115989; KARTU PENDAFTARAN SSCN 2017 Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Formasi UMUM No. Registrasi 1159492469 No. Identitas KTP 6271034207940005 KTP WAZAH Nama ETTY ROSMALINDA DEWI ETTY ROSMALINDA DEW! Tempat / Tanggal Lahir : TUMBANG JUTUH / 02-07-1994 GUNUNG MAS / 02-07-1984 Jenis Kelamin Wanita Institusi Pendidikan STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA Akreditasi 8 Program Studi: 8 Kualifikasi Pendidikan —_: S-1/D-IV KEPERAWATAN + NERS No. ljazah / Tahun O118NS /2016 Formasi Jabatan UTARA) [] Lokasi Ujian Tal / Jam Pendaftaran _: 15-09-2017 / 16:35:16 Pas Photo 4x6 : PERAWAT AHL! PERTAMA (PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN. Persyaratan Administrasi 1 (Halaman dis oleh Petugas Veritnas Berkas) ‘Asi liazah Perguruan Tinggi / STTE terakbir dan Fotokopi yang disahkan/dlegalisr oleh RektorDekanKetua/Direkturbagi |] Universitas/InstitutSekolah TinggifAkademi/Poltekrik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi, sebanyak 2 (dua) rangkap Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku serta Fotokopi yang disabkanvailegaisi oleh [ pejabat yang berwenang, sebanyak 2 (dua) rangkap Asli Transktip Nilai Akademik dan Fotokopi yang disahkaniclegalisi oleh Rektor/DekaniKetua/Direktur bagi U1 Universitas/InstitutSekolan Tinggi/AkademiPoltekrik/Perguruan Tinggi NegeritSwasta, dengan stempel basah dan bukan ‘stempel fotokopl, sebanyak 2 (dua) rangkap Indeks Prestasi Kumulaif (PK) dari Perguruan Tinggi yang Terakreditas, minimal 2,30 (dua koma tiga puluh) untuk C1 Pendaftar/pelamar yang berasel dari Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Kalimantan Utara (yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga) aiid ‘temmiieell ieee duis YMGAEN clic! CsaraamenmYinrenlicpame: “Vannlireclilina’ iii a Sanaa ath Beh it,Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Formasi No. Registrasi No. Identitas KTP KTP Nama ‘Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Institusi Pendidikan Akreditasi Kualifikasi Pendidikan No. jazah / Tahun Formasi Jabatan Lokasi Ujian uum Pas Photo 1159492469 os 6271034207940005 WAZAH ETTY ROSMALINDA DEW ETTY ROSMALINDA DEWI ‘TUMBANG JUTUH / 02-07-1994 GUNUNG MAS / 02-07-1994 Wanita STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA B Program Studi: 6 S-1/D-IV KEPERAWATAN + NERS o11aNs /2016 PERAWAT AHLI PERTAMA (PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA) [J Tgl/Jam Pendaftaran__! 18-09-2017 /16:35:16 Persyaratan Administrasi ‘Sema kelengkepan tersebut dsusun repi sesuel dengan urutan di tas dan dimasukan dalam map wamamereh. Pada [J a (Halaman i olen Petugas Ventas bocian depan map tersebutctuls NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, JABATAN YANG DILAMAR, ALAMAT LENGKAP_ ‘SESUAIKTP DAN KK, NOMOR TELEPONHP SSetelah pelamar menyelesaikan pendaftaran online, pelamar wa menyerankan semua berkas persyaratan yangtelsh | Y cltentukan, dtambah dengan print out asi Tanda Suki Pendaftaran online beserta dokumen lamaran lengkapnya untuk cliveritkasi Dokumen wejb dlantarlangaung oleh pelamaripandattar ke PANITIA SELEKS! PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA PADA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH (BKD) PROVINS! KALIMANTAN UTARA, JALAN DURIAN, TANJUNG SELOR, KALIMANTAN UTARA 10 ‘Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memilki masa Ker sekurang-kurangrya 15 (Lima Beles |] ‘Tahun) tahun sejak dlangkat menjadi Calon Pegawal Negeri Sipl (CPNS) d lingkungan Pemerinta Provins! Kalimantan Utara, yang ditandatangani datas materai 6000 oleh calon pelamar. sebanyak 2 (dua) rangkap (format surat pemnyataan dapat dlunduh diaman: hps:ssen.bkn.go.id dan https mw kaltaraprov. gold) 1" Surat Pernyataan tidak pernah cihukum penjara, dan leindain yang ditandatangen oi etas materal 6000 oleh calon pelamat [J (se2ual Anak Lampiran ld Keputusan Kepsla BKN Nomor 11. Tahun 2002), sebanyak 2 (dua) rangkap (format surat pernyataan dapat dlunduh dllaman :ttps:ésscn.bkn god dan https:zMwuraltaraprov.go id) 12 Oe, ada linzah Usia paling rendah 18 (depalan belas) tahun dan paling nga 36 (tga puluh ima) tahun 0 (no!) Bulan O (rol) hati per3t fy smber 2017, dtunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih beriaku dan sesual dengan yang terteraHasil Verifikasi : [ JLulus [ ] Tidak ‘Tenge Veritas! Tongasl Veifkasi Onine Keterangan, Petugas Verifkator Petugas Verifikator Online, Nama Nama "Demikian data privadi ini saya buat dengan sebenamya dan bila temyataisian yang dibuat tidak benar, saya bersedia ‘menanggung akibat hukum yang ditimbukannya" [with digunig dan aera pads App) Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Nomor Registrasi 1159492469 Nama ETTY ROSMALINDA DEW! Jabatan PERAWAT AHLIPERTAMA (PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA) [| 1158452469KARTU INFORMAS! AKUN SSCN 2017 No. Identitas KTP 6271034207940005 Nama ETTY ROSMALINDA DEWI ‘Tempat / Tanggal Lair: TUMBANG JUTUH / 02-07-1994 Jenis Kelamin Wenita Tol/ Jam Pendaftaran ° 15-09-2017 / 16:09:21 ‘Selamat, Anda telah berhasil registrasi tahap awal pada portal seleksi CPNS Nasional SSCN 2017, Silahkan lanjutkan masuk ke httpsi/sscn bkn go id pada menu "Login" dengan menggunakan NIK dan password yang telah Anda daftarkan, "Demikian data pba ini saya buat dengan sebenamya dan bl ayaa sian yang cibuat dak benar, saya bersedia