Anda di halaman 1dari 65

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT BEDAH


AMELOBLASTOMA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF Ilmu Bedah di RSD dr.Soebandi Jember

Oleh :
Fuad Adi Prasetyo
132011101059

Pembimbing:
dr. Adi Nugroho, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

i
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i


DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3
2.1 Anatomi Mandibula ................................................................................... 3
2.2 Definisi Ameloblastoma............................................................................. 6
2.3 Prevalensi Ameloblastoma ......................................................................... 7
2.4 Etiologi dan Patogenesis ............................................................................ 8
2.5 Gambaran Klinis ........................................................................................ 9
2.6 Tipe Ameloblastoma ................................................................................ 11
2.6.1 Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional .................................. 11
2.6.2 Tipe Unikistik ..................................................................................... 13
2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus .............................................................. 14
2.7 Gambaran Histopatologis........................................................................ 16
2.7.1 Tipe Folikular ..................................................................................... 16
2.7.2 Tipe Pleksiform .................................................................................. 17
2.7.3 Tipe Achantomatous........................................................................... 18
2.7.4 Tipe Sel Granular ............................................................................... 19
2.7.5 Tipe Sel Basal ..................................................................................... 20
2.8 Gambaran Radiologis .............................................................................. 21
2.8.1 Multiokular ......................................................................................... 21
2.8.2 Uniokular ............................................................................................ 22
2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya .......................... 26
2.10 Diagnosis ................................................................................................. 26
2.11 Differential Diagnosis ............................................................................ 31
2.12 Komplikasi .............................................................................................. 32
2.13 Terapi ...................................................................................................... 32

ii
2.13.1 Enuklesi ............................................................................................ 34
2.13.2 Cryosurgery ...................................................................................... 35
2.13.3 Eksisi Blok ....................................................................................... 35
2.13.4 Osteotomi Peripheral ........................................................................ 36
2.13.5 Kauterisasi ........................................................................................ 37
2.13.6 Reseksi Tumor .................................................................................. 37
2.14 Rekonstruksi Pasca Bedah .................................................................... 40
2.15 Prognosis ................................................................................................. 42
BAB III. LAPORAN KASUS ........................................................................ 45
BAB IV. DAFTAR PUSTAKA .......................................................................

iii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Mandibula................................................................. 3


Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi ................ 7
Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma .................. 9
Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis................................................ 11
Gambar 2.5 Tampilan Multiokular Ameloblastoma ................................... 13
Gambar 2.6 Unikistik Ameloblastoma........................................................ 14
Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma ......................................................... 15
Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular .............................................. 17
Gambar 2.9 Ameloblastoma Tipe Pleksiform ............................................. 18
Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous ............................................................. 19
Gambar 2.11 Tipe Sel Granular .................................................................. 19
Gambar 2.12 Tipe Sel Basal........................................................................ 20
Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma ................................................. 22
Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular ............................................ 22
Gambar 2.15 Lesi di Regio Caninus ........................................................... 23
Gambar 2.16 Gambaran Ameloblastoma dengan Panoramik Foto ............. 23
Gambar 2.17 Ameloblastoma Multiokuler dan Uniokuler ......................... 24
Gambar 2.18 Gambaran Multiokular Radiolusen ....................................... 25
Gambar 2.19 Foto Postero-Anterior............................................................ 25
Gambar 2.20 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma ...................... 28
Gambar 2.21 Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma ........................ 28
Gambar 2.22 Eksisi Blok ............................................................................ 36
Gambar 2.23 Poli Insisi pada Hemimandibulektomi .................................. 38
Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula .................................... 39
Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat ................................................ 42

iv
1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal
dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal
invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat.
Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak
adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan
infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya
maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai locally
malignancy. 7
Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan jaringan
sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel
pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi
ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan
secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang
berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal. 5
Ameloblastoma merupakan tumor jinak odontogenik yang berasal dari sisa-
sisa epitel pada masa pembentukan gigi. Ameloblastoma dapat tumbuh dari
berbagai macam epitel odontogenik yang tersisa di antara jaringan lunak alveolar
dan tulang. Tumor ini tumbuhnya lambat, agresif secara lokal dan dapat
menyebabkan deformitas wajah yang besar. Ameloblastoma memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tumor ini tidak dieksisi secara luas dan hati-hati.
7

Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa


perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik epithelial
disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang tidak
mangalami pembentukan enamel, dapat berkembang dari sel-sel epithelial yang
terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan epitelium yang
melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang. 4
2

Dari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 9% merupakan


tumor odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan ameloblastoma.
Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang mana 70% terjadi
di daerah molar atau pada ramus asendens, 20% pada regio premolar dan 10% di
regio anterior. Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada pasien yang umurnya
antara dekade empat dan dekade lima, kecuali pada kasus tipe unikistik yang
biasanya terjadi pada pasien yang berusia antara 20 sampai 30 tahun dengan tidak
ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi berhubungan dengan
gigi yang tidak erupsi.3
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mandibula


Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai
tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan dengan
basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot otot
mengunyah. 18

Gambar 2.1 Anatomi Mandibula (emedicine,2011)


Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus
dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan
oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. 18
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka,
terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang
4

mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus
yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang
mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing
ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus
koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar
dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang
disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua
buah tulang. 18
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus
alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah
korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan
korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis
yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus
mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan
antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan
mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikulris. 18
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio
m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa
artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago
artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,
sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus
ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus
koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana
lewat vasa dan nervus. Kira-kira di tengah dari permukaan medial ramus mandibula
didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang
mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa
pembuluh darah dan saluran limfe. 18
Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari
a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan
n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta
gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum
5

keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam
tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior.
A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis
memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui
v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan darah ke
v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. V. fasialis
posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna. 18
Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang
selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari
n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui
foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke
gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris
daerah dagu dan bibir bawah. 18
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,
m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan
m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai
fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri
berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi
terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat
os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 18
Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu: 18
Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus
Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian
temporomandibuler.
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :
a. Fase membuka.
b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami
kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya
terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras
diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
6

Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada
otot elevator.
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan
proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang
baik dibutuhkan: 18
Tulang mandibula yang utuh dan rigid
Oklusi yang ideal
Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.

2.2 Definisi Ameloblastoma


Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang berarti
kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau bagian
luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di mandibula
daripada maxila. Ini diakui pada tahun 1827 oleh Cusack. Jenis neoplasma
odontogenik ditunjuk sebagai adamantinoma pada 1885. Ameloblastoma
mandibula adalah ameloblastoma yang terdapat di mandibula.13,15
Berdasarkan klasifikasi WHO (1992), ameloblastoma merupakan tumor
jinak yang berasal dari epitel odontogenik. Ameloblastoma bersifat unisentrik, non-
fungsional, pertumbuhannya pelan namun berinvasi lokal, dan memiliki tingkat
rekurensi yang tinggi setelah terapi. Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma
memiliki sel satelit yang dapat berinvasi.3
Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang
tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Tumor ini biasanya unisentrik,
nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermiten, secara anatomis jinak, secara
klinis bersifat persisten, dan secara lokal invasif.8
Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke
bagian lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat
menyebabkan kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena
pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan
7

sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini
Jadi ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel sel embrional dan
terbentuk dari sel sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini biasanya
tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis merupakan
neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus mandibula
dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.8

2.3 Prevalensi Ameloblastoma


Ameloblastoma lebih sering terjadi pada mandibula daripada di maksilla,
baik laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama. Beberapa
literatur mengatakan bahwa kasus ini pernah terjadi pada usia sekitar 21 tahun.
Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-
orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua pertiga pasien
berusia lebih muda dari 40 tahun. Namun, tumor mungkin mulai berkembang antara
masa anak-anak dan usia dewasa muda. Pendapat ini divalidasi oleh laporan, di
tahun selanjutnya dari meningkatnya frekuensi ameloblastoma pada anak-anak.1,5
Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa
ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila.
Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar kedua
dan ketiga juga ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan deformitas
antara maxilla dan mandibula.3

Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi. Lesi terjadi paling sering pada usia
20-30 tahun, pasien dengan usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi pada
mandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)
8

2.4 Etiologi dan Patogenesis


Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi
beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan
gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Patogenesis dari
tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk gigi atau sel-sel
yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang memulai
terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum
diketahui. 7
Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:4,5
Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis
dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada
perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada
bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata
Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang
terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat sisa-
sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-
kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan
pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik
Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma.
Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957)
mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista
dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah terapi dari kista
odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan
Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya
hubungan dengan epiteluim oral.
Gangguan perkembangan organ enamel
Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya
kelenjar pituitary.
9

Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

2.5 Gambaran Klinis


Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif
secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa
tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.6
Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. Gejalanya
diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit terkadang
menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran
jaringan periodontal (gum disease). 6
Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan
biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap..
Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui
sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat
awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan
rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi
membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis. Jika
telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang erosi
dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan
berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.7
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada
10

radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi


tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan
lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada
bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual,
suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Ketika menembus
mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat
penguyahan. Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada rasa sakit didalam atau
sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal. 8
Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.
Perkembangan ukuran yang sangat besar merupakan indikasi bahwa
ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar
menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi
dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang
besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda pengobatan
karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin
menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat
membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena
asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma
yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi
hipoproteinemi.2
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral
yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang
terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan
saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien membiarkan
ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan pada kasus-
kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif dari
pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah
besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.
Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan
perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini
sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa
11

traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering


mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari
penyebabnya sendiri. 2
Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi kista
pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak tetapi
karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor yang lebih
serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak disingkirkan secara
lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus metastasenya yang
telah dilaporkan. 8

2.6 Tipe Ameloblastoma


Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe
solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5

Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal
(Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.
Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

2.6.1. Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional


Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang
terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi
pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama
pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 7
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens.
Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. 8
12

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif. 12
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 8
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu, ameloblastoma
tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin
jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan
seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 9
13

Gambar 2.5 Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.2 Tipe Unikistik


Ameloblastoma tipe unikistik ini memiliki persentase sebesar 10 15% dan
lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia muda sekitar umur 20-30 tahun,
50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih
dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.
5

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous


secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak
berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiograf menunjukkan
batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan mahkota dari
gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat dibedakan dengan kista
dentigerous atau odontogenic keratocyst. 12
Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki
komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga
diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari
spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini biasanya
berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental lamina. 12
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan
regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan
menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis
enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka
rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal
dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya
lebih sesuai untuk tumor ini. 11
14

Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk menangani


ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi ke jaringan
ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di sekitarnya
harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up jangka panjang
dibutuhkan dalam kasus ini.9

Gambar 2.6 Unikistik Ameloblastoma


(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus


Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus
ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva
atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu
jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal
ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang
biasanya halus atau granular. 5
Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua dengan rata-
rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior. Tumor ini
mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik di bawah mukosa oral atau dari
sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-ciri yang sama
dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan folikular yang
paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau ameloblastoma yang
menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan. 12
15

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus


ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus
dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12
Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai
pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa
sakit. Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai
fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit erosi,
namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini tidak
seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8% dan
tingkat prognosisnya cukup baik. 12

Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)
2.7 Gambaran Histopatologis
Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. Beberapa
diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat
menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk
semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang
berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel.
Ameloblastoma terlihat seperti kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk
16

mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini dikenal dengan nama
"Reverse Polarization"16
Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-
abuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang
bening. Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-
kasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap
odontogenesis yang berbeda. 16
Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi
bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO
membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform,
acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal. 1,5

2.7.1 Tipe Folikular


Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal
terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda
yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa
sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Pada tipe
folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian terluarnya
berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian tengah
terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau epitel
mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai stelate
retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 5
17

Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular


Sumber: Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

2.7.2 Tipe Pleksiform


Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang
berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma
terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami
degenerasi kistik. 5
Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,
dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi
well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Selsel yang
menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering
sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing
massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan
ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjol
pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler
dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik. 5
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
18

lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik


(odontogenic rest). 5

Gambar 2.9 Ameloblastoma Tipe Pleksiform


Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

2.7.3 Tipe Acanthomatous


Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous
metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,
terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau
tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil
terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous
dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium
odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan
metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 5
19

Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.7.4 Tipe Sel Granular


Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi
dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga
memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering
melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultrastruktural, seperti
yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik
ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat
dikenali. 5
Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan
menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai
dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang
tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini
dilaporkan pernah terjadi metastasis. 5

Gambar 2.11 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
2.7.5 Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang. 5
20

Gambar 2.12 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak seperti
tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik. Secara
mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh jaringan
fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai nama-
nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah sama. 5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding
kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah
digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan
amelobalstoma invasif. 5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma
berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding
kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini
secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih
konversatif sering dilakukan. 5
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas
keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam jaringan
lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel kista. Suatu
prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan ini. 12
21

2.8 Gambaran Radiologis


Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam
menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari
Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),
sangat membantu dalam mendiagnosa awal. 6
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan
scalloped margins, multi lokasi atau Soap Bubble dan resorbsi akar. CTs
biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan
tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRIs
digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. 6
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran
radiolusensi yang multiokular atau uniokular. 6

2.8.1 Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran multiokular
ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble.
Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan
garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi
kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat. 6
22

Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)

2.8.2 Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari
gambaran rontgen. 6

Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)

Walaupun berbagai jenis gambaran radiografi dari ameloblastoma


memungkinkan, namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana
sejumlah loculation dijumpai. Gambaran radiografi ameloblastoma dapat
menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah
atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti ruangan tunggal. Suatu
ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi.5
Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,
maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap
kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada suatu
kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding cairan
tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang menjadi
tidak bernilai diagnostik. 6
23

Gambar 2.15 (a).Lesi unilokuler di Regio Caninus meluas ke premolar. (b) Hasil CTs, lesi
berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua . (1)

(a) (b)
Gambar 2.16 (a) Gambaran Ameloblastoma multilokular dengan Panoramik Foto,
memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. (b) Ameloblastoma pada regio molar
rahang bawah .(5)
Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan
ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal
ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula
gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan
tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di
inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar. 13
24

Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar terlihat sebagian


menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia muda, jaringan
tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. 13
Sedangkan pada orang dewasa, bekas epithelial dapat berasal dari ekstraksi
gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus
dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan
kista. 12
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai berikut
: 6,7,12
1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan
tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.
2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial,
kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal
gigi-gigi yang berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum ameloblastoma.

(a) (b)
Gambar 2.17 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa sabun
atau sarang lebah. (b) dan Unilokuler di regio anterior. (1)
3. Dapat menghancurkan kortex, menyerang jaringan lunak, dan meluas
kesekitarnya.
4. Dapat menyerupai kista dentigerus/ sisa kista yang dilapisi epithelial.
25

(a) (b)
Gambar 2.18 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi
meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b)
Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)

4. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi

.
Gambar 2.19 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi
terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto
Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian besar,
meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)

Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah


dilaporkan oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista
pada mandibula dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat
rongga tersebut, batas yang teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi
26

yang tidak erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan
mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti sebagai ameloblastoma. 14

2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya


Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong
gigi yang terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. Dapat
menyebabkan resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur. 12
Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan penipisan
tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis tulang
(seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses perluasan
tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang merupakan
ciri khusus ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat menyebabkan lebih
banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas anterior prosesus
coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus mandibula. 12

2.10 Diagnosa
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa
bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa
pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar
limfe tidak terlibat. 7
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang mencakup
riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien terhadap
durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan proses
perkembangan atau jinak. 3
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda proses
inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala
tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau
rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan
tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.
Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada
27

dalam proses penyembuhan, sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang
sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi
keganasan. 12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:
a. Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh
secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor
tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista
odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan
pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra
oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri
tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak
menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan pengunyahan dan penelanan. 3
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi : 9
- Lokasi
- Ukuran
- Karakter (makula, ulcer, massa)
- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
- Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)
- Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)
- Konsistensi terhadap palpasi
- Gejala lokal
- Distribusi lesi jika multiple atau konfluen
28

Gambar 2.20 : Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma


Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

Gambar 2.21 : Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma


Sumber : Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya


pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi,
meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan
petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan wajah
yang nyata. Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada
area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri wajah,
29

perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi mengalami


resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur
patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan invasi lesi
ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat ameloblastoma
yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi sebagai saraf sensoris
untuk daerah maksila dan mandibula. 6

b. Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas tegas.
Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu gambaran
multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi
yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai
daerah radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu bentuk seperti sarang
lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang
menunjukkan suatu ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang keras dan
fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan. Meskipun dosis
radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya
dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos
tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya
interface antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view
dalam gambar CT-scan dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam
magnetic resonance imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface.
Meskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke dalam rongga
kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk mengetahui gambaran
yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang advanced dan dengan
demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6

i. Radiografi:
30

Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan
submento vertex. 6
ii. CT Scan:
Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti
lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya
dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan
akurat .Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan
perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi
magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat
invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian
evaluasi setelah operasi ameloblastoma. 6

c. Pemeriksaan patologi anatomi


Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu
cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang dijumpai.
Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik. Tipe yang
padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabu-abuan atau abu-
abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih tebal seperti
jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya dipisahkan
oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang juga dapat dijumpai.
Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel tersusun seperti pagar
mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel stelate retikulum, sebagian
menunjukkan degenerasi kistik. 12

i. Insisi Biopsi
Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif
untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biopsi
diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang
berkapsul atau neoplasma yang berpotensi keganasan. 14
31

Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat ditentukan


dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi. Teknik insisi biopsi
meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudian bagian wedge-shaped dari bagian
yang paling reprentatif dari lesi diambil, umumnya dari perifer lesi yang meluas ke
jaringan normal. 14
ii. Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletak
lebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifat massa
pada kelenjar saliva dan leher.13.

2.11 Differential Diagnosis


Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,
odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.
Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigi yang tidak
erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous. Karena tampakan
septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasi ameloblastoma, tipe lesi
lainnya yang juga memiliki septum tulang interna (seperti odontogenik keratosis,
giant cell granuloma, odontogenik myxoma, dan ossifying fibroma) dapat memiliki
tampakan yang mirip. Odontogenik keratosis dapat memiliki septum yang berkurva
tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh di sepanjang tulang tanpa ekspansi
yang jelas, yang merupakan karakeristik ameloblastoma.7
Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi-gigi
molar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septum yang
lebih granular dan kurang jelas. Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan
septum yang serupa, namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam,
dan lurus yang merupakan karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan
karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu
myxoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang
tulang. Septum pada ossifying fibroma biasanya lebar, granular, dan berbatas
kurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 7
32

2.12 Komplikasi
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan
tingkat tumor secara akurat. 7
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan
kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan
hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat
menunjukkan gejala anemia.2
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang
pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik
berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer
protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama dengan
serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang lebih
kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran. Ameloblastoma
bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan pada pasien dengan
kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap melalui dinding kista
dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2

2.13 Terapi
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang
luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan kontraindikasi
akan bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi malignant. Hanya dalam
kasus tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif,
penggunaan radioterapi dapat disubtansikan. Pada beberapa literatur juga
ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen
sklorosan sebagai pilihan terapi. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi)
penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca
operasi. 5
33

Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai
jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk untuk
dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi
yang selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus dilanjutkan dengan
elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5
Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10
1. Eksisi tumor
2. Rekonstruksi
3. Rehabilitasi
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma
bervariasi dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir,
kemungkinan mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis
kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan
pemeriksaan follow-up.1
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan
untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah
operasi. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi
sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis
ameloblastoma yang menyerang. Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk
mengalami kekambuhan kembali setelah dsingkirkan. Hal ini disebabkan sifat lesi
tersebut menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat. 6
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati
ameloblastoma antara lain:6

2.13.1 Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan.
6
34

Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder


(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari
pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-
kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada
periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya
dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan
yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak
berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini
harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya
tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi diperlukan, terapi endodontik
sebelum operasi dapat dilakukan. 6
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,
bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi
dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan
lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi
tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan
bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin
yang sebenarnya.1
Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena
pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu
dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.
Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan follow-up
yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih awal.1
35

2.13.2 Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-sel
yang abnormal.11
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,
kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk
kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. 17
Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas cair
bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur -1960C;
atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu yang berkisar antara
-200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer melalui tabung. Probe
diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan untuk merusak jaringan
abnormal tergantung dengan suhu, ukuran lesi, dan tipe jaringan. 17

