Tanjung Balai Karimun, Februari 2017

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Rekomendasi PNS dalam
Pengembangan Pendidikan
Bapak Bupati Karimun
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Karimun
di-
Tanjung Balai Karimun

Dengan ini merekomendasikan kepada Bapak Bupati Karimun nama

pegawai untuk mengikuti Program Pengembangan Pendidikan melalui Izin Belajar
adalah sebagai berikut :

Nama :Nama
NOPY ADRIAN
NIP : 19811108 200901 1 009
Pangkat / Gol. : Pengatur Muda Tk. I / IIb
Pendidikan Terakhir : SMA
Unit Kerja : Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun.

Sehubungan perihal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan beberapa

hal pertimbangan yaitu :

1. Untuk meningkatkan Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi pada Pemerintah

Daerah Kabupaten Karimun.
2. Adanya keterbatasan Sumber Daya Manusia serta kebutuhan pegawai untuk
mengisi formasi dan jabatan pekerjaan.
3. Berusaha meningkatkan keahlian dan keterampilan pegawai dan pada bidang
tertentu melalui Pengembangan Pendidikan Sarjana (S1).
4. Mengusulkan Program Pengembangan Pendidikan pegawai tersebut melalui
jurusan Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Cakrawala Karimun .

Demikian yang dapat kami sampaikan dengan pertimbangan selanjutnya

kami serahkan kepada Bapak.

Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.

Kabupaten Karimun,

Drs. TEJARIA, M.Si

Pembina Tk.I
Nip. 19670110 198603 1 007
 TELAAHAN STAF
Kepada, yth. :Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Karimun
Dari : Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun
Sifat : Biasa
Hal : Usulan Pegawai Negeri Sipil yang mengikuti program peningkatan dan pengembangan
pendidikan Manajemen pada Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Cakrawala Karimun.

I. Pokok : Meningkatkan kemampuan Pegawaian Negeri Sipil khususnya program pendidikan Sarjana
Persoalan bidang studi jurusan Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Karimun;
: PNS yang mengusulkan program peningkatan dan pengembangan pendidikan adalah benar
mahasiswa yang mengikuti Program Study Manajemen pada Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi
Karimun.

II. Pra- : Mempersiapkan Sumber Daya Manusia khususnya PNS untuk membidangi keahlian pekerjaan
Anggapan melalui pendidikan Sarjana S1 melalui pendidikan Manajemen ;
: PNS yang diusulkan diharapkan dapat menjadi tenaga yang dapat dihandalkan oleh daerah
dalam melaksanakan tugas sebagai pegawai khususnya di Kabupaten Karimun.

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan:

Fakta : : Analisa kebutuhan pendidikan untuk jabatan pekerjaan PNS se-Kabupaten Karimun masih
minimal mengingat aturan dan ketentuan dalam bidang Manajemen membutuhkan
implementasi keilmuan tertentu;
: Menciptakan lingkungan pekerjaan yang lebih profesional dan kompetitif di lingkungan kerja
kabupaten karimun.
Data : : Usulan PNS yang mengikuti program peningkatan dan pengembangan pendidikan
a.n. NOPY ADRIAN NIP : 19811108 209901 1 009

IV. Pembahasan/Analisa:
: Waktu pendidikan Program Sarjana S1 Akuntansi masing-masing 8 (delapan) semester yang akan
di tempuh dalam waktu kurang lebih 4 tahun ;
: Khususnya untuk program profesi tersebut, segala biaya pendidikan ditanggung sendiri oleh PNS
sehingga selesai pendidikan;

V. Kesimpulan : Untuk meningkatkan SDM Kabupaten Karimun, bagi Pegawai terutama dibidang Manajemen dan
di lingkungan mutu pendidikan dipandang perlu untuk mengikuti program studi S-1 pada fungsi
kerja bagi PNS;
: PNS yang berprestasi merupakan modal dalam membentuk SDM yang lebih berkompeten untuk
bidang tersebut;

VI. Saran :: diusulkan Pegawai Negeri Sipil yang telah diberi rekomendasi dari Sekretariat Daerah Kabupaten Karimun
tersebut dapat diterbitkan Surat Izin Belajar tentang menunjukan Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
pemerintah kabupaten Karimun untuk program pengembangan pendidikan melalui Izin Belajar, namun
demikian keputusan selanjudnya kami serahkan kepada bapak.

Demikian disampaikan dan dimohonkan pertimbangan dari Bapak serta diucapkan

terima-kasih.
Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.
Kabupaten Karimun,

Drs. TEJARIA, M.Si

Pembina Tk.I
Nip. 19670110 198603 1 007
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. TEJARIA, M.Si

NIP : 19670110 198603 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I
Jabatan : Kepala Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun
Instansi : Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) :

Nama : NOPY ADRIAN

NIP : 19811108 200901 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I /IIb
Jabatan : Pembantu Perencanaan keuangan
Instansi : Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun

Sepanjang Pengetahuan kami selama yang bersangkutan bertugas di Dinas Perhubungan Kabupaten
Karimun Provinsi Kepulauan Riau, tidak pernah dijatuh hukuman disiplin pegawai baik ringan, sedang maupun
berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Balai Karimun, Februari 2017

Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.

Kabupaten Karimun,

Drs. TEJARIA, M.Si

Pembina Tk.I
Nip. 19670110 198603 1 007
Lembar usulan program pengembangan pendidikan SDN Aparatur Kabupaten Karimun
Badan Kepegawaian Daerah
Bidang Pengembangan Pegawai

PERNYATAAN TUJUAN

ALASAN :
Untuk menambah wawasan agar menjadi Pegawai Negeri Sipil frofesional di bidang
pekerjaan yang perlu adanya peningkatkan keahlian dan keterampilan seorang pegawai
yang ada di Kabupaten Karimun khususnya di Dinas Perhubungan Kabupaten Karimun
dalam hal tersebut alasan untuk mengikuti kuliah sebagai seorang pegawai terdapat
dalam Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor SE/18/M.PAN/5/2004 tentang Pemberian Tugas Belajar dan Ijin Belajar Bagi
Pegawai Negeri Sipil.

HARAPAN :
Bisa menerapkan ilmu yang didapat untuk mendukung PNS yang ada di Bagian
Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun, dan dengan ilmu yang saya dapat pada
perkuliahan nanti, saya mengharapkan agar bisa diberi untuk mengikuti perkuliahan ini
dengan adanya diberi Surat Izin Belajar ini saya memiliki keahlian, keterampilan dan
menjadi pegawai yang professional dan tangung jawab. Hal tersebut harus dimiliki
semua pegawai yang ada di Kabupaten Karimun untuk mewujudkan tujuan Kabupaten
Karimun.

RENCANA PENDIDIKAN DALAM MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN :

Untuk meningkatkan keahlian dalam bidang Perkantoran adanya pegawai yang

mempunyai keahlian khususnya di bidang Keuangan untuk meningkatkan sumber daya
manusia di Pemerintah Kabupaten Karimun dipandang perlu Untuk mengikuti program
Pengembangan Pendidikan dan Pegawai Negeri Sipil yang memperoleh gelar Sarjana
(S1) nantinya menjadi modal dalam membentuk Sumber Daya Manusia yang lebih
berkompeten dibidangnya. saat ini saya mengikuti perkuliahan Program study
Pendidikan Magister Administrasi Publik di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Cakrawala
Karimun . Di Bidang Manajemen saya mempunyai tugas pokok dengan jabatan
Pembantu Perencanaan Keuangan di unit kerja Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.
Kabupaten Karimun .

RENCANA PEKERJAAN DAN FROFESI SAUDARA DIMASA MENDATANG :

Analisa kebutuhan terhadap pendidikan Pasca Sarjana bagi pegawai negeri sipil se-
Kabupaten Karimun masih minim mengingat aturan dan ketentuan dalam dibidang
perkantoran membutuhkan implementasi keilmuan yang bersifat Pelayanan yang lebih
profesional dan kompetitif terlebih lagi adanya akhlak yang mulia untuk mempersiapkan
pegawai di lingkungan pemerintah kabupaten karimun untuk masa yang akan datang.

Tulisan dalam lembar ini pernyataan tujuan saudara yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan
dan kemampuan saudara mengikuti program SDM Aparatur Kabupaten Karimun (harus diketik satu halaman I spasi A4.
Bidang Pengembangan Pegawai.
 SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOPY ADRIAN

Nip : 19811108 200901 1 009
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / IIb
Jabatan : Pembantu Perencanaan Keuangan
Instansi : Bagian Pelayanan Pengadaan Setda. Kabupaten Karimun.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa saat ini saya sedang mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi
Cakrawala Karimun Jurusan Manajemen;
2. Bahwa saya bersedia menanggung semua biaya yang timbul selama mengikuti pendidikan
pada Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Cakrawala Karimun jurusan Manajemen.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000
NOPY ADRIAN
NIP. 19811108 200901 1 009
 dapat diphoto-kopi

Rekomendasi Kriteria Penilaian Pegawai Negeri Sipil

Untuk Usulan Tugas atau Izin Belajar

Rekomendasi ini diberikan kepada pegawai sebagai berikut :

Nama : NOPY ADRIAN

NIP : 19811108 200901 1 009
Dengan pertimbangan atas kreteria yang dinilai pada yang bersangkutan, adalah:
Sebutan Nilai
(pilih dengan diberi tanda : )
No Uraian Kriteria yang Dinilai Sangat Baik Kurang
Baik

01 Mengerti dan memahami pokok dan fungsi yang dibebankan dengan penuh tanggung jawab
02 Selalu dapat menyelesaikan tugas pelayanan sebaik-baiknya dengan sikap sopan dan sangat
memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi
03 Pada umumnya dalam melaksanakan tugas bersikap jujur, dan ikhlas

