BAB III

APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Rekaman Medik :070114 Tanggal Masuk RS :25/07/ 2012

Diagnose Medis : ISK Tanggal Pengkajian :25/07/ 2012
A. Pengkajian
1. Data Umum
2. Identitas klien
Nama : Tn. H
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Bilo
1. Identitas penangggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : islam

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Bilo
Hub.dengan klien: Anak
1. 2. Riwayat Keperawatan
2. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Nyeri pada daerah perut bagian bawah
2) Riwayar keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2011 pukul 16.00 dengan keluhan
nyeri pada daerah perut bawah. Dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, susah untuk
BAK. Klien mengatakan bahwa klien sebelum di bawah ke Rumah Sakit, klien di
 rawat di Puskesmas Bilo selama satu minggu, oleh karena tidak ada perubahan
sehingga klien di rujuk ke Rumah Sakit keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu
sebelum klien di rawat di Puskesmas Bilo. Klien juga mengatakan bahwa klien
pernah mminum obat yang dijual di warung dan apotik, namun setelah minum obat
tersebut klien merasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga klien membawah
klien ke Puskesmas Bilo.

3) Keluhan saat dikaji :

Klien mengatakan susah saat BAK dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum klien
masuk Rumah Sakit. Sering BAK tapi sedikit-sedikit, BAK berdarah 1 minggu yang
lalu. Nyeri perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri terus menerus,
dengan skala nyeri 9, saat dikaji klien menangis dan meringis kesakitan, memegang
perut bagian bawah. Klien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya, oleh
karena klien sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya dan pada saat
palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica urinarian, vesiva urinaria
teraba keras. klien nampak gelisah klien dan keluarga menanyakan tentang
penyakitnya, klien tegang serta klien menanyakan sudah pernah berobat tetapi tidak
ada perubahan.
4) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti yang diderita
saat ini tapi hanya berobat ke Puskesmas tetapi belum pernah di rawat di Rumah
Sakit.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien
6) Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.
1. Data Demografi
Genogram 3 generasi
 Ket: = laki-laki
= perempuan
= penderita
=bersaudara
-= tinggal serumah
x = meninggal

Gambar 1 : Genogram Tiga Generasi

1. Pola fungsi kesehatan

Table 3.1 : Tabel Pola fungsi kesehatan

No Kegiatan Di rumah Dirumah sakit

1 Nutrisi
-Pola makan Nasi,sayur, ikan Bubur,sayur, ikan
-frekuensi 3 x 1 sehari 2 x 1 sehari
-nafsu makan Baik Baik
-makanan kesukaan Nasi putih Nasi putih
-makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Cairan ( minum )
Frekuensi Setiap haus Setiap haus
volume 7 8 gelas/ hari 5 6 gelas/hari
minuman yang disukai Air putih Air putih

3 Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 2 x sehari
 Konsisten Lunak
Warna Kuning
bau Khas makanan
1. BAK
Frekuensi 3 4 x sehari Sedikit tapi sering dan
nyeri pada saat BAK
Kuning campur darah
Warna Kuning Pesing

Bau Pesing
Hanya dilap
4 Personal hygiene Tidak perna
Mandi 2 x sehari Tidak perna
Cuci rambut 1 minggu 3x Kusut. Tidak rapi
Memotong kuku 1 kali seminggu
Penampilan Cukup bersih
11.00 -12.00
5 Pola istrahat tidur 21.0 -24.00
Tidur siang 13.00 15.00
Tidur malam 21.00 05.00

1. Pemeriksaan fisik dan Diagnostik

Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Composmentis
Vital sign :TD : 130 / 60 mmHg, ND : 88 x/mnt, SB : 37,5oc, RR : 20
x/mnt
1. 3. Pemeriksaan head to toe
1. System integument
Inspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesi
 Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba
adanya massa/benjolan
1. Kepala dan rambut
Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut putih, kotora, tidak
ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
1. Wajah
Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah
meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian abdomen, klen gelisah dan tegang
Palpasi Tidak terba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau
benjolan.
1. Mata
Inspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal,konjungtiva
tidak anemis
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba adanya massa
1. Telinga
Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik, bersih
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau
benjolan
1. Hidung
Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi
penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus
1. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada
peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi
Palpasi Tidak teraba adanya massa,tidak teraba nyeri tekan
1. Leher
Inspeksi Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi Tidak teraba nyeri tekan,teraba denyut nadi arteri carotis
1. Dada
 Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan,tidak ada pembesaran pada
dinding dada,tidak ada lesi,frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Auskultasi Tidak ada suara tambahan
Perkusi tidak terdengar adanya suara pekak
1. Jantung
Inspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung,tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan
Perkusi Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2dan3

1. Abdomen
Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar,tidak ada lesi
Palpasi Teraba nyeri tekan dengan skala 9, nyeri yang dirasakan seprti
tertusuk-tusuk jarum di daerah supra pubis tembus kebagian belakang, teraba
adanya cairan divesica urinaria, tidak ada lesi
Auskultasi Peristaltic usus terdengar 12x/mnt
1. Ekstermitas
Superior
Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 28tts/tpm,tidak ada lesi,
tangan kana memegang abdomen yang sakit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan
gerakan kesegala arah
Inferior
Inspeksi Simetris kiri dan kanan,kulit kering,tidak ada lesi
Palpasi Kekuatan tonus otot skala 5,yaitu dapat melakukan gerakan
kesegala arah

1. 4. Pemeriksaan Diagnostik :
Table 3.2 :Pemeriksaan laboratorium Ny. A Di Ruang Teratai Interna RSUD
Mokopido Tolitoli Tanggal 28 Juli 2012
 Jenis
Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan

WBC 8,3 H 103/ml 5,0 10,0

RBC 3,95 106/ml 4,00 5,50

HGB 13,1 H g/dl 12,0 15,0

HCT 38,3 % 40,0 48,0

MCV 37,0 H Fl 80,0 95,0

MCH 33,2 H p/g 25,0 34,0

MCHC 34,2 g/dl 32,0 36,0

PLT 2,2 103/ml 150 400

(%) (103/ml) (%)

Ly F2 2,5 11,0 49,0

MO F2 0,6 0,0 9,0

GR F4 10,8 42,0 85,0

RDW 12,2 % 10,0 16,5

PCT % 0,10 1,00

MPV 4,5 PL 5,0 10,0

PDW H % 12,0 18,0

1. 5. Data pengobatan
Tanggal 26 28 Juli 2012
RL 28 tetes/menit
Cotrimokcacol 2 x 2
Asam Mefenamat 3 x 1
1. 6. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif :
1) Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
2) Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian
belakang
3) Klien mengatakan skala nyeri 9
4) Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu
5) Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah
campur urin
6) Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
7) Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan
1. Data Objektif :
1) Klien meringis
2) Klien memegang bagian bawah perut yang sakit
3) Klien lemah
4) Klien gelisah
5) Klien tegang
6) Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
7) Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian
vesica urinaria
8) Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL,
PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3,
MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
9) Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20
x/mnt, S = 37oc
10) Hematuri (+)

1. 7. Analisa Data

Tabel 3. 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 26 Juli 2012 Pada Tn.H Di

Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli
 Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Problem

1 2 3 4

26/07/2012 1. Data Subjektif Peradangan Nyeri pada

09.00 a. klien mengatakan sakit di daerah uterus
perut bagian bawah dan sekitarnya
b.Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk dan
tembus kebagian belakang
c.Klien mengatakan skala nyeri
9

2. Data Objektif
a.Klien meringis
b.Klien memegang bagian
bawah perut yang sakit
c.Klien lemah
d.Klien tegang : sulit tidur &
melakukan aktivitas lainnya
d.Pada palpasi daerah
abdomen : Teraba adanya
akulumulasi cairan di bagian
vesica urinaria
e.Pemeriksaan laboratorium
tanggal 26 Juli 2012 : HCT =
38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT =
2,2 103/ml, HCT=
e. Observasi vital sign :
TD = 130 / 60 mmHg
ND = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
SB = 37oc
26/07/2012 1. Data Subjektif : Peradangan Perubahan pola
09.10 a.Klien mengatakan jika BAK eliminasi urine
terasa nyeri dirasakan sejak disuria &
satu minggu yang lalu hematuria
b.Klien mengatakan 2 hari
sebelum masuk RS pada saat
klien BAK keluar darah campur
urin

2. Data Objektif :
a. Hematuri (+)
b.Pada palpasi daerah
abdomen : Teraba adanya
akulumulasi cairan di bagian
vesica urinaria

26/07/2012 1. Data Subjektif : Penggunaan Resiko tinggi

09.20 a. klien mengatakan jika minggu kateter dalam terjadinya infeksi
BAK terasa nyeri di rasakan waktu yang lama sekunder
sejak satu yang lalu. & keluarnya
b. Klien mengatakan 2 hari cairan terus
sebelum masuk RS pada saat menerus dari
klien BAK keluar kemaluan
c.Klien
mengatakan sakit perut
bagian darah campur urin
bawah.
2.Data Objektif :
1. Hematuria
2. Pada palpasi daerah abdomen :
Teraba adanya akulumulasi
cairan di bagian vesica urinaria
3. Klien meringis
 4. Pemeriksaan laboratorium
tanggal 26 Juli 2012 : HCT =
38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT =
2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml,
RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1
g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0
FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl,
PLT=2,2 103/ml
5. Observasi vital sign :
ND = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 37oc

26/07/2012 1. Data Subjektif : kuranganya Kurang

09.20 1. Klien dan keluarga onformasi pengetahuan
menanyakan penyakit yang tentang
diderita penyakit,
2. Klien mengatakan sudah perawatan dan
pernah berobat tetapi tidak ada pengobatannya
perubahan
3. Data Objektif
1. Klien nampak gelisah
2. Klien tegang

1. 8. Diagnosa Keperawatan Prioritas

Setelah melakukan analisis terhadap data subjektif dan data objektif, dan dampak
masalah keperawatan klien terhadap kesehatan pasien, maka penulis melakukan
prioritas terhadap masalah actual dan mengancam kehidupan klien serta masalah
yang nanti akan mengancam kesehatan klien (resiko tinggi).
Adapun susunan diagnose prioritas tersebut adalah sebagai berikut :
 1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi.
Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan Inflamasi
2 Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya
berhubungan dengan kuranganya onformasi
3 Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter
dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan
4

1. 9. Rencana Tindakan
Tabel 3.5 : Rencana Tindakan Pada Tn. H,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli

Diagnose
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1 2 3 4

Nyeri pada Rasa nyaman pasien 1. Penjelasan tentang

daerah uterus meningkat ditandai penyebab rasa
dan dengan : nyeri dapat
sekitarnya Rasa nyeri berkurang memberikan
berhubungan 1. Pasien tenang informasi positif
dengan 2. Ekspresi wajah cerah kepada klien dan
Inflamasi. 3. Pasien dapat keluarga sehingga
. menyebutkan dapat menurunkan
. penyebab dan cara kecemasan dan
mengatasi nyeri turut aktif dalam
4. Nilai laboratorium tindakan
normal : pengobatan
1. a. HCT = 80,0 2. Akan mengurangi
95,0% 1. Mengatur posisi tidur nyeri dan
b. MPV = 5,0 10,0 PL yang menyenangkan meningkatkan
c. PLT = 150 400 keinginan tidur
 103/ml pasien.
1. Observasi vital sign : 3. Tehnik relaksasi
1. TD = 110 / 90 mmHg dapat megalihkan
2. ND = 80 x/mnt 1. Mengajarkan cara perhatian pasien
3. RR = 16 x/mnt mengurangi rasa nyeri dari perasaan nyeri
4. SB = 36oc (relaksasi ) dan sehingga klien
5. Beri penjelasan memberikan kegiatan merasa nyaman
tentang penyebab rasa positif. 4. Kompres hangat
nyeri. dapat
meningkatkan
vasodilatasi
pembuluh darah
1. Memberikan kompres
hangat pada daerah yang 1. Untuk mengurangi
terasa nyeri dan impuls nyeri melalui
Menganjurkan untuk medulla spinalis
meminum air hangat sehingga nyeri
2. Massage daerah yang dirasakan
pinggang untuk berkurang.
mengurangi nyeri 2. Lingkungan
terapeutik yang
tenang dan nyaman
dapat mengurangi
stress sehingga
hormone cortisol
1. Ciptakan lingkungan tidak disekresikan
terapiutik yang nyaman yang mana jika
cortisol tersekresi
maka akan
meningkatkannyeri
3. Analgetik dapat
mengurangi nyeri
 dan antibiotic
mengurangi dan
menghilangkan
factor penyebab

1. Melaksanakn program
terapi : Analgetik dan
antibiotic:
2. Asam mefenamat 3 x 1
b. Cotrimokcacol 2 x 3

Perubahan Pola eliminasi urine kembali 1. Kaji keluhan buang air

pola eliminasi normal, dengan criteria : kacil 1. Untuk rehidrasi
urine disuria & 1. Disuria (-) cairan dan untuk
hematuria 2. Hematuria (-) pengeluaran
berhubungan 3. Pada palpasi daerah bakteri dan
dengan abdomen : Tidak teraba mikroorganisme
Inflamasi adanya akulumulasi cairan lainnya
di bagian vesica urinaria 2. Mencegah
4. Frekuensi BAK 4 5 kali 1. Jelaskan penyebab perkembangan
sehari perubahan pola bakteri
5. Nilai laboratorium normal : eliminasi 3. Untuk
1. HCT = 80,0 95,0% mengetahui agen
2. MPV = 5,0 10,0 PL penyebab
3. PLT = 150 400 103/ml 1. Anjurkan pasien untuk gangguan ISK
minum cukup bila tidak
ada kontra indikasi 1. Mencegah
 terjadinya
komplikasi

1. Kosongkan kandung
kemih tiap 2-3 jam

1. Tampung urine 24 jam

untuk pemeriksaan dan
kaji pengeluaran urine (
jmulah, waran, bau)

1. Observasi sedini
mungkun tanda-tanda
gagal ginjal
2. Untuk mengetahui
masalah eliminasi dan
menentukan tindakan
yang tepat
3. Mengurangi
kecemasan klien

Kurang Kurang 1. Kaji kemampuan

pengetahuan pengetahuan teratasi belajar pasien misalnya 1. Meningkatkan
tentang dengan criteria : : tingkat kecemasan, partisipasi pasien
penyakit, 1. Menyatakan pemahaman perhatian, kelelahan, mematuhi aturan
perawatan dan tentang proses penyakit tingkat partisipasi, terapi
pengobatannya 2. Melakukan lingkungan belajar, dan perawatan
berhubungan perilaku/perubahan pola tingkat pengetahuan, yang sedang
dengan hidup untuk memperbaiki media, orang yang dijalani
kuranganya kesehatan umum dipercaya.
onformasi 3. Mengidentifikasi gejala yang 1. Untuk
memerlukan mengurangi
evaluasi/intervensi. kecemasan klien
4. Menerima perawatan & meningkatkan
kesehatan adekuat. 1. Jelaskan partisipasi klien &
penatalsanaan obat : keluarga dalam
dosis, frekuensi, tindakan
tindakan dan perlunya pengobatan
terapi dalam jangka
waktu lama. 1. Pengetahuan
yang cukup
dapat membantu
pasien dalam
tindakan
1. Anjurkan keluarga pengobatan serta
untuk berpartisipasi meningkatkan
aktif dalam proses kesehatan klien
pemberian informasi
yang actual bagi kien

1. Review pengetahuan
pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
2. Kemampuan belajar
 berkaitan dengan
keadaan emosi dan
kesiapan fisik,
keberhasilan
tergantung pada
kemampuan pasien.

Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi 1. Untuk

terjadinya sekunder dengan criteria : mengetahu
infeksi 1. Tidak ditemukan tanda adanya infeksi
sekunder tanda radang serta
berhubungan 2. Tanda vital stabil mempermudah
dengan 1. TD = 110 / 90 mmHg dalam pemberian
Penggunaan 2. ND = 80 x/mnt tindakan
kateter dalam 3. RR = 16 x/mnt selanjutnya
o
waktu yang 4. S = 36 c 1. Monitor suhu tubuh 2. Infeksi dapat
lama & 5. Nilai laboratorium normal : menunjukan
keluarnya 1. HCT = 80,0 95,0% peningkatan
cairan terus 2. MPV = 5,0 10,0 PL suhu tubuh
menerus dari 3. WBC=5,0 10,0 10 /m 3
3. Mencegah
kemaluan 4. RBC=4,00 5,50 106/ml 1. Beri penjelasan penyebaran
5. HGB=12,0 15,0 g/dl tentang kebersihan diri infeksi dan
6. HCT = 40,0 48,0 / genetalia perkembangan
7. MCV = 80,0 95,0FI debris bakteri
8. MCH = 25,0 34,0 d/g 4. Untuk mencegah
9. MCHC= 32,0 36,0 gr/dl, terjadinya infeksi
10. PLT=150 400 103/ml nasokomial
11. Kaji tanda tanda radang 1. Bekerjalah dengan 5. Untuk
prinsip aseptic dan mengurangi
antiseptic penyebaran
kuman penyakit
 1. Laksanakan program
pengobatan : Antibiotik
Kotrimokcacol 2 x 3

1. 10. implementasi
Tabel 3.6 : Implementasi Keperawatan Tn.M tanggal 26 Juli 2012 di Ruang
Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli

No Diagnose
Tgl/Jam Tindakan
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 26/07/2012 1. Menjelasan tentang penyebab rasa nyeri.

daerah uterus 09.00 09.15
dan sekitarnya wita 1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan
berhubungan 09,15 09.17 : posisi semi fowler
dengan wita 2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri
Inflamasi. 09,17 10.00 (relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3
wita kali kemudian dihembuskan secara
langsung
10,00 11.00 3. Memberikan kompres hangat pada daerah
wita yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk
meminum air hangat
11.00 11. 30 4. Melakukan massage daerah pinggang
wita untuk mengurangi nyeri
11.30 11.35 5. Menciptakan lingkungan terapiutik yang
wita nyaman dengan cara : Membatasi
pengunjung & mengurangi kebisingan
12.00 12.15 6. Memberikan obat asam mefenamat 1 tab
wita dan cotrimokcacol 2 tab.
2 Perubahan pola 26/07/12 1. Mengkaji keluhan buang air kacil : Klien
eliminasi urine 09.00 09.15 mengeluh disuria & hematuria
disuria & wita
hematuria 09,15 09.17 1. Menjelaskan penyebab perubahan pola
berhubungan wita eliminasi
dengan 09,17 10.00 2. Menganjurkan pasien untuk minum cukup
Inflamasi wita bila tidak ada kontra indikasi
10,00 11.00 3. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3
wita jam
14.00 wita 4. Menampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine (
jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping,
warna kemerahan, bau pesing

3 Kurang 26/07/12 1. Mengkaji kemampuan belajar pasien

pengetahuan 09.00 09.15 misalnya : tingkat kecemasan : Kecemasan
tentang wita ringan, perhatian : Klien perhatian terhadap
penyakit, 09,15 09.17 lingkungan & terhadap penyakitnya,
perawatan dan wita kelelahan (+), tingkat partisipasi : Klien &
pengobatannya 09,17 10.00 keluarga bertnya kepada perawat tentang
berhubungan wita penyakit yang di derita, lingkungan belajar :
dengan 10,00 11.00 tenang, tingkat pengetahuan : Cukup,
kuranganya wita media : (-), orang yang dipercaya :
onformasi Keluarga/ anak & suami klien.
2. Menjelaskan penatalaksanaan obat :
dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya
terapi dalam jangka waktu lama.
3. Menganjurkan keluarga untuk
berpartisipasi aktif dalam proses pemberian
informasi yang actual bagi kien
4. Mereview pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
 4 Resiko tinggi 26/07/12 1. Mengkaji tanda tanda radang : Color,
terjadinya 09.00 09.15 Dolor, Rubor, Tumor & Fungsio laesa
infeksi sekunder wita
berhubungan 1. Memonitoring suhu tubuh : 360 C
dengan 09,15 09.17
Penggunaan wita 1. Memberi penjelasan tentang kebersihan
kateter dalam 09,17 10.00 diri / genetalia
waktu yang wita
lama & 1. Memberikan tindakan dengan prinsip
keluarnya cairan 10,00 11.00 aseptic dan antiseptic : Menggunakan
terus menerus wita heandscoen dalam membersihkan kateter,
dari kemaluan bethadin dan alat-alat yang steril lainnya
12.00 12.15
wita 1. Laksanakan program pengobatan
:Antibiotik Kotrimocacol

1. 11. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7 : Evaluasi Keperawatan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Rawat
Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 26/07/2012 S:

daerah uterus 09.00 wita 1. klien mengatakan sakit di perut bagian
dan sekitarnya bawah
berhubungan 2. Klien mengatakan nyerinya seperti
dengan tertusuk-tusuk dan tembus kebagian
Inflamasi. belakang
3. Klien mengatakan skala nyeri 9
O:
1. Klien meringis
2. Klien memegang bagian bawah perut yang
sakit
3. Klien lemah
4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan
aktivitas lainnya
5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
6. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26
Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL,
PLT = 2,2 103/ml.
7. Observasi vital sign :TD = 130 / 60
mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20
x/mnt, S = 37oc
A:
Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya
P:
1. Beri penjelasan tentang penyebab rasa
nyeri.
2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan
3. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri
(relaksasi ) dan memberikan kegiatan
positif.
4. Memberikan kompres hangat pada daerah
yang terasa nyeri dan Menganjurkan untuk
meminum air hangat
5. Massage daerah pinggang untuk
mengurangi nyeri
6. Ciptakan lingkungan terapiutik yang
nyaman
7. Melaksanakn program terapi : Analgetik
 dan antibiotic:Asam mefenamat 3 x 1,
Antibiotik Kotrimoksasol 22

2 Resiko tinggi 26/07/12 S:

pola eliminasi 09.0 wita 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri
urine disuria & dirasakan sejak satu minggu yang lalu
hematuria 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk
berhubungan RS pada saat klien BAK keluar darah
dengan campur urin
Inflamasi O:
1. Hematuri (+)
2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
A:
Perubahan pola eliminasi urine disuria &
hematuria
P:
1. Kaji keluhan buang air kacil
2. Jelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi
3. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila
tidak ada kontra indikasi
4. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam
5. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran,
bau)
6. Observasi sedini mungkun tanda-tanda
gagal ginjal

3 Kurang 26/07/12 S:
pengetahuan 09.20 10.00 1. Klien dan keluarga menanyakan penyakit
tentang Wita yang diderita
 penyakit, b. Klien mengatakan sudah pernah berobat
perawatan dan tetapi tidak ada perubahan
pengobatannya O:
berhubungan 1. Klien nampak gelisah
dengan 2. Klien menanyakan tentang penyakitnya
kuranganya 3. Klien tegang
onformasi A:
Kurang pengetahuan tentang penyakit,
perawatan dan pengobatannya
P:
1. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya :
tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan,
tingkat partisipasi, lingkungan belajar,
tingkat pengetahuan, media, orang yang
dipercaya.
2. Jelaskan penatalsanaan obat : dosis,
frekuensi, tindakan dan perlunya terapi
dalam jangka waktu lama.
3. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien
4. Review pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.

