KOP DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH WONOSALAM

KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK
NOMOR

TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA/
KELURAHAN WONOSALAM KECAMATAN WONOSALAM
KABUPATEN DEMAK

KEPALA DESA/LURAH WONOSALAM KECAMATAN WONOSALAM

KABUPATEN DEMAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat

desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu
mengenali, mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan
yang dihadapi secara mandiri, perlu dikembangkan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan
gerak langkah antara semua pemangku kepentingan, untuk itu
dipandang perlu menetapkan Forum Desa/ Kelurahan Siaga
Aktif melalui keputusan Kepala Desa/Kelurahan Wonosalam;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor
374/Menkes/SK/V/2009 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif, Kerjasama
antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa/Lurah Wonosalam Kec.Wonosalam,
Kabupaten Demak tentang Susunan Forum Desa/Kelurahan
wonosalam Kec wonosalam Kabupaten Demak dengan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Desa/Kelurahan wonosalam Kec wonosalam Kabupaten Demak
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini
untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif di desa/kelurahan;
2. Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan desa atau kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan desa/kelurahan;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal
4 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader pemberdayaan
desa/kelurahan secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong
dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa/kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan
desa/kelurahan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa/Kelurahan dan Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Tingkat Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal

KADES/LURAH WONOSALAM
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN
DEMAK

MUSTONA AHMAD S.Ag

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada, Yth.:

1. Ibu/Bpk Camat Wonosalam
2. Pengurus yang bersangkutan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN
WONOSALAM KECAMATAN WONOSALAM
KABUPATEN DEMAK
NOMOR
TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT
DESA AKTIF DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN WONOSALAM KECAMATAN
WONOSALAM KABUPATEN DEMAK

SUSUNAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN WONOSALAM KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2017

JABATAN
NO. DALAM NAMA JABATAN
FORUM
I. KETUA ..................................... KEPALA DESA/KELURAHAN
II. WAKIL KETUA ..................................... ..
Ketua LPMD/Seksi
1. SEKRETARIS .....................................
kesehatan/Sekdes
KPM (Kader Pemberdayaan
2. BENDAHARA .....................................
Masyarakat)
3. ANGGOTA

1. ................................. Perangkat Desa/Kelurahan

LPM (Lembaga Pemberdayaan

2. .................................
Masyarakat)
Ketua TP PKK Tingkat
3. .................................
Desa/Kelurahan

4. ................................. KPM Desa/Kel

Kader Kesehatan (Pembantu

5. .................................
Petugas )

KADES/LURAH WONOSALAM
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN
DEMAK

MUSTONA AHMAD S.Ag

Catatan : Kepengurusan disesuaikan kondisi Desa/Kelurahan di masing-masing Kab/Kota.

 KOP KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT WONOSALAM

SELAKU KETUA KELOMPOK KERJA OPERASIONAL
PENGEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
NOMOR

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA OPERASIONAL
PENGEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK

CAMAT WONOSALAM KABUPATEN DEMAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya

masyarakat desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan
mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
perlu dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa untuk melaksanakan DIKTUM KETIGA Keputusan
Bupati Demak Nomor 440/316/2012 tentang Pembentukan
Forum Komunikasi Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kabupaten Demak perlu dibentuk Kelompok
Kerja Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kecamatan;
c. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan
keterpaduan gerak langkah antara semua pemangku
kepentingan, untuk itu dipandang perlu menetapkan
Keputusan Camat Wonosalam Selaku Ketua Kelompok
Kerja Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kecamatan Kabupaten Demak tentang
Keanggotaan Kelompok Kerja Operasional Pengembangan
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
7. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif,
Kerjasama antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Demak;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Camat Wonosalam Kabupaten Demak tentang
Ketua Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan dengan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Kelompok Kerja Operasional
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan
Wonosalam Kabupaten Demak sebagaimana dimaksud
dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk
melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif di Kecamatan;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan pembinaan dalam rangka pengembangan desa
atau kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan di desa/kelurahan di wilayah kerja;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala
minimal 4 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi
 terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader
pemberdayaan desa/kelurahan secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa/kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan di
kecamatan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kabupaten
dan Ketua Kelompok Kerja Operasional Pengembangan
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal

CAMAT WONOSALAM
KABUPATEN DEMAK

Dra.Sri Utami

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada, Yth.:

1. Bapak Bupati Demak;
2. Pengurus yang bersangkutan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN CAMAT WONOSALAM KABUPATEN
DEMAK
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
OPERASIONAL PENGEMBANGAN DESA DAN
KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN
KABUPATEN DEMAK

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA OPERASIONAL PENGEMBANGAN

DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2017

JABATAN
NO. DALAM NAMA JABATAN
FORUM
I. KETUA ..................................... KEPALA DESA/KELURAHAN

II. WAKIL KETUA ..................................... ..

Ketua LPMD/Seksi
3. SEKRETARIS .....................................
kesehatan/Sekdes
KPM (Kader Pemberdayaan
4. BENDAHARA .....................................
Masyarakat)
3. ANGGOTA

6. ................................. Perangkat Desa/Kelurahan

LPM (Lembaga Pemberdayaan

7. .................................
Masyarakat)
Ketua TP PKK Tingkat
8. .................................
Desa/Kelurahan

9. ................................. KPM Desa/Kel

10. ................................ Kader Kesehatan (Pembantu

. Petugas )

KADES/LURAH WONOSALAM
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN
DEMAK

MUSTONA AHMAD S.Ag

Catatan : Kepengurusan disesuaikan kondisi di masing-masing Kab/Kota.