2.13.3 Eksisi Blok


Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan
apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang
meliputi semua bagian yang terlibat tumor.11
Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat
ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu
eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera. 11
Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang
terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher
panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah
itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang
yang normal dan tanpa merusak border tulang. 11
Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk
mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan
tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang
36

terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi
secara terpisah. 11

Gambar 2.22 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint Louis;The C.V.
Mosby Company,1969: 993)

2.13.4 Osteotomi Peripheral


Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor
yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk
memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan
kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari
daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 8
2.13.5 Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif dibanding
kuretase. 14
37

2.13.6 Reseksi Tumor


Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan
pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas
lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada
ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi. 7
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang
diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan
pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior
mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula
akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan Andy Gump
Deformity. 7
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal
(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting
bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke
dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar inchi dibawah
border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula
sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja
dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. 15
38

Gambar 2.23 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial
Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan


mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan
secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara
vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor
labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan
direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah
itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang
cukup. Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk
pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak.
Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus
dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling
baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko
pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini
dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap
in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan
dengan penjahitan langsung. 19

Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa
pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B.
Saunders Company, 1992: 244)
39

Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada giant ameloblastoma


mandibula memiliki kesulitan saat operasi karena kegagalan jalan nafas,
kemungkinan perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.
Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis. Anand et al (9)
mengatakan bahwa trakeostomi profilaktik mungkin bisa menjadi penyelamat bagi
beberapa pasien. Pada situasi di mana tidak boleh dilakukan trakeostomi, Daramola
et al (10) mengusulkan untuk menyambung otot pada lidah dengan kawat Kirschner
atau metal support pada bone graft dan meletakkan nasotrakeal tube pada posisi
sampai 36 jam post op. Berdasarkan hal itu, kawat Kirschner dibentuk kembali
sebagai splint yang temporer, sehingga memberi kemungkinan pasien dapat
bernafas dan makan lebih mudah.2
Zemann et al (11) merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai
pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada extreme ameloblastoma sejak
prosedur awal untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik
seawal mungkin. 2
Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan
asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid
eksternal dan vena plexus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh kembali
diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan origo beberapa
otot lidah. Cook dan Siagh (12) mengobservasi 15% angka kematian pada
pembedahan reseksi mandibula karena ameloblastoma di serinya, saat Anand et al
(9) melaporkan 3 kematian dari 48 operasi. 2
Ameloblastoma diterapi dengan kuretase, enukleasi ditambah kuret, atau
dengan operasi radikal. Membandingkan hasil jangka panjang untuk 78
ameloblastoma, Nakamura dll melaporkan bahwa tingkat kekambuhan 7,1%
setelah operasi radikal dan 33,3% setelah terapi konservatif. Mereka
merekomendasikan wide resection rahang sebagai terapi terbaik untuk
ameloblastoma. Dalam seri mereka dari 26 ameloblastomas, Sampson dan Pogrel
menunjukkan bahwa hampir 31% dari tumor kambuh setelah operasi konservatif.
Dalam penelitian kami, kami diperlakukan 3 pasien dengan kuretase enukleasi dan
40

tulang dan 1 pasien dengan reseksi hemimandibular. Dalam 3 tahun follow up,
belum ada kekambuhan dari tumor.6

2.14 Rekontruksi Pasca Bedah


Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara fungsional maupun
estetik memerlukan rekonstruksi karena defek yang terjadi. Soft tissue yang hilang
diminimalisir, walaupun reseksi yang tidak lengkap pada lesi primer dapat
menimbulkan angka kekambuhan yang tinggi. Beberapa pilihan rekonstruksi telah
direncanakan, tapi graft kortikokanselous blok masih dipertimbangkan sebagai
metode yang dipilih pada defek kurang dari 5 cm. Graft tersebut diambil dari
anterior atau posterior iliac crest dengan angka survival yang bergantung pada
angka revaskularisasi graft. 3
Microvaskular bone grafting menunjukkan angka keberhasilan yang lebih
tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold
standar untuk rekonstruksi mandibula.3
Rekonstruksi cacat mandibula besar merupakan tantangan bagi ahli bedah
rekonstruksi kepala dan leher. Mandibula merupakan struktur penting dari kepala
dan leher baik secara fungsional dan kosmetik, memberikan kontribusi untuk
penampilan wajah, fungsi mengunyah, berbicara dan menelan. Dalam kasus ini,
kami mengalami kesulitan dalam merekonstruksi cacat karena kita tidak memiliki
unit rekonstruktif plastik di tengah kita untuk melakukan aspek rekonstruksi dan
orangtua menolak rujukan ke pusat-pusat lain karena masalah transportasi dan
logistik. Ada beberapa metode yang berbeda dari rekonstruksi mandibula untuk
cacat besar yang telah dijelaskan dalam literatur dan di antara semuanya, bedah
mikrovaskuler telah menjadi pilihan yang lebih disukai. Empat situs donor yaitu,
fibula, puncak iliaka, radial lengan, dan skapula telah menjadi sumber utama dari
vaskularisasi tulang dan jaringan lunak untuk rekonstruksi oral. Di antara semua
ini, fibula memiliki banyak kelebihan termasuk panjang dan ketebalan tulang,
donor site location memungkinkan flap harvest bersamaan dengan reseksi tumor
karena kedua tim berada di sisi yang berbeda, dan morbiditas donor site minimal
dan karenanya harus dianggap sebagai pilihan dalam rekonstruksi (Disa dan
41

Cordeiro, 2000). Yilmaz et al. (2008) melakukan perbandingan antara vaskularisasi


iliac crest flap (24 kasus) dan vascularisasi free fibular flap (13 kasus) dan melihat
bahwa angka komplikasi lebih kecil dan hasil secara fungsional dan estetika yang
unggul dapat dicapai oleh mereka dengan flap fibula. Chana et al. (2004) dalam seri
mereka dari 10 kasus memanfaatkan vaskularisasi fibula flap dengan penempatan
secara simultan osseointegrasi implan gigi dan mengklaim itu adalah terapi yang
ideal untuk ameloblastoma yang besar. Becelli et al. (2002) menjelaskan dua tahap
dalam proses rekonstruksi yang pertama, fase rekonstruksi bedah defek dengan free
atau autogenous bone graft atau revascularized autogenous bone graft dan dan fase
selanjutnya dilakukan untuk memperoleh restorasi prostetik dengan cara implan
endossesus.7
Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction osteogenesis seperti
yang telah dipopulerkan oleh McCarthy et al. (1992). Di antara pendukung seri
besar dari teknik ini adalah Gonzlez-Garcia et al. (2008) yang telah melakukan 10
kasus. Mereka mencapai distraksi yang sukses pada delapan pasien dengan satu
pasien gagal dan yang lain tidak komplit karena kekambuhan tumor. Dengan
kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang melihat metode lain rekonstruksi
dan salah satu teknik terbaru yang menggunakan bioimplant mengandung BMP-7
seperti yang dijelaskan oleh Clokie dan Sndor (2008). Sepuluh pasien dengan
cacat mandibula besar setelah reseksi biopsi-terbukti lesi ameloblastoma atau
osteomyelitis pada bagian mandibula atau ramus dilibatkan dalam penelitian ini.
Cacat post reseksi yang membentang dengan rigid reconstruction plates untuk
menahan segmen mandibula tersisa dalam posisi yang tepat. Cacat ditutupi dengan
bioimplant mengandung bone morphogenetic protein-7 (BMP-7) dalam
demineralized bone matrix (DBM) disuspensikan dalam medium fase-balik untuk
mempengaruhi pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti radiografi formasi tulang
mandibula ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir tahun 1, rekonstruksi
fungsional dan estetika dari mandibula itu selesai. 7
42

Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat


Sumber: Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in
Multiple Recurrent Ameloblastoma

2.15 Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan
menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari wajah dan
rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor yang serius
dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih.1
Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan
operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan
harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat disekitarnya
harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3)
Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga. 5,10
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi, yakni
23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma unikistik.
Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat
43

berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods pada sumsum


tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata. 6
Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.
Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous
pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi. Yang
kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6
Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor menginvasi
alveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. Ketiga, tumor seeding. Ini sebaiknya
dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi ameloblastoma
pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor ameloblastoma dengan
mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan memberikan hasil
yang optimal. Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marrow
space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga
ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. 6
Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan
menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-sel
tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally malignant
oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi yang lain
yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan mutlak
bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta, massa tumor
hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan demikian batas
makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas miroskopisnya. 7
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah
dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15 Oleh
karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun. Bila
ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Beberapa studi
menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90% paska kuretase
dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah menyatakan bahwa
pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm lebihnya dari batas tumor pada
radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-tahun setelah pembedahan pertama
sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.5
44
45

BAB 3.
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Sdr. Mahat


Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Krajan A RT 1/5 Bangsalsari, jember
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku Bangsa : Madura
Status : Sudah Menikah
No. Rekam Medis : 175182
Tgl. Masuk RS : 24 September 2017
Tgl. Keluar RS : 28 September 2017
Tgl. Pemeriksaan : 24 September 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan pada daerah pipi
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh adanya benjolan di daerah pipi, benjolan muncul
sekitar 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan tidak nyeri namun
lama kelamaan benjolan dirasakan semakin nyeri dan meningkat apabila di
tekan. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa tidak enak pada rahang saat
mengunyah. Benjolan tersebut awalnya berukuran kecil akan tetapi lama
kelamaan semakin membesar. Pasien tidak mengalami adanya keluhan
sistemik seperti mual, muntah dan demam. Sebelumnya pasien pernah
mengalami terjadinya pembengkakan pada pipi dan sebagian dari rahang
bawahnya, dengan gejala yang hampir mirip, kemudian pasien menjalani
46

operasi pengangkatan tumor tersebut 6 tahun yang lalu. Pasien menjalani


operasi pengangkatan tulang mandibula dan pemasangan K.wire pada
daerah angulus mandibula yang diinsisi.
Sebelum munculnya benjolan yang pertama, pasien sering
merasakan adanya sakit di giginya dan pasien juga memiliki kebiasaan
memasukkan lidi kotor dalam giginya, hal tersebut dilakukan berulang-
ulang. Pasien tidak mengeluh adanya sumbatan pada jalan nafasnya, pasien
juga tidak mengeluhkan mengenai adanya benjolan di daerah lain selain
benjolan pada pipinya tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu:


pasien sebelumnya pernah mengalami penyakit degan gejala sama
47

Riwayat Penyakit Keluarga:


tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat tumor pada
keluarga juga disangkal.