04 Berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya

05 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang yang diberikan padanya

06 Mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan

sesuai dengan tugas, fungsi, dan tanggung-jawabnya sebagai 6ias6r aparatur 6ias6r terhadap
organisasi tempat dimana ia bekerja
07 Tidak pernah menunda pekerjaan atau tugas yang telah diberikan serta menyelesaikan
pekerjaan sesuai dengan ketepatan waktu
08 Mengikuti prosedur yang telah ditetapkan dari pekerjaan yang diberikan serta menyelesaikan
pekerjaan tepat pada waktunya
09 Mampu menyelesaikan tugas-tugas ekstra dengan baik selain melaksanakan tugas-tugas
regular yang dilimpahkan
10 Mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan
rasa cukup tanggung jawab
11 Mentaati ketentuan dari jam kerja dengan sebaik-baiknya

12 Tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa
6ias6ri yang sah
13 Cukup mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik 6ias6r yang
dipercayakan kepadanya dengan cukup baik
14 Pada umumnya mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam
maupun di luar organisasi
15 Menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi keputusan bersama
16 Pada umumnya bertindak tegas dan tidak memihak

17 Cukup mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat

18 Memberikan teladan yang baik

19 Mampu menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang diharapkan

20 Mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas

21 Berkoordinasi dengan rekan kerja/atasan apabila menghadapi permasalahan dalam pekerjaan

22 Memiliki kemampuan dalam bidang pengetahuan dan keterampilan untuk membantu pekerja

23 Mampu beradaptasi sikap terhadap perubahan pekerjaan yang diberikan secara langsung

24 Memiliki pemikiran inovasi dan kreatifitas dalam pengembangan pekerjaan kedepan

Memberi Penilaian,
Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.
Kabupaten Karimun,

Drs. TEJARIA, M.Si

Pembina Tk.I
Nip. 19670110 198603 1 007
Kepada Yth; Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Karimun_Kepri
Bidang Pengembangan Pegawai
REKOMENDASI AKADEMIK
(Surat Rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup )
Nama PNS yang melamar : NOPY ADRIAN

Jabatan Pekerjaan Saat ini (Struktural/Funsional) : Fungsional

Program Studi/Bidang Khusus yang diminati : Manajemen

Sangat Tidak ada
Penilaian Saudara Terhadap Pelamar Mengenai Baik Cukup Kurang
Baik Informasi
Pengetahuan dalam bidang yang diminati

Kemampuan Intelektual

Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

Kemampuan kerja secara mandiri

Kemampuan kerja secara tim

Motivasi

Kedewasaan (maturity)
Berikan Opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut :
(sangat disarankan)

Berikan Rekomendasi Saudara mengenai Pelamar untuk mengikuti program ini :

Direkomendasikan dengan
Sangat Merekomendasikan) Direkomendasikan) Tidak Direkomendasikan)
catatan )

Tanjung Balai Karimun, Feruari 2017

Yang memberikan rekomendasi)

Bagian Pelayanan Pengadaan Setda.
Kabupaten Karimun,

Drs. TEJARIA, M.Si

Pembina Tk.I
Nip. 19670110 198603 1 007

) Yang memberikan rekomendasi harus dari atasan langsung

(setingkat eselon II untuk Sekretariat/Dinas dan/atau eselon III untuk kantor))
) Beri tanda pada bagian yang sesuai
 LEMBAR KENDALI KELENGKAPAN
USULAN PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
(IZIN BELAJAR)

No Uraian Ada *) Tidak*) Keterangan

1 Pasphoto Berwarna /Pakai PDH Ukuran 3x4 (tiga lembar)

Ukuran 4x6 (dua lembar)

Surat Rekomendasi Asli

2

3 Surat Pernyataan Biaya Sendiri Asli dan bematerai

4 Surat Pernyataan Tujuan

5 Telaah Staf

6 Rekomendasi Akademik (dalam amplop)

7 Surat Rekomendasi 8ias8ria (dalam amplop)

Penilaian

8 Fotocopy Ijazah Terakhir

9 Fotocopy Surat keputusan CPNS (dilegalisir)

10 Fotocopy Surat keputusan PNS (dilegalisir)

11 Fotocopy DP-3 2 (dua) Tahun (dilegalisir oleh unit kerja

Terakhir masing-masing)

12 Surat tidak diberi tindak hulum

disiplin,ringan, sedang dan berat

13 Nomber yang 8ias di hubungi 081364772421

14 Forlap Dikti dan Akreditasi
Perguruan Tinggi
Tanggal penerimaan,............................................. Tanggal penyerahaan,...........................................
Paraf pegawai pemeriksa, Paraf pelamaran,

(...........................................................................) (NOPY ADRIAN)

*)beri tanda pada bagian yang sesuai

Catatan: Berkas yang kurang lengkap tidak bisa diproses lebih lanjut.