4 Resiko tinggi 26/07/12 S:

terjadinya 09.20 10.00 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri di
infeksi sekunder Wita rasakan sejak 1 minggu yang lalu.
berhubungan 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum
dengan masuk RS pada saat BAK keluar darah
Penggunaan campur urin.
kateter dalam 3. Klien mengatakan sakit perut bagian
waktu yang bawah
lama & O:
 keluarnya cairan 1. Hematuria
terus menerus 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
dari kemaluan adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
3. Klien meringis
4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26
Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL,
PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml,
RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT =
38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC=
34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
5. Observasi vital sign :ND = 88 x/mnt,
RR = 20 x/mnt
S = 37oc
A:
Potensial terjadinya infeksi sekunder
P:
1. Kaji tanda tanda radang
2. Monitor suhu tubuh
3. Beri penjelasan tentang kebersihan diri /
genetalia
4. Bekerjalah dengan prinsip aseptic dan
antiseptic
5. Laksanakan program pengobatan :
Antibiotik Kotrimoksasol 2 x 3.

1. 12. Catatan Perkembangan

Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Rawat
Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli
No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 26/07/2012 S:

daerah uterus 10,00 11.00 1. Klien mengatakan sakit di perut bagian
dan sekitarnya wita bawah
berhubungan 2. Klien mengatakan nyerinya seperti
dengan 09.00 tertusuk-tusuk dan tembus kebagian
Inflamasi. 09.15wita belakang
09,15 09.17 3. Klien mengatakan skala nyeri 9
wita O:
12.00 12.15 1. Klien meringis
wita 2. Klien memegang bagian bawah perut yang
sakit
3. Klien lemah
4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan
aktivitas lainnya
5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
6. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26
Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL,
PLT = 2,2 103/ml.
7. Observasi vital sign :TD = 130 / 60
mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20
x/mnt, S = 37oc
A:
Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya
P:
1. Beri penjelasan tentang penyebab rasa
nyeri.
 2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan
3. Melaksanakn program terapi : Analgetik
dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1,
Antibiotik Kotrimoksasol 23
I:
1. Menjelasan tentang penyebab rasa nyeri.
2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan
: posisi semi fowler
3. Memberikan obat asam mefenamat 1 tab,
Kotrimokcacol 2 tab
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri
(relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3
kali kemudian dihembuskan secara
langsung
2. Memberikan kompres hangat pada daerah
yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk
meminum air hangat
3. Melakukan massage daerah pinggang
untuk mengurangi nyeri
4. Menciptakan lingkungan terapiutik yang
nyaman dengan cara : Membatasi
pengunjung & mengurangi kebisingan
5. Melaksanakn program terapi : Analgetik
dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1,
Antibiotik Kotrimokcacol 2 x 3

2 Perubahan pola 26/07/12 S:

eliminasi urine 10,00 11.00 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri
disuria & wita dirasakan sejak satu minggu yang lalu
hematuria 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk
berhubungan RS pada saat klien BAK keluar darah
dengan campur urin
Inflamasi O:
1. Hematuri (+)
2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
09.00 09.15 A:
wita Perubahan pola eliminasi urine disuria &
09,15 09.17 hematuria
wita P:
14.00 wita 1. Kaji keluhan buang air kacil
2. Jelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi
3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran,
bau)
I:
1. Mengkaji keluhan buang air kacil : Klien
mengeluh disuria & hematuria
2. Menjelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi
3. Menampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine (
jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping,
warna kemerahan, bau pesing
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup
bila tidak ada kontra indikasi
2. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3
 jam

3 Kurang 26/07/12 S:
pengetahuan 10,00 11.00 a. Klien dan keluarga menanyakan
tentang wita penyakit yang diderita
penyakit, 09.00 09.15 b. Klien mengatakan sudah pernah berobat
perawatan dan wita tetapi tidak ada perubahan
pengobatannya 09,15 09.17 O:
berhubungan wita 1. Klien nampak gelisah
dengan 09,17 10.00 2. Klien tegang
kuranganya wita A:
onformasi 10,00 11.00 Kurang pengetahuan tentang penyakit,
wita perawatan dan pengobatannya
P:
1. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya :
tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan,
tingkat partisipasi, lingkungan belajar,
tingkat pengetahuan, media, orang yang
dipercaya.
2. Jelaskan penatalsanaan obat : dosis,
frekuensi, tindakan dan perlunya terapi
dalam jangka waktu lama.
3. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien
4. Review pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
I:
1. Mengkaji kemampuan belajar pasien
misalnya : tingkat kecemasan : Kecemasan
ringan, perhatian : Klien perhatian terhadap
lingkungan & terhadap penyakitnya,
kelelahan (+), tingkat partisipasi : Klien &
 keluarga bertnya kepada perawat tentang
penyakit yang di derita, lingkungan belajar :
tenang, tingkat pengetahuan : Cukup,
media : (-), orang yang dipercaya :
Keluarga/ anak & suami klien.
2. Menjelaskan penatalaksanaan obat :
dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya
terapi dalam jangka waktu lama.
3. Menganjurkan keluarga untuk
berpartisipasi aktif dalam proses pemberian
informasi yang actual bagi kien
4. Mereview pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien
2. Review pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK

4 Resiko tinggi 26/07/12 S:

terjadinya 10,00 11.00 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri di
infeksi sekunder wita rasakan sejak 1 minggu yang lalu.
berhubungan 2. Klien mengatakan sejak 2 hari sebelum
dengan masuk RS pada saat klien BAK kelur darah
Penggunaan campur urin.
kateter dalam 3. Klien mengatakan sakit perut bagian
waktu yang bawah.
lama &
keluarnya cairan O:
terus menerus 1. Hematuria
dari kemaluan 09.00 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
09.15wita adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
09,15 09.17 3. Klien meringis
wita 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26
12.00 12.15 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL,
wita PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml,
RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT =
38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC=
34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
5. Observasi vital sign :ND = 88 x/mnt,
RR = 20 x/mnt
S = 37oc
A:
Potensial terjadinya infeksi sekunder
P:
1. Kaji tanda tanda radang
2. Monitor suhu tubuh
3. Laksanakan program pengobatan :
Antibiotik Kotrimoksasol 22.
I:
1. Mengkaji tanda tanda radang : Color,
Dolor, Rubor, Tumor & fungsio laesa
2. Memonitoring suhu tubuh : 360C
3. Memberikan Kotrimocacol 2 tab
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Memberi penjelasan tentang kebersihan
diri / genetalia
2. Memberikan tindakan dengan prinsip
aseptic dan antiseptic
Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai
Interna Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 27/07/2012 S:

daerah uterus 10,00 11.00 1. Klien mengatakan sakit di perut bagian
dan sekitarnya wita bawah
berhubungan 2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-
dengan tusuk dan tembus kebagian belakang
Inflamasi. 3. Klien mengatakan skala nyeri 9
O:
1. Klien meringis
2. Klien memegang bagian bawah perut yang
sakit
3. Klien lemah
4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan
aktivitas lainnya
5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
09.00 urinaria
09.15wita 6. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg,
09,15 09.17 ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S =
o
wita 37 c
09,17 10.00 A:
wita Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya
12.00 12.15 P:
wita 1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan
2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri
(relaksasi ) dan memberikan kegiatan
 positif.
3. Memberikan kompres hangat pada daerah
yang terasa nyeri dan Menganjurkan untuk
meminum air hangat
4. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan
antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik
Kotrimoksasol 23
I:
1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan :
posisi semi fowler
2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri
(relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3 kali
kemudian dihembuskan secara langsung
3. Memberikan kompres hangat pada daerah
yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk
meminum air hangat
4. Memberikan obat: Asam Mefenamat 1tab,
Kotrimokcacol 2 tab
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Melakukan massage daerah pinggang untuk
mengurangi nyeri
2. Menciptakan lingkungan terapiutik yang
nyaman dengan cara : Membatasi
pengunjung & mengurangi kebisingan
3. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan
antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik
Kotrimokcacol 2 x 3

2 Perubahan pola 27/07/12 S:

eliminasi urine 10,00 11.00 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri
disuria & wita dirasakan sejak satu minggu yang lalu
 hematuria 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS
berhubungan pada saat klien BAK keluar darah campur
dengan urin
Inflamasi O:
1. Hematuri (+)
2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
09.00 09.15 urinaria
wita A:
14.00 wita Perubahan pola eliminasi urine disuria &
hematuria
P:
1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila
tidak ada kontra indikasi
2. Kaji urine ( jumulah, warna, bau)
I:
1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup
bila tidak ada kontra indikasi
2. Menampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine (
jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping,
warna kemerahan, bau pesing
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila
tidak ada kontra indikasi
2. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam
3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran,
bau)

3 Kurang 26/07/12 S:
 pengetahuan 10,00 11.00 1. Klien dan keluarga mengatakan mengerti
tentang wita tentang penyakit yang diderita anaknya
penyakit, 2. Klien mengatakan sudah menerima
perawatan dan 09.00 09.15 keadaanya
pengobatannya wita O:
berhubungan 1. Klien rileks
dengan 09,15 09.17 2. Klien dapat istirahat tidur
kuranganya wita A:
onformasi Kurang pengetahuan tentang penyakit,
perawatan dan pengobatannya
P:
1. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien
2. Review pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
I:
1. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi
aktif dalam proses pemberian informasi
yang actual bagi kien
2. Mereview pengetahuan pasien & keluarga
tentang penyakit ISK.
E:
Masalah teratasi
R:

4 Resiko tinggi 27/07/12 S:

terjadinya infeksi 10,00 11.00 1. klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS
sekunder wita pad saat BAK keluar darah campur urin
berhubungan 2. klien mengatakan sakit di perut bagian
dengan bawah.
Penggunaan 3. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
kateter dalam tusuk tembus belakang
waktu yang lama O:
& keluarnya 1. Hematuria
cairan terus 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
menerus dari 09.00 adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
kemaluan 09.15wita urinaria
3. Klien meringis
09,15 09.17 4. Observasi vital sign :ND = 88 x/mnt,
wita RR = 20 x/mnt
09,17 10.00 SB = 37oc
wita A:
12.00 12.15 Potensial terjadinya infeksi sekunder
wita P:
1. Kaji tanda tanda radang
2. Monitor suhu tubuh
3. Bekerjalah dengan prinsip aseptic dan
antiseptic
4. Laksanakan program pengobatan :
Antibiotik Kotrimoksasol 22.
I:
1. Mengkaji tanda tanda radang : Color,
Dolor, Rubor, Tumor dan fungtiolaesa
2. Memonitoring suhu tubuh : 360 C
3. Memberikan tindakan dengan prinsip
aseptic dan antiseptic : Menggunakan
heandschoen pada saat membersihkan
kateter dan menggunakan bethadin
4. Memberikan obat Kotrimocacol 2 tab
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Beri penjelasan tentang kebersihan diri /
genetalia
 2. Laksanakan program pengobatan :
Antibiotik Kotrimoksasol 23.

Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat
Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 28/07/2012 S:

daerah uterus 09.00 wita 1. Klien mengatakan sakit di perut bagian
dan sekitarnya bawah berkurang
berhubungan 09.00 2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-
dengan 09.15wita tusuk dan tembus kebagian belakang masih
Inflamasi. 09,15 09.17 ada tetapi tidak terus menerus
wita 3. Klien mengatakan skala nyeri 7
O:
12.00 12.15 1. Klien meringis
wita 2. Klien memegang bagian bawah perut yang
sakit
3. Klien lemah
4. Klien tenang : sudah bisa tidur & melakukan
aktivitas lainnya
5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba
adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
6. Observasi vital sign :TD = 140 / 70 mmHg,
ND = 84 x/mnt, RR = 22 x/mnt, S =
o
36 c
A:
Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya
 P:
1. Massage daerah pinggang untuk mengurangi
nyeri
2. Ciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman
3. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan
antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik
Kotrimoksasol 23
I:
1. Melakukan massage daerah pinggang untuk
mengurangi nyeri
2. Menciptakan lingkungan terapiutik yang
nyaman dengan cara : Membatasi
pengunjung & mengurangi kebisingan
3. Memberikan obat Asam Mefenamat 1 tab,
Antibiotik Kotrimokcacol 2 tab
E:
Masalah sudah teratasi sebahagian
R:

2 Perubahan 28/07/12 S:
pola eliminasi 10,00 11.00 1. Klien mengatakan nyeri nerkurang jika BAK
urine disuria & wita 2. Klien mengatakan pada saat klien BAK darah
hematuria campur urin (-)
berhubungan 09.00 09.15 O:
dengan wita 1. Hematuri (-)
Inflamasi 09,15 09.17 2. Pada palpasi daerah abdomen : Tidak teraba
wita adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
14.00 wita urinaria
A:
Perubahan pola eliminasi urine disuria &
hematuria
P:
1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila
 tidak ada kontra indikasi
2. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam
3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran,
bau)
I:
1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup
bila tidak ada kontra indikasi
2. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam
1. Menampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran,
bau) : 250 cc urine tamping, warna
kemerahan, bau pesing
E:
Masalah sebahagian teratasi
R:

3 Resiko tinggi 28/07/12 S:

terjadinya 10,00 11.00 1. 1.
infeksi wita O:
sekunder 1. Hematuria (-)
berhubungan 2. Pada palpasi daerah abdomen : Tidak teraba
dengan adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
Penggunaan urinaria
kateter dalam 3. Klien meringis
waktu yang 4. Observasi vital sign :ND = 84 x/mnt,
lama & 09.00 RR = 22 x/mnt
keluarnya 09.15wita S = 36oc
cairan terus 09,15 09.17 A:
menerus dari wita Potensial terjadinya infeksi sekunder
kemaluan P:
1. Beri penjelasan tentang kebersihan diri /
genetalia
 2. Laksanakan program pengobatan : Antibiotik
Kotrimoksasol 23.
I:
1. Memberi penjelasan tentang kebersihan diri /
genetalia
2. Laksanakan program pengobatan :Antibiotik
Kotrimocacol
E:
Masalah tidak terjadi
R:

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bagian ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan antara tinjauan
kasus nyata pada Tn. H kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK) yang dirawat diruang
Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli. Dibawah ini dijelaskan sesuai tahapan proses
keperawatan:
1. A. Pengkajian
Secara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data, pengelompokan, atau
analisa data, dan perumusan diagnosa, pengkajian juga merupakan tahap pertama
dari proses keperawatan
Pada tahap pengkajian, penulis banyak menemukan hambatan dalam melakukan
pengkajian. Oleh karena untuk melakukan pengkajian nyeri dan pengkajian tentang
sistim perkemihan tidak terdapat dalam format pengkajian yang digunakan oleh
penulis pada saat melakukan pengkajian. Keadaan ini menyulitkan saya sebagai
penulis dalam menempatkan keluhan pasien maupun keluarga kedalam format
pengkajian.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Tn.H didapatkan data :
1. Gejala
2. klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
3. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang
4. Klien mengatakan skala nyeri 9
5. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu
6. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah
campur urin
7. Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
8. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan
1. Tanda :
2. Klien meringis
3. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit
4. Klien lemah
5. Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
6. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica
urinaria
7. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT
= 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV
= 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
8. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt,
S = 37oc
9. Hematuri (+)
10. Klien nampak gelisah
11. Klien tegang
Dari data yang penulis dapatkan tidak ada kesenjangan melalui hasil pengkajian
dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan infeksi saluran kemih (ISK)
,
1. B. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan pada kasus Tn.H didapatkan
diagnosa keperawatan :
1. Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi.
2. Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan Inflamasi
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan
dengan kuranganya onformasi
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter
dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan
Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus infeksi saluran
kemih adalah :
1. Gangguan rasa nyama : nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya, sehubungan
dengan akibat adanya peradangan.
2. Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan akibat adanya infeksi
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya sehubungan
dengan kuranganya onformasi
4. Potensial terjadinya infeksi sekunder sehubungan dengan keluarnya cairan terus
menerus dari kemaluan
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari hari ( nutrisi, eliminasi, personal hygiene
) sehubungan dengan pasien harus tirah baring
6. Gangguan istrahat tidur sehubungan dengan nyeri yang hebat.
7. Perubahan pola eliminasi urine ; disuria, sehubungan dengan adanya akibat
peradangan .
Dari empat diagnosis keperawatan yang didapatkan peneliti setelah peneliti
melakukan analisa terhadap data objektif dan data subjektif yang didapatkan oleh
peneliti dari hasil pengkajian, ketiga diagnose tersebut sesuai dengan teori yang
telah dipaparkan oleh penulis di BAB II dari rangkaian Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang
penulis lakukan.
Sebagaimana yang telah kita ketahui bersama bahwa infeksi saliran kemih (ISK)
adalah reaksi inflamasi sel sel urotelium melapisi saluran kemih (Purnomo B.
Basuki,2003) atau inflamasi kandung kemih yang dapat bersifat akut/kronis.
Keadaan ini paling sering disebabkan oleh infeksi E. Coli(Depkes, 2000) diman
dapat disebabkan oleh antara lain Factor predisposisi yang terdiri dari Infeksi saluran
kemih bagian atas disebabkan oleh : Obstruksi (hipertropi) prostat, katup (striktur
uretra) , Gangguan pengosongan kandung kemih (neuropatik, divertikula),
Kateterisasai /instrumentasi, Infeksi ginjal. Untuk Infeksi saluran kemih bagian
bawah disebabkan oleh : Fistula Vesikoureter, Obstruksi (misalnya, batu,
 striktur) serta dapat disebabkan juga oleh mikrobiologis antara lain Mikroorganisme
penyebab E.Coli,Enterocoli, Proteus spp, Stafilokokus aureus, klebsiela spp,
koliform lainnya, Enterococcus faecalis, S. Saprophyciccus, S. Epidermidis,
Pseudumonas Aeruginosa,Mycobaterium tuberculosis (Nursalam,2006), (B.K.,
Mandal dkk,2011)
Pada laki laki infeksi saluran kemih disebabkan oleh :Neisseria gonorhoe, Uretritis
non-gonokokal (NGU), Clamiydia menyebabkan 30 50% kasus, Ureplasma
urealyticum, Mycoplasma gentilium, Trchomonas Vaginalis, HSV, Candida,
Neisseria meningtidis, striktur uretra, dan benda asing berperan pada sebagian kecil
kasus (Depkes,1995). Keadaan tersebut dapat menyebabkan terjadinya inflamasi
pada kandung kemih sehingga mengakibatkan pelepasan pirogen endogen seperti
bradikinin, serotonin, prostaglandin dan histamine. Akibat pelepasan zat-zat kimia
tersebut sehingga mengakibatkan terjadinya permiabilitas kapiler dan
mengakibatkan vasodilatasi dan vasokontriksi di daerah radang sehingga
mengakibatkan timbulnya nyeri.
Keadaan ini pula akan mengakibatkan keluhan nyeri pada saat BAK seperti disuria
den hematurian, dan yang paling membahayakan jika terjadi refluks (aliran balik) ke
ureter makan akan mengakibatkan gagal ginjal.
1. C. Perencanaan
Perencanaan tindakan keperawatan yang diberikan kepada Tn.H tidak jauh berbeda
dengan perencanaan tindakan menurut E. Doengoes, 1999, namun adapun
perencanaan disusun berdasarkan teori disesuaikan dengan kondisi klien dengan
fasilitas yang tersedia di RSU Mokopido Tolitoli.
Hal ini dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan pertama(E. Doengoes, 1999)
rencana yang dilakukan peneliti adalah Beri penjelasan tentang penyebab rasa
nyeri,mengatur posisi tidur yang menyenangkan, mengajarkan cara mengurangi
rasa nyeri (relaksasi ) dan memberikan kegiatan positif. memberikan kompres
hangat pada daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk meminum air
hangat, massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri, ciptakan lingkungan
terapiutik yang nyaman ,melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam
Mefenamat 3 x 1 dan Antibiotik Kotril 22
2. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan kedua yaitu penulis menyusun
intervensi : Kaji keluhan buang air kacil, Jelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi, Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi,
Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam, Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan
dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau), Observasi sedini mungkun tanda-
tanda gagal ginjal. Perencanaan ini sesuai dengan perencanaan yang ada di (E.
Doengoes, 1999) dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan prosedur operasional
diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli. Hanya saja intervensi terakhir yaitu
Observasi sedini mungkun tanda-tanda gagal ginjal, tidak dilakukan.
3. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan ke tiga yaitu penulis menyusun
intervensi :Kaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian,
kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang
yang dipercaya, jelaskan penatalsanaan obat : dosis, frekuensi, tindakan dan
perlunya terapi dalam jangka waktu lama, anjurkan keluarga untuk berpartisipasi
aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien dan review
pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. Dalam teori pada kasus sesui
dengan perencanaan di (E. Doengoes, 1999) sesuai dengan kondisi klien dengan
kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK) diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
4. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan keempat : Kaji tanda tanda radang,
monitor suhu tubuh , beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia , bekerjalah
dengan prinsip aseptic dan antiseptic, laksanakan program pengobatan Antibiotik
Kotrimokcacol 2 x 3. Dalam teori pada kasus sesui dengan perencanaan di (E.
Doengoes, 1999) sesuai dengan kondisi klien dengan kasus Infeksi Saluran Kencing
(ISK) diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
5. D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan
dalam teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada
dalam teori tapi dapat melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa
keperawatan pada Tn. H dengan kasus ISK diruang Teratai Interna RSU Mokopido
Tolitoli.
Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan penulis tidak
sepenuhnya berada diruangan selama 24 jam. Maka selama penulis tidak berada
diruangan perawatan dilanjutkan oleh perawat yang ada diruangan.
1. E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam melaksanakan
evaluasi, penulis menggunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. Sedangkan
evaluasi hasil dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang
telah ditentukan.
Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Tn.H dengan kasus ISK
dilakukan dengan pendekatan SOAP.
1. F. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan bagian dari evaluasi atau disebut dengan
evaluasi sumatif. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan
menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
Pada saat pendokumentasian catatan perkembangan dengan menggunakan
pendekatan SOAPIER. Dilakukan selama tiga hari yaitu mulai tanggal 26 Juli 2012
sampai dengan tanggal 28 Juli 2012, pada tanggal 27 Juli kurang pengetahuan
teratasi dan pada tanggal 28 Juli 2012 untuk diagnose nyeri sebahagian teratasi,
diagnose kedua belum tercapai dan untuk diagnose keempat masalah tidak terjadi.