Penilaian Kelengkapan

dan Ketepatan
Isi Rekam Medik
SPO No. Dokumen : ...........
No. Revisi : ...........
Tgl. Berlaku : ...........
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. H. Juriadi Paddo, M. Kes
Poasia NIP : 196603032002121006
1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
1. Pengertian
kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
2. Tujuan
hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis
4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
5. Prosedur
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bag ipasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :

a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
Unit Gawat Darurat
Ruangan administrasi dan pendaftaran
6. Unit terkait
Poli Umum
Poli Gigi dan Mulut
 Akses Terhadap
Rekam Medik
SPO No. Dokumen : ...........
No. Revisi : ...........
Tgl. Berlaku : ...........
Halaman : 2/2
Puskesmas dr. H. Juriadi Paddo, M. Kes
Poasia NIP : 196603032002121006
Poli Kesehatan Ibu dan Anak
Rawat Inap
Kebidanan
7. Dokumen 1. Rekam Medik
terkait
8. Riwayat No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
dokumen