LAPORAN KASUS INTERNSIP

GANGGUAN CEMAS

OLEH :

dr. Bertin Mallisa

Pembimbing :

dr. Sri Wahyuni

Wahana :

RSUD Kabelota Donggala

Sulawesi Tengah

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S

Umur/Tgl. Lahir : 25 tahun/ 3 November 1989

Alamat : Donggala

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan terakhir : SMA

Status pernikahan : Sudah Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Perasaan tidak enak

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien seorang perempuan datang dengan keluhan perasaan tidak enak,
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit ulu hati, jantung
berdebar, keringat dingin, susah tidur, dan sesak. Pasien juga sering merasakan rasa
sedih yang datang secara tiba-tiba.
Sebelumnya pasien pernah mengalami sakit ulu hati yang dirasakan 5 tahun
yang lalu, yang dialami kambuh-kambuhan dan rasa cemas mulai ada sejak 5 tahun
yang lalu jika mendengar kabar tentang kematian. Rasa cemas bertambah 3 bulan
yang lalu, ketika pasien dirawat di rumah sakit, karena keluhan sakit ulu hati yang
disertai muntah-muntah, jantung berdebar, sesak dan keringat dingin. Tiga bulan
terakhir, pasien juga memikirkan belum memiliki anak setelah 3 tahun pernikahan
sehingga rasa cemas bertambah, susah tidur sering dialami ketika rasa cemas muncul
dan gelisah. Menurut pasien, hubungan dalam keluarga tidak ada masalah, tidak ada
perselisihan, tidak ada pertengkaran.

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien baru pertama kali mau berobat
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering mengeluhkan sakit ulu hati yang datang kambuh-kambuhan sudah 5
tahun yang lalu
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok dan obat terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan secara normal dan dibantu oleh bidan. Semasa hamil ibu
pasien tidak pernah sakit-sakitan
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Tumbuh kembang pasien normal
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun)
Semasa Anak-anak pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan berteman.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien melanjutkan sekolahnya dan membantu orang tuanya dirumah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Jenjang pendidikan terakhir pasien adalah SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Sebelum menikah, pasien bekerja di warung makan. Tetapi setelah menikah,
pasien berhenti dari pekerjaannya dan mengurus urusan dirumah
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada umur 22 tahun dan belum memiliki anak. Suami pasien
bekerja sebagai buruh bangunan.
d. Riwayat Keluarga

3
 Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Ayah pasien telah
meninggal sejak usia pasien 5 tahun.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien dapat bergaul dengan baik dengan orang sekitarnya.
f. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan cukup taat menjalankan ibadah.
g. Impian, fantasi dan nilai-nilai
Pasien dahulu memiliki impian menjadi perawat

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum:
1. Penampilan : Tampak memakai pakaian yang rapi, menggunakan celana
panjang, jilbab berwarna ungu, sesuai dengan penampilan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Aktif
4. Pembicaraan : Pasien berbicara sesuai dengan pembicaraan, volume
suara sedang, intonasi sedang.
5. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
1. Mood : pasien mengatakan perasaannya biasa-biasa sja
2. Afek : sesuai
3. Empati : Dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya Ingat :
a. Jangka Segera : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka sedang : Baik

4
 d. Jangka panjang : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan Menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : normal
b. Kontiniuitas : koheren
c. Hendaya berbahasa : (-)
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : (-)
b. Gangguan isi pikiran : (-)
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya Nilai
1. Normo Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
H. Tilikan (Insight) :6
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus
Kesan : Tampak sehat TD : 110/70 mmHg
Kesadaran : Komposmentis Nadi : 80 x/menit
Gizi : Baik Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 360 C

5
 B. Status neurologis
GCS: E4V5M6, Fungsi motorik keempat ekstremitas tampak normal, fungsi sensorik
normal, fungsi nervus kranial normal.

C. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepal
Konjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)
Pembesaran Kelenjar Tiroid (-/-)
Thoraks
Paru-Paru :I : Simetris bilatera, Eflurosensi (-), Massa (-), Retraksi (-)
P : Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-)
P : Sonor di kedua paru
A : Bunyi pernafasan vesikular, Rhonki (-/-), Whezing (-/-)
Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus kordis teraba pada SIC V midclavicula sinistra
P : Pekak
A : Bunyi jantung I/II Reguler, Bunyi tambahan (-)
Abdomen :I : Tampak datar
A : Peristaltik usus (+)/ Kesan normal
P : Tympani
P : Nyeri tekan (-), Organomegali (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan datang ke RS Kabelota Donggala dengan keluhan perasaan
tidak enak, dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit ulu hati, jantung
berdebar, keringat dingin, susah tidur, dan sesak. Pasien juga sering merasakan rasa sedih yang
datang secara tiba-tiba. Sebelumnya pasien pernah mengalami sakit ulu hati yang dirasakan 5
tahun yang lalu, yang dialami kambuh-kambuhan dan rasa cemas mulai ada sejak 5 tahun yang

6
lalu jika mendengar kabar tentang kematian. Rasa cemas bertambah 3 bulan yang lalu, ketika
pasien dirawat di rumah sakit, karena keluhan sakit ulu hati yang disertai muntah-muntah,
jantung berdebar, sesak dan keringat dingin. Tiga bulan terakhir, pasien juga memikirkan belum
memiliki anak setelah 3 tahun pernikahan sehingga rasa cemas bertambah, susah tidur sering
dialami ketika rasa cemas muncul dan gelisah. Menurut pasien, hubungan dalam keluarga tidak
ada masalah, tidak ada perselisihan, tidak ada pertengkaran.
Pada pemeriksaan status mental dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Pernafasan 18 x/menit, Suhu 360C

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Axis I : Gangguan Cemas Menyeluruh
b. Axis II : Yang tidak tergolongkan
c. Axis III : Penyakit sistem pencernaan
d. Axis IV : Keluarga, Ekonomi, Pekerjaan
e. Axis V : GAF Scale 80-71

VII. DAFTAR PROBLEM

1. Pasien merasa cemas akan hidupnya
2. Pasien merasa cemas akan penyakit sakit ulu hati yang kambuhan-kambuhan
3. Pasien merasa khawatir belum memiliki anak

VIII. PROGNOSIS
A. Prognosis : Dubia ad Bonam

IX. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Kecemasan adalah rasa takut atau khawatir pada situasi tertentu yang sangat
mengancam yang dapat menyebabkan kegelisahan karena adanya ketidakpastian dimasa
mendatang serta ketakutan bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi.
Gejala cemas dapat bersifat fisik maupun mental. Gejala-gejala yang bersifat fisik
diantaranya adalah : jari tangan dingin, detak jantung makin cepat, berkeringat dingin,
7
kepala pusing, nafsu makan berkurang, tidur tidak nyenyak, dada sesak. Gejala yang bersifat
mental adalah :ketakutan merasa akan ditimpa bahaya, tidak dapat memusatkan perhatian,
tidak tenteram, ingin lari dari kenyataan.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1):
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang )
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :
Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi, dsb)
Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Pada anak-anak, sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya
depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal
tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas
fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).
Pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala berupa kecemasan yang timbul tiap hari,
terus-menerus dan biasa muncul tiba-tiba, yang disertai adanya overaktivitas otonomik
berupa nyeri ulu hati, sesak napas, jantung berdebar-debar dan keringat dingin sehingga
menurut buku PPDGJ III , didiagnosis sebagaiGangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).

Penatalaksanaan gangguan cemas:

a. Terapi psikofarmaka
Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengam memakai
obat-obatan yang berkhasiat memulihkan fungsi gangguan neuro-transmitter (sinyal
penghantar saraf) di susunan saraf pusat otak (limbic system). Golongan benzodiazepin
8
 sebagai obat anti anxietas mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan kurang
menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate
atau phenobarbital.golongan benzodiazepin merupakan drug of choise dari semua obat
yang mempunyai efek antianxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya.
Terapi psikofarmaka yang sering dipakai adalah obat anti cemas (anxiolytic), yaitu seperti
diazepam, clobazam, bromazepam, lorazepam, buspirone HCl, meprobamate dan
alprazolam.

b. Psikoterapi
Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain :
1) Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan agar
pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta percaya
diri.
2) Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi bila dinilai bahwa
ketidakmampuan mengatsi kecemasan.
3) Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali (re-konstruksi)
kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat stressor.
4) Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu kemampuan
untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya ingat.
5) Psikoterapi psiko-dinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika
kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu menghadapi
stressor psikososial sehingga mengalami kecemasan.
6) Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar faktor
keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor keluarga dapat dijadikan
sebagai faktor pendukung

Psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu psikoterapi suportif, ventilasi
dan konseling. Psikoterapi suportif bertujuan memberikan motivasi, semangat dan dorongan
agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta percaya
diri. Konseling diberikan kepada pasien dengan tujuan memberikan penjelasan kepada
pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.
9
X. RENCANA TERAPI
1. Terapi farmakologis : Alprazolam 0,5 mg 2x1
2. Terapi nonfarmakologi
Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan agar pasien
yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta percaya diri.
Rencana untuk mengonsultasikan dengan dokter kejiwaan

10
 DAFTAR PUSTAKA
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 2010. Kaplan dan sadock-Sinopsis Psikiatri (Edisi
Bahasa Indonesia), Edisi VII, Jilid II. Binarupa Aksara, Jakarta.
Maramis WF. 1994. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press, Surabaya.
Muslim R. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III,
Jakarta.
Muslim R. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi III. Jakarta.

11