CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

INTRA RUMAH SAKIT

Hari :
Tanggal :
Unaitsal : Untitujuan:
No. Pelaksanaan Cekli!st"
1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter konsulan pasien
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer
! "ersedia fasilitas (tempat# alat# penunjang)
! $asilitas %ang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
! &dentitas pasien# diagnosa# kondisi terak'ir# DPJP %ang merawat# alasan transfer
! aktu akan dilakukann%a transfer
! ama * nama tim %ang akan melakukan transfer
+ Persiapan tim transfer
! Dokter umum ,-P (bila perlu)
! Paramedis . transporter
/ Persiapan peralatan transfer
! 0onitor portable lengkap (# esp# P# 4p52# temp# 6C-) bila diperlukan
! 6mergen7% kit bo 8 (obat emergen7% 9 maske r,:0,J,;entilator transport# dll)
! 5ksigen portable
! Alkes %g melekat pada pasien &: 7annule# -"# urine 7at'eter#
4%ringepump,infuspump# 4D# drain# spalk# 7ollar bree<e# dll
! "ransfer stret7'er,patslide
= Persiapan administratif pasien
! ekam medis
! Pers%aratan asuransi PJ4,JK kuota,non!kuota,lain2 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
! asil penunjang lab,foto,spesimen
? Konfirmasi pas7a transfer pasien dan kondisi terak'ir ke DPJP
@ Konfirmasi pas7a transfer pasien dan kondisi terak'ir ke dokter konsulan
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien

Nama petugas dokter Ners Transporter

transfer:

Tanda tangan:

CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

ANTAR RUMAH SAKIT
Hari :
Tanggal :
RS#Uniat sal: RS#Unitujuan:
No. Pelaksanaan Cekli!st"
1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter konsulan pasien
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer
 ! "ersedia fasilitas (tempat# alat# penunjang)
! $asilitas %ang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
! &dentitas pasien# diagnosa# kondisi terak'ir# DPJP %ang merawat# alasan transfer
! aktu akan dilakukann%a transfer
! ama * nama tim %ang akan melakukan transfer
+ Persiapan tim transfer
! Dokter umum ,-P (bila perlu)
! Paramedis . transporter
! Dri;er ambulans
/ Persiapan peralatan transfer
! 0onitor portable lengkap (# esp# P# 4p52# temp# 6C-) bila diperlukan
! 6mergen7% kit bo 8 (obat emergen7% 9 maske r,:0,J,;entilator transport# dll)
! 5ksigen portable
! Alkes %g melekat pada pasien &: 7annule# -"# urine 7at'eter#
4%ringepump,infuspump# 4D# drain# spalk# 7ollar bree<e# dll
! "ransfer stret7'er,patslide
= Persiapan administratif pasien
! $orm rujukan %ang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien
(DPJP)
! Cop%!an penting rekam medis %ang diperlukan (lembar obser;asi# 'asil2
pemeriksaan# dll)
! Pers%aratan asuransi PJ4,JK kuota,non!kuota,lain2 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
! asil penunjang lab,foto,spesimen
? Konfirmasi pas7a transfer pasien dan kondisi terak'ir ke DPJP
@ Konfirmasi pas7a transfer pasien dan kondisi terak'ir ke dokter konsulan

Pendokumentasian dalam rekam medis pasien . surat jalan ambulans

Nama petugas dokter Ners Transporter Driver

transfer: ambulans

Tanda tangan: