STRUKTUR ORGANISASI

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

RUANG __________________
HARI/ TANGGAL: ____________________

Kepala Ruang

_______________________

Kepala Tim I Kepala Tim II

_______________________ _______________________

Perawat Pelaksana Perawat Pelaksana

 TUGAS KEPALA RUANGAN

Nama Kepala Ruangan : ___________________________________________

NPM : ___________________________________________
Tanggal : ___________________________________________

Bed Kamar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jml

A
B
C
Jml T
P
M
Jml Pasien

A. KEBUTUHAN JAM PERAWATAN

1. Penghitungan Jam Perawatan Langsung
Total = 6 jam x _________ orang =__________ jam
Partial = 3 jam x _________ orang =__________ jam
Mandiri = 2 jam x _________ orang =__________ jam
JUMLAH =__________ jam

2. Perhitungan Jam Perawatan Tidak Langsung

35 menit x __________orang = ___________menit =__________ jam

3. Jam Penyuluhan
15 menit x __________orang = ___________menit =__________ jam
Total Jam Perawatan =__________ jam

Rata-rata Ketergantungan = Total Jam Perawatan = _________ =__________ jam

Jml Pasien

B. KEBUTUHAN PERAWAT
1. Jumlah Kebutuhan Perawat 24 jam
Total Jam Perawatan_ = ______________ =__________ orang
Jam Kerja Perawat/hari
2. Pembagian Perawat/Shif
Pagi (P) = 47% x ________ orang perawat =__________ orang
Sore (S) = 35% x ________ orang perawat =__________ orang
Malam (M) = 17% x ________ orang perawat =__________ orang
CONVERENCE RUANGAN

Hari / Tanggal: _______________________________________

 NO. CONFERENCE HASIL CONVERENCE
1. Pre Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:
2. Middle Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:
3. Post Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:

Kepala Ruang

________________________

AKTIVITAS KEPALA RUANG

Hari / Tanggal: __________________________________

NO JAM JENIS KEGIATAN TUJUAN HASIL

Kepala Ruang

________________________

SUPERVISI KEPALA RUANG

Hari / Tanggal: _____________________________

 MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU EVALUASI

Kepala Ruang

________________________

PENGARAHAN KEPALA RUANG

Hari / Tanggal: _____________________________________

 NO TOPIK SASARAN EVALUASI

1. Absensi Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

2. Proteksi Diri Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

3. Kebersihan Pasien dan Lingkungan Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

4. Komunikasi Terapeutik pada Pasien dan Keluarga Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan
Pasien

5. Meningkatkan Kerjasama dengan Tim lain dan Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan
Perawat Ruangan

6. Melengkapi Lembar Observasi Cairan Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

7. Pengkajian pasien, Orientasi Ruangan, Hak dan Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan
Kewajiban

8. Pendokumentasian Skep dengan benar Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

9. Pencegahan Infeksi Nosokomial: Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

Prinsip Aseptik

Mencatat tanggal pemasangan infus dan

prosedur invasif lain

Observasi untuk Deteksi Dini adanya Infeksi

Nosokomial

10. Prinsip 5B dalam pengobatan Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

11. KIE pada pasien dan keluarga Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

12. Observasi TTV Katim I dan II Sudah/belum dilaksanakan

Kepala Ruang

________________________

Pembagian Tim

Kepala Ruang

____________________________________________

Katim I Katim II
 ______________________________________ _____________________________________

Perawat Pelaksana Pasien Perawat Pelaksana Pasien

Kepala Ruang

________________________

PESAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN

HARI / TANGGAL: ______________________________________

NO ISI/MATERI PESAN PENTING

 Kepala Ruang

________________________

LAPORAN KEGIATAN PERAWATAN DI RUANGAN

HARI / TANGGAL: ______________________________________

BED NAMA PASIEN KEGIATAN KEPERAWATAN EVALUASI

 TUGAS KETUA TIM

Nama Ketua Tim : ___________________________________________

NPM : ___________________________________________
Tanggal : ___________________________________________

Bed Kamar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jml

A
 B
C
Jml T
P
M
Jml Pasien

A. KEBUTUHAN JAM PERAWATAN

1. Penghitungan Jam Perawatan Langsung
Total = 6 jam x _________ orang =__________ jam
Partial = 3 jam x _________ orang =__________ jam
Mandiri = 2 jam x _________ orang =__________ jam
JUMLAH =__________ jam

2. Perhitungan Jam Perawatan Tidak Langsung

35 menit x __________orang = ___________menit =__________ jam

3. Jam Penyuluhan
15 menit x __________orang = ___________menit =__________ jam
Total Jam Perawatan =__________ jam

Rata-rata Ketergantungan = Total Jam Perawatan = _________ =__________ jam

Jml Pasien

B. KEBUTUHAN PERAWAT
1. Jumlah Kebutuhan Perawat 24 jam
Total Jam Perawatan_ = ______________ =__________ orang
Jam Kerja Perawat/hari
2. Pembagian Perawat/Shif
Pagi (P) = 47% x ________ orang perawat =__________ orang
Sore (S) = 35% x ________ orang perawat =__________ orang
Malam (M) = 17% x ________ orang perawat =__________ orang
CONVERENCE TIM

Hari / Tanggal: _______________________________________

NO. CONFERENCE HASIL CONVERENCE
1. Pre Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:
2. Middle Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
 Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:
3. Post Conference Pasien Lama:
Pasien Baru:
Pasien Pulang:
Jumlah Pasien:
Difficult Case:

Ketua Tim

________________________

Pembagian Tim

Katim I

______________________________________

Perawat Pelaksana No Nama Pasien Kamar

 Ketua Tim

________________________

SUPERVISI KETUA TIM

Hari / Tanggal: _____________________________

MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU EVALUASI

 Ketua Tim

________________________
 LAPORAN KETUA TIM

HARI/TANGGAL: _____________________________________________

KAMAR NAMA DIAGNOSA MEDIS TERAPI MEDIS DIAGNOSA EVALUASI KET

KEPERAWATAN

Ketua Tim

________________________
 LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

Hari/ Tanggal : ________________________________ Diagnosa Medis : __________________________________

Nama Pasien : ________________________________ Kamar : __________________________________

No. Reg : ________________________________ Tk Ketergantungan : __________________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Perawat Pelaksana

________________________