SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ferdinandus Kea, A.Md.Kep 1 Nama Maria Fransisca Lali, A.Md.Kep
2 NIP 19650511 198902 1 002 2 NIP 19830226 200501 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I - / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I - III/b
4 Jabatan Kasie Rs dan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Lendiwacu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.01 2.5 250 laporan 100 12 bln -

2 Menerima konsultasi pengkajian dasar keperawatan 0.01 0.6 60 laporan 100 12 bln -

3 Melaksanakan analisis data sederhana pada kelompok 0.015 0.9 60 rumusan 100 12 bln -

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.005 0.6 120 rencana 100 12 bln -

5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0,01 0.6 60 rencana 100 12 bln -

6 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln -

7 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0,01 0.3 30 tindakan 100 12 bln -

8 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.001 0.012 12 kegiatan 100 12 bln -

9 Membimbing kader di lapangan 0.006 0.072 12 setiap kali 100 12 bln -

10 Bertugas sebagai penanggung jawab Puskesmas 0.75 1.5 2 semester 100 1 bln -

11 Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan kelu/klpk/masy di daerah sulit transportasi 0.25 0.5 2 setiap kali 100 4 bln -

Waibakul, 3 Januari 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ferdinandus Kea, A.Md.Kep Maria Fransisca Lali, A.Md.Kep

19650511 198902 1 002 19830226 200501 2 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK AN CAPAIA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 2.5 250 laporan 100 12 bln - 2.5 250 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

2 Menerima konsultasi pengkajian dasar keperawatan 0.6 60 laporan 100 12 bln - 1 60 laporan 90 12 bln - 266.00 88.67

3 Melaksanakan analisis data sederhana pada kelompok 0.9 60 rumusan 100 12 bln - 1 60 rumusan 85 12 bln - 261.00 87.00

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.6 120 rencana 100 12 bln - 0,7 120 rencan 85 12 bln - 261.00 87.00

5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.6 150 rencana 100 12 bln - 1 150 rencan 85 12 bln - 261.00 87.00

6 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.18 150 tindakan 100 12 bln - 0,6 150 tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

7 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.3 30 tindakan 100 12 bln - 1 30 tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

8 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.3 150 tindakan 100 12 bln - 2 150 tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67

9 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.012 12 kegiatan 100 12 bln - 0,2 12 kegiatan 85 12 bln - 261.00 87.00

10 Membimbing kader di lapangan 0.072 12 kegiatan 100 12 bln - 0,2 12 kegiatan 86 12 bln - 262.00 87.33

11 Bertugas sebagai penanggung jawab Puskesmas 1.5 2 kegiatan 100 12 bln - 2 2 kegiatan 85 12 bln - 261.00 87.00

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan kelu/klpk/masy di daerah sulit

12 transportasi 0.5 2 kegiatan 100 1 bln - 2 kegiatan 1 bln - 176.00 58.67

15

16

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Sebagai Tim Penilai AK

1
Sebagai Penanggung jawab BOK

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.08
Nilai Capaian SKP (Baik)

Waibakul, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Ferdinandus Kea, A.Md.Kep

19650511 198902 1 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 1 Januari s/d 31-Dec-14

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 a. Nama Maria Fransisca Lali, A.Md.Kep

PEJABAT PENILAI b. N I P 19830226 200501 2 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I - III/b

d. Jabatan/Pangkat Perawat Penyelia

Ferdinandus Kea, A.Md.Kep e. Unit Organisasi Puskesmas Lendiwacu

19650511 198902 1 002 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2015 a. Nama Ferdinandus Kea, A.Md.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19650511 198902 1 002

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I - / III d

d. Jabatan/Pangkat Kasie Rs dan Puskesmas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

Maria Fransisca Lali, A.Md.Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19830226 200501 2 012 a. Nama Ir. Agustinus Umbu Sorung
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19550815 198709 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV/c

Ir. Agustinus Umbu Sorung d. Jabatan/Pangkat Sekretaris Daerah

19550815 198709 1 001 e. Unit Organisasi Pemerintah Kab. Sumba Tengah

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.08 x 60 % 51.65 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 400.00

Nilai rata-rata 80.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

NILAI PRESTASI KERJA 83.65

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
AN CAPAIA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
N SKP
14

10

11

15

16

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Sebagai Tim Penilai AK

Sebagai Penanggung jawab BOK

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Waibakul, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Ferdinandus Kea, A.Md.Kep

19650511 198902 1 002
 pers persen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 1 Januari s/d 31-Dec-14

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 a. Nama

PEJABAT PENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat

0 e. Unit Organisasi

0 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2015 a. Nama

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat

e. Unit Organisasi

0 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

0 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat

0 e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) x 60 % 0.00 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai rata-rata (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA 0.00

(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA