-1-

Lampiran: DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE/ 1974
TANGGAL : 09 Maret 1979

I. KETERANGAN PERORANGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nama Lengkap : Regina Ina Toga, A.Md.Kep

2 NIP : 19801113 201001 2 027
3 Identitas Lain
4 Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pengatur Tk.I II d
5 Tanggal Lahir : 13 Nopember 1980
6 Tempat Lahir : Sumba Barat
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama : Katholik
9 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang
Maha Esa
10 Status Perkawinan : Kawin
11 Alamat a. Jalan : Malinjak
b. Kelurahan / Desa : Malinjak
c. Kecamatan : Katikutana Selatan
d. Kab/Kota Madya : Sumba Tengah
e.Propinsi : Nusa Tenggara Timur
12 Keterangan a. Tinggi (cm) : 155
Badan b. Berat Badan (kg) : 50
c. Rambut : Lurus
d. Bentuk Muka : Oval
e. Warna Kulit : Sawo Matang
F. Ciri - Ciri Kas :
g. Cacat Tubuh : Tidak Ada
13 Kegemaran(Hobby) : Olah Raga ( Senam)

 =2=

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/
Tanda Nama Kepala Sekolah
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/ Tempat Direktur/Dekan
Ijasa Promotor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDK Katiku Loku 1994 katiku Loku Raymundus Woge

2 SLTP SLTPK Mata Woga 1997 Mata Woga David Ra Mone, BA

3 SLTA SPK Waikabubak 2001 Waikabubak Julius Mana, AMK

4 AKADEMI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III POLTEKES KUPANG Keperawatan 2004 Waingapu Sabina Gero, SKP,MSC

5 PERGURUAN TINGGI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

g. Dokter

6 PASCA SARJANA
7 DOKTOR
 LAMPIRAN : DARI EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1979
TANGGAL : 9 MARET 1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Sandi Ponco Kustanti A.md Kep

2. NIP 0

3. Identitas Lain

4. Pangkat dan Golongan Ruang Perawat Pelaksana

5. Tanggal Lahir / Umur 18 september 1982

6. Tempat lahir Grobogan

7. Jenis Kelamin Perempuan

8. Agama Kristen Protestan

9. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa

10. Status Perkawinan Kawin

11. Alamat a. Jalan Waimamongu

b. Kelurahan / Desa Wairasa

c. Kecamatan Umbu Ratu Nggay Barat

d. Kabupaten / Kota Madya Sumba Tengah

e. Propinsi Nusa Tenggara Timur

12. Keterangan a. Tinggi ( Cm ) 162

Badan b. Berat Badan ( Kg ) 96

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri - ciri khas

g. Cacat tubuh Tidak Ada

13. Kegemaran ( Hobby ) Memasak

 =2=

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB /
Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus / Tempat Sekolah / Direktur /
Ijasah Dekan / Promotor
Tahun

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. SD Puwodadi 1996 Puwodadi Sri Rukmini .BA

2. SLTP Puwodadi 1999 Puwodadi Sri Hartati

3. SLTA Puwodadi 2002 Puwodadi Sri Utami S.Pd

4. AKADEMI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

Sr.Hedwick Parini
c. Tingkat III St.Elisabeth Keperawatan 2005 Semarang
OSF

d.

5. PERGURUAN TINGGI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

g. Dokter

6. PASCA SARJANA

7. DOKTOR
 =3=

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Ijazah / Tanda Lulus / Surat
No. Nama Kursus / Latihan (Tgl/Bulan/Thn) s/d Tempat Keterangan
Keterangan Tahun
(Tgl/Bulan/Thn)

1. 2. 3. 4. 5. 6.
 =5=

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Pengalaman Gol. Ruang Surat Keputusan

No. Mulai dan Sampai Gaji Pokok
Pekerjaan Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8
 =6=

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi

No. Tahun Perolehan
Penghargaan Yang Memberi

1. 2. 3. 4.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tahun Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1. 2. 3. 4. 5.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 =4=

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

Gol. Surat Keputusan

Ruang Berlaku Terhitung Peraturan yang
No. Pangkat Gaji Pokok
Penggajia Mulai Tanggal Pejabat Nomor Tanggal dijadikan dasar
n

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9

BKD/813/61/53.17/P
1 II/C 01 Januari 2010 Rp.1.190.000 Umbu S.Pateduk 19 April 2010
P/IV/2010

BKD/821/986/
2 Pengatur II/C 01 Januari 2011 Rp.1.703.900 Umbu S.Pateduk 01 Juni 2011
53.17/VI/2011

BKD.823/1313/
3 Pengatur Tk.I II/d 01 Oktober 2013 Rp.2.097700 Umbu S.Pateduk 17 September 2013
53.17/IX/2013
 =7=

2. Simposium / Seminar / Panitya

Kedudukan / Bulan / Tahun Instansi

No. Nama Tempat
Peranan Penyelenggaraan Penyelenggaraan

1. 2. 3. 4. 5. 6.
 =8=

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Agustinus Nani Bata Bondo Kapoda 27 September 1975 21 Desember 2009 Wiraswasta Hidup

2. Anak

No. Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Marcela Ace Bata Perempuan Waikabubak 03 Mei 2005 Hidup

2. Maria N. Ace Bata Perempuan Lahihuruk 19 Nopember 2008 Hidup

3. Hildemar Ace Bata Perempuan Malinjak 11 April 2012 Hidup

4. Marcianus U. Bolu Laki - Laki Malinjak 04 Januari 2015 Hidup

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5.

1. Agustinus B. Dasalaku 20 Agustus 1955 Petani Hidup

2. Marta M. Hepa 24 maret 1959 Ibu Rumah Tangga Almarhumah

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5.

1. Ngongo Kaka 85 Tahun Petani Hidup

2. Elisabet P. Dendo 60 Tahun Ibu Rumah Tangga Almarhumah

 =9=

5. Saudara Kandung

Tanggal
Jenis
No. Nama Lahir / Pekerjaan Keterangan
Kelamin
Umur

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1 Melkianus U.Yani Laki - Laki 07 Oktober PNS Hidup

2 Felisitas B.Kaka Perempuan 26 Desember - Hidup

3 Herman U.M.Ate Laki - Laki 12 Juni 1987 - Hidup

4 Valentina R.Medas Perempuan 03 Nopembe - Hidup

5 Piter U.T.Mara Laki - Laki 22 Mei 1996 - Hidup

6 Karolus U.T.W.Ngara Laki - Laki 23 Mei 2000 - Hidup

6. Saudara Kandung Istri / Suami

Tanggal
Jenis
No. Nama Lahir / Pekerjaan Keterangan
Kelamin
Umur

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1 Dada Ngadu Perempuan 48 Tahun Ibu Rumah Tangga Almarhumah

2 Melkianus T.Popo Laki - Laki 46 Tahun PNS Hidup

3 Yakobus B.Rende Perempuan 44 Tahun Petani Hidup

4 Benidiktus B.Ngongo Laki - Laki 12 Tahun - Almarhum

 = 10 =

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawah

Kedudukan
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Nama Pimpinan Organisasi
s / d Tahun
Organisasi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Nama Pimpinan Organisasi
s/d Tahun
Organisasi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aula SPK
KPPIK Peserta 2001 Dr.Stefanus B.Seran
Waingapu

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

Kedudukan
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Nama Pimpinan Organisasi
s/d Tahun
Organisasi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1 Diklat Prajabatan Peserta Thn 2011 Waikabubak Rambu Ndawi Ngana, SH

Pelatihan Klinik
2 Peserta Thn 2014 P2KS Kupang Dr.Dewa P. Sahadewa,SpOG(K)
PONED

Percepatan Penurunan
Kematian Bayi Balita
3 Peserta Thn 2015 P2KS Kupang Andreas Fa,A.Md.Kep
Dengan Pendekatan
PERKESMAS

4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

Kedudukan
Nama PARPOL / dalam Dari Tahun Nama Pimpinan PARPOL /
No. Tempat
GOLKAR PARPOL / s/d Tahun GOLKAR
GOLKAR
1. 2. 3. 4. 5. 6.
N Tangg
a al Pekerj
Jenis Kelamin Keterangan
m Lahir / aan
a Umur
2. 3. 4. 5. 6.
MelLaki - Laki 8 Oktob PN Hidup
Fel Perempuan 27 Dese - Hidup
Her Laki - Laki 13 Juni - Hidup
ValPerempuan 4 Nopem - Hidup
Pit Laki - Laki 23 Mei - Hidup
KarLaki - Laki 24 Mei - Hidup

Saudara Kandung Istri / Suami

N Tangg
a al Pekerj
Jenis Kelamin Keterangan
m Lahir / aan
a Umur
2. 3. 4. 5. 6.
DadPerempuan 48 TahuIbu Rum
Almarhumah
MelLaki - Laki 46 Tahu Hidup
YakPerempuan 44 Tahu Pe Hidup
BenLaki - Laki 12 Tahu Almarhum
 = 10 =

VIII. KETERANGAN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal

1. 2. 3. 4. 5.

1. Keterangan tidak terlibat G 30 S PKI

2. Keterangan berkelakuan baik

3. Keterangan berbadan sehat

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah

Waibakul, 02 Januari 2015

Yang Membuat

Regina Ina Toga,A.Md.Kep

NIP.19801113 201001 2 027

Sandhi Ponco Kustanti A.Md.Kep

Sandhi Ponco Kustanti A.Md.Kep

NIP. 19820918 201001 2 026

Sandhi Ponco Kustanti A.Md.Kep