FORMULIR TES DAN KONSELING HIV

TGL KUNJUNGAN:
NO. REKAM MEDIS:
NO.REG/KODE SPESIMEN:
NO.KTP:
NAMA LENGKAP:
ALAMAT:
PROFINSI : O JAWA TIMUR
O LAINNYA
KABUPATEN: GRESIK
LAINNYA
NAMA IBU KANDUNG:
JENIS KELAMIN PX:
STATUS PERKAWINAN :KAWIN/TIDAK KAWIN/JANDA/DUDA/BELUM KAWIN
NAMA PASANGAN:
TGL LAHIR PASANGAN:
PASANGAN SUDAH PERNAH TES SEBELUMNYA:YA/TIDAK
JIKA IYA,TGL TESNYA?
JUMLAH ANAK KANDUNG:
UMUR ANAK KANDUNG:
SUDAH PUNYA BERAPA ANAK?
KEHAMILAN KE BERAPA SAAT INI?
UMUR ANAK TERAKHIR:
PX PUNYA PASANGAN: O LAKI2 O PEREMPUAN
JIKA PX LAKI2 , APAKAH PUNYA PASANGAN HAMIL? O YA O TIDAK
DARI POLI: O TB O UMUM O KIA O LAINNYA
JIKA PX SUDAH PERNAH TES HIV,TES TERAKHIR TGL BERAPA?
PENDIDIKAN TERAKHIR:
PEKERJAAN?
APAKAH PX WARGA BINAAN MASYARAKAT(OERNAH MENGHUNU LAPAS)
TGL PEMBERIAN INFORMASI:
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA : O YA O TIDAK
JIKA PERNAH, TGL BERAPA TES HIV?
PENYAKIT YG DI DERITA SAAT INI : O TB O BUMIL O LAINNYA
KESEDIAAN UNTUK TES : O YA O TIDAK