantung penyebab penyakit asalnya
1) Cardiac
a) Biasanya karena iskemik atau infark
- Nyeri seperti tertekan atau dada terasa berat
 - Lokasi di substernal
- Nyeri bisa menjalar ke aksila, sampai ke lengan terutama
sebelah kiri, epigasrtrik, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid.
Nyeri menjalar karena persarafan yg melalui medula spinalis
T1-T4.
b) Prolaps katup mitral
c) Stenosis aorta berat
Sindrom iskemi miokard:
- Angina stabil serangan saat kerja, udara ingin, emosi, dab reaksi
simpatis yang berlebihan
- Angina tidak stabil mengeluh nyeri dada berulang kali saat
istirahat atau kerja ringan
- Infark Miokard iskemi yg berjalan selama 20-30 menit tapi tidak
mendapatkan penatalaksanaan dengan baik shg bisa menjadi infark.
Nyeri dada berlangsung lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan
rahang. Biasanya disertai palpitasi dan berkeringat.
2) Pericardial
- Lokasi di daerah sternal, dapat menyebar ke epigastrium, leher,
bahu, punggung
- Nyeri terasa seperti ditusuk
- Timnul dan memberat ketika menarik nafas dalam, menelan, dan
posisi miring
3) Aorta
Gejala serupa dengan infark miokard tapi penjalarannya ke bawah, yaitu
ke daerah interscapular.
4) Gastrointestinal
5) Muskuloskeletal

2. Diagnosis banding pada kasus

a. PJK
- Ciri nyeri dada yg timbul pada waktu aktivitas dan menghilang saat
istirahat
- Rasa sakit di dada seperti tertekan benda berat
- Lokasi pada dada sebelah kiri
- Bisa menjalar mengikuti persarafan segmen C7-T4
- Lama serangan antara 1-5 menit, apabila ditambah dengan kondisi
habis makan atau sedang emosi bisa menjadi lebih lama, yaitu sekitar
15 menit
b. PJK asimtomatis
c. PJK simtomatis
1) Akut
a) Unstable angina pectoris
b) NSTEMI
Pemeriksaan biomarker jantung STEMI sudah ada peningkatan
c) STEMI
2) Kronis
 - Disebut juga stable angina pectoris
- Gejala <20 menit
3) Varian angina
Disebut juga prinz metal angina, karena terjadinya spasme dari
pembuluh darah jantung

3. Pemeriksaan fisik yang diperlukan pada kasus

a. TB 173cm, BB 80kg
BMI 26,73 Obese I
b. Vital sign
- TD 100/60 mmHg N
- HR 120x/menit reguler takikardi
- PR 120x/menit reguler uniqual
- RR 20x/menit batas atas N
- T 3C
c. Kepala
- Wajah pucat peningkatan aktivitas simpatis
- Diaforesis peningkatan aktivitas simpatis
- Konjungtiva tidak anemis tidak ada anemia
- Sklera tidak ikterik tidak ada ggn hepar maupun empedu
d. Leher
- JVP 5+0 cm H2O N: 52 cm. Jika meningkat, kemungkinan adanya
peningkatan tekanan dari jantung terutama atrium kanan.
e. Toraks
- HR 120x/menit takikardi
- Ritmik
- Murmur (-) tidak ada kelainan katup
- Gallop (-)
- Suara jantung menjauh (+) karena adanya cairan di antara jantung
dan stetoskop
- Ronkhi dan wheezing (-) tidak ada kelainan saluran nafas
f. Abdomen
- Hepar tidak teraba
g. Ekstremitas
- Edema tungkai (-)

4. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus

a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap
- Hb 13,4 g/dL N
- Leukosit 7000/mm3 N
- Hitung jenis 0/2/5/65/22/6
Eosinofil menurun
Basofil meningkat
Lainnya N
- LED 20 mm/jam N
 - Trombosit 215.00/mm3 N
2) Pemeriksaan profil lipid untuk melihat faktor risiko
- Kolesterol total 320 mg% tinggi (N < 200 mg%)
- Trigliserid 340 mg% tinggi (N: <150 mg%)
- HDL 38 mg% rendah (N >60 mg%)
- LDL 192 mg% tinggi (N <100 mg%)
Pada kasus dislipidemia
3) Pemeriksaan gula darah
- BSS (Blood smear scan) 158 mg/dL = GDS (N: <200 mg/dL)
Normal
4) Pemeriksaan biomarker jantung, disesuaikan dengan waktu/onset.
Yang biasa digunakan secara umum: AST/SGOT, CKMB, troponin,
BNP. Pada sindrom jantung koroner: hsCRP, fibrinogen, dan D-dimer.
- CK NAC 160 U/L N 30-180 U/L
- CKMB 15 U/L meningkat (N < 10 U/L)
- Troponin I 0,2 nm/mL meningkat (N <0,03 nm/nL)
Pada kasus kemungkinan terjadi infark miokard akut
b. EKG
- Irama sinus
- Aksis normal tidak ada pembesaran jantung
- HR 120x/menit takikardi
- Gel Q normal
- ST elevasi di lead V1-V4 pada bagian anterior kemungkinan terjadi
infark, bisa karena trauma atau iskemia. Pada kasus ada dislipidemia
shg kemungkinan terkena aterosklerosis di a. Interventrikular anterior.
- ST depresi di lead II, III, aVF berhubungan dengan ST elevasi di
lead V1-V4
c. Ekokardiografi
Paling spesifik karena bisa melihat fungsi kontraktilitas miokardnya
d. Foto toraks
Berkaitan dengan perubahan bentuk dan ukuran jantung, misalnya ada efusi
pleura, dll

