SPTJ JKN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : / JKN/PUSK-SR/2015
1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

2. Kode Organisasi :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : Dana JKN 2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan balanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleeh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
NO PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
1 Saldo tahun 2014 120.298.728
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 93.162.000 -
JaGirosa 157.676
PPh 31.536
Jumlah 213.618.404 31.536
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang.
Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya
Suak Ribee, 31 Januari 2015

Kepala UPTD Suak Ribee
dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H

Nomor :/ JKN/PUSK-SR/2015


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan balanja yang telah dibayar
kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleeh FKTP pada bulan
Februari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
1 Saldo Bulan Lalu 213.586.868
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 93.204.000 -
Jasa Giro 241.000

PPh 48.200
Jumlah 307.031.868 48.200
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan
dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang.
Suak Ribee, 28 Februari 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
1 Saldo Bulan lalu 306.983.668
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 94.896.000 -
Jasa Giro 383.336

PPh 76.668
Jumlah 402.263.004 76.668
Suak Ribee, 31 Maret 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



April tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 92.934.000 5.2.2.03.18 167.720.400
Jasa Giro 360.638

PPh 72.128
Jumlah 495.480.974 167.792.528
Suak Ribee,30 April 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Mei tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 92.136.000 5.2.2.03.18 55.760.400

5.2.2.05.03 1.200.000
3 5.2.2.01.01 14.026.128
4 5.2.2.06.01 2.229.525
5 5.2.2.06.02 1.500.000
Jasa Giro 318.624

PPh 63.725
Jumlah 420.143.070 74.779.778
Suak Ribee, 31 Mei 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
NO PENDAPATA BELANJA
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22..01 91.644.000 5.2.2.03.19 4.500.000

3 5.2.2.03.18 55.281.500
4 5.2.2.07.03 1.500.000
5 5.2.2.11.04 9.137.500
6 5.2.2.06.01 600.000
7 5.2.2.15.01 9.900.000
Jasa Giro 288.065

PPh
Jumlah 437.295.357 80.919.000
Suak Ribee, 30 Juni 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Juli tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 91.656.000 5.2.2 03.18 54.986.400

3 5.2.2.15.01 50.985.000
4 5.2.2.01.09 2.380.074
4 5.2.2.05.03 650.000
6. 5.2.2.01.04 315.000
Jasa Giro 285.365
Jumlah 448.317.722 109.316.474
Suak Ribee, 3i Juli 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Agustus tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 53.445.000 5.2.2.03.18 54.993.600

3 5.2.2.02.04 14.702.326
4 5.2.2.01.09 13.790.641
5 5.2.2.01.01 9.294.769
6 5.2.2.06.01 3.520.000
7 5.2.2.06.02 1.500.000
8 5.2.2.01.06 900.000
9 5.2.3.29 17.000.000
10 5.2.2.20.04 1.350.000
Jasa Giro 293.015
Jumlah 392.739.263 117.051.336
Suak Ribee, 31 Agustus 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



September tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 129.939.000 5.2.2.03.18 110.040.400

3 5.2.2.15.01 38 .600.000
Jasa Giro 248.912
Jumlah 405.875.839 148.640.400
Suak Ribee, 30 September 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Oktober tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 91.698.000 5.2.2.01.01 7.378.597

3 5.2.2.01.04 780.000
4 5.2.2.01.09 7.967.087
5 5.2.2.02.04 12.028.693
6 5.2.2.05.02 700.000
7 5.2.2.05.03 1.100.000
8 5.2.2.06.01 5.312.500
9 5.2.2.06.02 1.800.000
Jasa Giro 250.394
Jumlah 349.183.833 37.066.877
Suak Ribee, 30 Oktober 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



November tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 91.614.000 5.2.2.03.18 56.055.600

5.2.2.03.19 1.500.000
3 5.2.2.01.01 415.620
4 5.2.2.06.01 180.000
5 5.2.2.07.03 500.000
6 5.2.2.11.04 2.537.500
7 5.2.2.15.01 31.700.000
8
9
Jasa Giro 269.427
Jumlah 404.000.383 92.888.720
Suak Ribee, 30 November 2015

Kepala UPTD Suak Ribe
dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004

DINAS KESEHATAN
M E U LA B O H



Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan balanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleeh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran
2015 dengan rincian sebagai berikut :
2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 92.760.000 5.2.2.01.01 7.571.375

3 5.2.2.01.09 23.249.247
4 5.2.2.01.04 855.000
5 5.2.2.01.06 1.100.000
6 5.2.2.02.04 35.966.585
7 5.2.2.03.18 77.649.660
8 5.2.2.05.01 2.005.000
9 5.2.2.05.03 1.500.000
10 5.2.2.06.01 3.125.000
11 5.2.2.06.02 2.700.000
12 5.2.2.11.04 750.000
13 5.2.2.15.01 29.775.000
14 5.2.2.20.04 1.350.000
15
16 Jasa Giro 261.822
Jumlah 404.133.485 187.596.867
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut
penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang.
Suak Ribee, 31 Desember 2015

dr,Hj.Siti Hawani
Nip. 19640707 200003 2 004

SPTJ JKN 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJ JKN 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

Jumlah 213.618.404 31.536

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 31 Januari 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

Jasa Giro 241.000

Jumlah 307.031.868 48.200

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 28 Februari 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

Jasa Giro 383.336

Jumlah 402.263.004 76.668

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 31 Maret 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 92.934.000 5.2.2.03.18 167.720.400

Jasa Giro 360.638

Jumlah 495.480.974 167.792.528

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee,30 April 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 92.136.000 5.2.2.03.18 55.760.400

Jasa Giro 318.624

Jumlah 420.143.070 74.779.778

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 31 Mei 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22..01 91.644.000 5.2.2.03.19 4.500.000

Jasa Giro 288.065

Jumlah 437.295.357 80.919.000

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 30 Juni 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 91.656.000 5.2.2 03.18 54.986.400

Jasa Giro 285.365

Jumlah 448.317.722 109.316.474

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 3i Juli 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.

2 1.02.1.02.01.00.00..4.1.3.22.01 53.445.000 5.2.2.03.18 54.993.600

Jumlah 392.739.263 117.051.336

Demiakian Surat Pertanyaan ini dibuat dnegan sebenarnya

Suak Ribee, 31 Agustus 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee.