Anda di halaman 1dari 2

No. Dokumen : DT/.........

/UKP/VII/2017
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Drg. Apriliana
UPT Puskesmas Mardiyanti
Poris Gaga Lama NIP.
197704162006042016

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1 Apakah petugas laboratorium dan dokter menentukan tujuan
evaluasi terhadap rentang nilai

2 Apakah bila diperlukan, petugas laboratorium dan dokter


menentukan jenis dan rentang nilai pemeriksaan yang akan
dievaluasi
3 Apakah petugas laboratorium dan dokter melakukan pengkajian
rentang nilai
Jumlah

Compliance rate (CR) : %


..
Pelaksana / Auditor

.......
NIP: .................

Anda mungkin juga menyukai