5. diagnosis pada kasus

Infark Miokard Akut dengan ST Elevasi (STEMI)
yang termasuk dalam Sindroma Koroner Akut (SKA)

6. Definisi STEMI dan SKA

a. STEMI adalah indikator terjadi kejadian oklusi total pembuluh darah arteri
koroner, bisa ditegakkan jika terdapat keluhan angina pectoris akut disertai
elevasi segmen ST pada minimal 2 sadapan yg bersebelahan.
b. SKA adalah kumpulan gejala klinik yg terjadi karena iskemik miokard akut
dan berisiko tinggi terjadi sudden death dan infark miokard akut.
7. Apa saja faktor risiko dari diagnosis kasus
a. Usia >40 tahun
b. Hiperlipidemia
c. DM
d. Merokok
- Bisa menyebabkan aterosklerosis
- meningkatkan trombogenesis dan vasokonstriksi
- meningkatkan TD
- memprovokasi aritmia
- penurunan kapasitas pengangkutan oksigen
e. Biasanya pada laki2
f. Riwayat keluarga

8. Bagaimana klasifikasi dari diagnosis kasus

a. PJK asimtomatis
b. PJK simtomatis
1) Akut
a) Unstable angina pectoris
b) NSTEMI
Pemeriksaan biomarker jantung STEMI sudah ada peningkatan
c) STEMI
2) Kronis
- Disebut juga stable angina pectoris
- Gejala <20 menit
3) Varian angina
Disebut juga prinz metal angina, karena terjadinya spasme dari
pembuluh darah jantung

9. Patofisiologi terjadinya SKA

- Merokok memicu proses inflamasi di pembuluh darah terbentuk
trombus
- Hiperlipidemia aterogenesis terbentuk plak lemak diameter lumen
pembuluh darah menyempit aliran darah di a. Koroner berkurang
agregasi platelet untuk menghancurkan plak yg ada kumpulan platelet
menyebabkan lepasnya vasokonstriktor dari aliran darah.
- Jika proses perjalanan penyakit berlanjut, trombus semakin banyak
obstruksi total perfusi ke miosit tidak ada terjadi infark
10. Bagaimana tata laksana dari diagnosis kasus
a. Langkah awal pasien tirah baring
b. Berikan oksigen apabila keadaan saturasi O2 pasien <95% mengalami
distress respirasi
c. Aspirin 160-320 mg
d. Nitrogliserin
Diberikan sublingual 0,1-0,5 mg
Ketika ada serangan langsung diberikan obat, kurang lebih dalam hitungan
menit bisa terlihat efeknya. ESO vasodilator: hipotensi ortostatik shg
pemberiannya harus hati2.
e. Morfin sulfat 1-5 mg
Fungsinya untuk mengurangi nyeri dada dan merupakan alternatif pilihan
untuk nyeri dada pada STEMI. Morfin yg diberikan dalam dosis 2-4mg
diulang dgn interval 5-15 menit dengan dosis totak 20mg. Jika morfin tidak
berhasil mengurangi nyeri dada, diberikan beta bloker dengan regimen:
metoprolol 5mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat retensi
jantung >60 menit, tekanan darah sistol >100, interval PR <0,24 detik, dan
ronkhi tidak lebih dari 10 cm dr diafragma. Lima belas menit setelah dosis
terakhir, dilanjutkan dengan metoprolol oral 50mg setiap 6 jam selama 48
jam dan dilanjutkan 100mg setiap 12 jam.
f. Dilakukan tata laksana tahap awal sembari menunggu hasil EKG.
Selanjutnya dilihat EKG pada 12 sadapan, dilihat ada ST elevasi atau tidak
karena beda penanganan. Jika ada, harus melakukan reperfusi 12 jam
pertama. Reperfusi disarankan IKP atau intervensi koroner perkutaneus
primer yg dilakukan di RS oleh tenaga ahli dimana anakn dimasukkan
kateter ke bagian sumbatan, kemudian balonnya dikembungkan untuk
membuka sumbatan. Apabila tidak tersedia fasilitas tersebut di yankes,
maka diberika fibrinolitik:
Fibrin non spesifik streptokinase (1,5 juta U dilarutkan dalam 100 mL
dextrose 5% atau dalam NaCl 0,9% diberikan 30-60 menit bisa dengan atau
tanpa heparin IV selama 24-48 jam), selanjutnya dapat diberikan alteplase
15mg IV dengan dosis <100mg dan diberikan bersama heparin selama 24-
48 jam.
Kontraindikasi fibrinolitik:
- Absolut:
1) Riwayat perdarahan IC
2) Terdapat lesi struktural di cerebrovaskular
3) Ada tumor IC primer atau metas
4) Dalam 3 bulan terakhir pernah mengalami stroke iskmeik
5) Dicurigai diseksi aorta
6) Ada trauma kepala dalam 3 bulan terakhir
7) Ada perdarahan aktif, kecuali menstruasi
- Relatif:
1) Hamil
2) Ada riwayat ht kronis berat tidak terkontrol
3) Riwayat stroke iskemik >3bulan
 4) Demensia
5) Atau kelainan IC selain KI absolut
6) Terapi antikoagulan oral
7) Resusitasi jantung paru traumatik atau operasi besar
<3minggu
8) Terdapat ulkus peptikum aktif
Apabila NSTEMI namun ada minimal 1 tanda diantara:
- Angina pektoris yg tidak membaik dengan medikamentosa
- Gagal jantung berat
- Adanya instabilitas hemodinamik atau aritmia ventrikular
maligna
Maka wajib dilakukan reperfusi juga.
g. Jika perlu, dapat diberikan anti kolesterol karena pasien hiperlipid,
misalnya inhibitor HMG Ko-A reduktase seperti ismvastatin, atau gol lain
seperti asam fibrat.
h. Terapi jangka panjang setelah pasien pulih dari serangan STEMI
a) Dilekndalikan faktor risikonya: DM, hipertensi, merokok
b) Diberikan terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah yaitu 75-
100mg diindikasikan tanpa henti (terus-menerus) untuk profilaksis.
c) dAPT atau aspirin dengan penghambat reseptor ADP diindikasikan
12 bulan setelah STEMI
d) pengobatan oral dengan B-blokre untuk pasien dengan gagal ginjal
atau disfungsi ventrikel kiri
e) ACE-inh setelah 24 jam untuk pasien STEMI dengan gagal ginjal,
disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes, atau infark anterior.
Alternatifnya dapat menggunakan ARB.

11. Apa saja komplikasi yg dapat muncul dari diagnosis kasus

1) Disfungsi ventrikular
2) Aritmia paska STEMI
- Aritmia supraventrikular
- Ventrikular
- Blok jantung SAN, AV, LBBB, RBBB
3) Gangguan hemodinamik
- Gagal jantung. Infark miosit mati tidak bisa berkontraksi
dan memompa darah dgn adekuat
- Kongesti paru
- Hipotensi
- Syok kardiogenik
4) Takikardi dan fibrilasi
5) Syok kardiogentik
6) Gagal jantung kronis
7) Perikarditis
Dari infark menjadi perikarditis?
Karena pada infark terjadi nekrosis memicu respon inflamasi radang
8) Kematian mendadak
 9) Regurgitasi mitral
10) Ruptur jantung
11) Aneurisma
12) Trombus ventrikel kanan

12. Bagaimana prognosis dari diagnosis kasus

Berdasarkan hasil ekg. Ekg normal prognosis baik, daripada inversi gelombang
T. Prognosis buruk jika ada depresi ST dan elevasi, lebih dari 0,1 mV pada satu
sadapan atau 0,05 mv pada dua sadapan yang berdampingan, ada ST elevasi
pada aVr. Memprediksikan tingkat mortalitas berdasarkan kondisi kllinis
pasien.
Mortalitas
Kelas Klinis
(dlm 30 hari)
Tidak ada gagal jantung (tidak terdengar S3 atau
I 6%
ronkhi)
II Ada heart failure (Ronkhi terdengan lapang paru) 17%
Ada edema paru, ronkhi terdengar di seluruh lapang
III 38%
paru
IV Ada syok karidogenik (sistol <90 mmHg) 81%
Berdasarkan petanda klinis:
1) Adanya faktor komorbid seperti DM, gagal ginjal, usia lanjut prognosis
lebih buruk
2) Gejala muncul saat istirahat

13. Algoritma penegakkan diagnosis

14. Algoritma penatalaksanaan