FORMULIR LPJKN

CARA PENGISIAN FORMULIR :

1 DATA ASOSIASI (Point A) Diisi oleh Panitia Sertifikasi
2 DATA TENAGA AHLI diisi oleh peserta.
Jalan, Kelurahan, Kecamatan dsb adalah Alamat sesuai KTP dari peserta Sertifikasi
3 Riwayat pendidikan dimulai dari D3
4 Spesialisasi diisi sesuai dengan riwayat pendidikan
5 KURSUS YANG DIIKUTI : Jika tidak cukup dapat ditulis " Sudah Tercantum di CV "
6 NAMA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA jika tidak cukup dpt ditulis : " Sudah Tercantum di CV "
7 PENGALAMAN KERJA DI ROYEK : Jika tidak cukup dapat ditulis " Sudah Tercantum di CV "
8 DATA REGISTRASI (Point C) diisi oleh Panitia Sertifikasi

FORMULIR DISEDIAKAN UNTUK DI PRINT dan DI ISI SECARA MANUAL

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI TENAGA KERJA
Beri tanda ( P ) yang sesuai

A DATA ASOSIASI
1 JENIS KEAHLIAN KETERAMPILAN
2 NAMA ASOSIASI NOMOR KODE ASOSIASI

B DATA TENAGA TEKNIK

1 NAMA TENAGA TEKNIK (tanpa gelar)
2 TEMPAT & TGL, BLN, THN LAHIR
- JALAN
- KELURAHAN
- KECAMATAN
- KOTA/KABUPATEN
- PROPINSI
- KODE POS
NO. KTP

3 RIWAYAT PENDIDIKAN KOTA PENDIDIKAN THN LULUS NO. IJASAH

- SD
- SMP
- SLA/STM
- D3
- S1
- S2
- S3
(Lampiran ijazah)

4 SPESIALISASI NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI JURUSAN/FAKULTAS/KEAHLIAN

- SLA/STM
- D3
- S1
- S2
- S3
5 KURSUS YANG DIIKUTI
NAMA KURSUS THN KOTA TEMPAT KURSUS NOMOR SERTIFIKAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lampirkan Sertifikat yang terkait dengan keahlian/keterampilan

6 NAMA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA (bagi mereka yang tidak bekerja di proyek)
JENIS USAHA THN DOMISILI PERUSAHAAN JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
Catatan : Jenis Usaha 1 Perencanaan/Pengawas
2 Pelaksana

THN KLASIFIKASI KUALIFIKASI

1
2
3
4
5
6
7
8
 7 PENGALAMAN KERJA DI PROYEK (bagi mereka yang bekerja di proyek)
NAMA PROYEK LOKASI KAB/KOTA MULAI (BLN-THN) SELESAI (BLN-THN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

JABATAN NILAI PROYEK

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Lampirkan Surat Keterangan yang terkait dengan keahlian/keterampilan

C DATA REGISTRASI
1 PROPINSI TEMPAT REGISTRASI
2 BIDANG YANG DIMINTA
3 SUB BIDANG YANG DIMINTA
4 KODE SUB BIDANG
5 KUALIFIKASI

6 TAHUN REGISTRASI
7 NOMOR REGISTRASI
(diisi oleh LPJKN)

Catatan : Untuk data registrasi yang hanya diisi pada point 5

BADAN SERTIFIKASI ASOSIASI ................., .. ................ ........

(Nama Asosiasi) YANG MEMBUAT

( ) ( )
Ketua