Riwayat Pengobatan:
belum pernah mendapatkan operasi pengangkatan mandibula dan
pemasanagan K.wire 6 tahun yang lalu

3.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Allert
Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
Tax : 36,7 0C
Status Generalis :
Mata : Sklera tidak didapatkan ikterus
Konjunctiva tidak didapatkan anemis
Telinga : tidak didapatkan sekret dan darah
Hidung : tidak didapatkan sekret dan darah, tidak didapatkan pernafasan
cuping hidung
Mulut : tidak didapatkan perdarahan, tidak sianosis
Thorax :
Cor : iktus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V MCL Sinistra,
S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Pulmo : Gerak dada simetris,Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
48

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), massa (-)


Extremitas : Akral Hangat di keempat ekstremitas
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas

Status Lokalis:

Status Lokaslis Regio Facei :


Inspeksi : massa (+) degan diameter 7 cm
Palpasi : masssa pada regio zygomatica dextra diameter 7
cm, permukaan teraba rata, padat kenyal, terfixir,
nyeri tekan (+)
49

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium (24 September 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 11,9 13,0-16,0 gr/dL
Laju Endap Darah Sampel tidak 0-15 mm/jam
cukup
Leukosit 7,2 4,5-13,0 109 / L
Hematokrit 35,4 37-49 %
Trombosit 208 150-450 109 / L
Faal Hati
Albumin 3,9 3,4-4,8 gr/dL
SGOT 27 10-35 U/L
SGPT 38 9-43 U/L
Gula darah
Gula Sewaktu 100 <200 mg/dL
Elektrolit
Natrium 134,5 135-155 mmol/L
Kalium 3,87 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 104,3 90-110 mmol/L
Faal Ginjal
Serum Kreatinin 1.1 0.6-1.3 Mg/dL
BUN 14 6-20 Mg/dL
Urea 30 24-43 Mg/dL
50

Foto Panoramic
51

Pemeriksaan FNAB
52

3.5 Diagnosa
Ameloblastoma residif post mandibulectomy + broken K.wire angulus mandibula

3.7 Planning
Pro eksisi tumor dan aff K. wire

3.8 Prognosis
Ad Vitam: Ad bonam
Ad Functionam: Dubia ad malam
Ad Sanationam: Dubia ad bonam
53

LAPORAN OPERASI
54

Diagnosa post op : Tumor kista leher pipi


Operasi : Aff Kwire + eksisi tumor
Jenis operasi : Operasi bersih dengan GA
Uraian:
Persiapan operasi : Informed consent, Inj Ceftriaxon 2 gram, KIE keluarga
pasien cidera N VII dan cabang-cabangnya
Posisi pasien : posisi supinasi
Desinfeksi : Alkohol 70%, Povidon Iodine, Savlon intraoral
Insisi pembukaan kulit dan lapangan operasi : insisi di bekas insisi yang lama
Pendapatan pada eksplorasi : Didapatkan: tumor kistik luas 12 cm, meluas
ke retrozygoma dan proksimal + patah K wire
Deskripsi : Insisi sesuai bekas insisi lama
Apa yang dikerjakan : Kista dinding tebal dan fibrotik, perluasan
kista ke retrozygoma dan temporal,
diputuskan eksisi debulging
Penutupan lapangan operasi : cuci dan tutup Lapis demi lapis
Hasil operasi :
Pengiriman jaringan operasi :-
Catatan post operasi :-
55

FOLLOW UP
26 September 2017

S) Nyeri pada luka bekas operasi


O)
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Allert
Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
Tax : 36,6 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d : +/-/-/-
Thorax :
Cor : iktus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V MCL Sinistra,
S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Pulmo : Gerak dada simetris,Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-
Abdomen : cembung, bising usus (+) normal, timpani, soepel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral Hangat di keempat ekstremitas
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas
56

Status Lokalis Regio Facei :

Inspeksi : dressing (+), rembesan (-), massa (-)


Produksi drain 100 cc serous darah, trismus 2 jari
Palpasi : nyeri tekan (+)

A) Ameloblastoma residif post mandibulectomy + broken K.wire angulus


mandibula + post eksisi tumor + aff k wire H1

P)
- Mobilisasi duduk bertahap
- Infus RL 1500cc/24jam
- Inj ceftriaxone 2 x 1g
- Inj Antrain 3x1a
- Inj Ranitidin 2 x 50 mg
- Diet cair personde
- Aff kateter
57

27 September 2017

S) Nyeri pada luka bekas operasi


O)
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Allert
Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
Tax : 36,6 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d : +/-/-/-
Thorax :
Cor : iktus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V MCL Sinistra,
S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Pulmo : Gerak dada simetris,Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-
Abdomen : cembung, bising usus (+) normal, timpani, soepel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral Hangat di keempat ekstremitas
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas

Status Lokalis Regio Facei :

Inspeksi : dressing (+), rembesan (-), massa (-)


Produksi drain 50 cc serous darah
Palpasi : nyeri tekan (+)
58

A) Ameloblastoma residif post mandibulectomy + broken K.wire angulus


mandibula + post eksisi tumor + aff k wire H2

P)
- Mobilisasi duduk bertahap
- Infus RL 1500cc/24jam
- Inj ceftriaxone 2 x 1g
- Inj Antrain 3x1a
- Inj Ranitidin 2 x 50 mg
- Diet bubur halus
- Besok bila produksi drain (-) aff drain KRS
59

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdulai, A. E. 2011. Treatment of Ameloblastoma of the Jaws in Children.


Ghana Medical Journal. Vol. 44. N0. 4. [on line].
http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984

2. Acharya, S., Joshi, A., Tayaar, A. S., & Gopalkrishnan, K. 2011. Extreme
Ameloblastoma of the Mandible with Hypoproteinemia: A Case Report and
Review of Clinicopathological Features. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-
7. [on line] http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-
/v3i4/jcedv3i4p343.pdf

3. Alfaro, F. H., Magaz, V. R., Chatakun, P., & Martinez, R. G. 2012.


Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in Multiple Recurrent
Ameloblastoma. The International Journal of Periodontic & Restorative
Dentistry. [on line]. http://www.institutomaxilofacial.com/wp-
content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdf

4. Avon, S. L., McComb, J., & Clokie, C. 2003. Ameloblastic Carcinoma:


Case Report and Literature Review. Journal of the Canadian Dental
Association 2003; 69(9):573-6. [on line]. http://www.cda-adc.ca/JCDA-
/vol-69/issue-9/573.pdf

5. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schtz, P. Yassin, S. M., &
Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by
Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft
Reconstruction. Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line].
http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf

6. Gmgm, S., & Hosgren, B. 2005. Clinical and Radiologic Behaviour of


Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):4814. [on line].
http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf

7. Kahairi, A., Ahmad, R. L., Islah, W., & Norra, H. 2008. Management of
Large Mandibular Ameloblastoma - A Case Report and Literature Reviews.
Archives of Orofacial Sciences (2008), 3(2): 52-55. [on line].
http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.
pdf

8. Medeiros, M., Porto, G. G., Filbo, J. R., Portela, L., & Vasconcellos, R. H.
2008. Ameloblastoma in the Mandible. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology 74 (3) May/June 2008. [on line].
http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdf
60

9. Mohammadinezhad, C. Aarabi, A. M., & Zamiri, B. 2009. Recurrent


Ameloblastoma of the Mandible: Two Cases Report. Iranian Red Crescent
Medical Journal 2009; 11(3):340-343.

10. Motamedi, M. H. 2000. Concepts in the Treatment of Mandibular


Ameloblastomas. [on line]. https://www2.aofoundation.org/AOFileServer-
/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibu
lar.pdf

11. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V.,
Xavier, S. P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular
Ameloblastoma Treated by Bone Resection and Imediate Reconstruction.
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008.
[on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf

12. Oliveira, L. R., Matos, B. H., Dominguete, P. R., & Zorgetto, V. A., & Silva,
A. R. 2011. Ameloblastoma: Report of Two Cases and a Brief Literature
Review. In, J. Odontostomat. 5(3):293-299, 2011. [on line].
http://ircmj.com/?page=download&file_id=302

13. Oteri, G., Ponte, F. S., Pisano, M. & Cicciu, M. 2012. Five Years Follow-
Up of Implant-Prosthetic Rehabilitation on a Patient after Mandibular
Ameloblastoma Removal and Ridge Reconstruction by Fibula Graft and
Bone Distraction. Dental Research Journal / Mar 2012 / Vol 9 / Issue 2. [on
line]. http://drj.mui.ac.ir/index.php/drj/article/download/971/187

14. Scariot, R., Silva, R. V., Felix, W., Costa, D. J., & Rebellato, N. L. 2012.
Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 14: 33-6, 2012. [on
line]. http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf

15. Siar, C. H., Nakano, K., Chelvanayagam, P. I., Nagatsuka, H., & Kawakami,
T. 2010. An Unsuspected Ameloblastoma in the Subpontic Region of the
Mandible with Consideration of Pathogenesis from the Radiographic
Course. Eur J Med Res (2010) 15: 135-138. [on line].
http://www.eurjmedres.com/content/pdf/2047-783X-15-3-135.pdf

16. Varkhede, A., Tupkari, J. V., Mandale, M. S., & Sardar, M. 2010. Plexiform
Ameloblastoma of Mandible - Case Report. J Clin Exp Dent.
2010;2(3):e146-8. [on line]. http://www.medicinaoral.com/odo-
/volumenes/v2i3/jcedv2i3p146.pdf

17. Cury, M.M., Dib, L.L., & Pinto, D. 1997. Management of Solid
Ameloblastoma of the Jaws With Liquid Nitrogen Spray Cryosurgery. Oral
Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct; 84(4): 339-44).
61

18. Grays Anatomy of the Human Body. The Mandible (Lower Jaw)(Inferior
Maxillary Bone). Anatomical and Anthropological Society of the
University of Aberdeen, 1905, and Journal of Anatomy and Physiology,
vol. xliv.

19. Miloro, M. 2004. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery


Second Edition. London: BC Decker Inc.