BAB III

APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Rekaman Medik : Tanggal Masuk RS :23/10/ 2017

Diagnose Medis : ISK Tanggal Pengkajian : 23/10/ 2017

A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas klien
Nama : Tn. H
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Bilo
b. Identitas penangggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Bilo
Hub.dengan klien: Anak
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Nyeri pada daerah perut bagian bawah
Riwayat keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 23 Oktober 2017 pukul
16.00 dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah.

1
Dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, susah untuk BAK.
Klien mengatakan bahwa klien sebelum di bawah ke Rumah
Sakit, klien di rawat di Puskesmas Bilo selama satu minggu,
oleh karena tidak ada perubahan sehingga klien di rujuk ke
Rumah Sakit keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu
sebelum klien di rawat di Puskesmas Bilo. Klien juga
mengatakan bahwa klien pernah mminum obat yang dijual di
warung dan apotik, namun setelah minum obat tersebut klien
merasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga klien
membawah klien ke Puskesmas Bilo.
Keluhan saat dikaji :
Klien mengatakan susah saat BAK dialami sejak 2 hari yang
lalu sebelum klien masuk Rumah Sakit. Sering BAK tapi
sedikit-sedikit, BAK berdarah 1 minggu yang lalu. Nyeri
perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri terus
menerus, dengan skala nyeri 9, saat dikaji klien menangis dan
meringis kesakitan, memegang perut bagian bawah. Klien
menanyakan tentang penyakit yang dideritanya, oleh karena
klien sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya dan
pada saat palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada
vesica urinarian, vesiva urinaria teraba keras. klien nampak
gelisah klien dan keluarga menanyakan tentang penyakitnya,
klien tegang serta klien menanyakan sudah pernah berobat
tetapi tidak ada perubahan.
Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit
seperti yang diderita saat ini tapi hanya berobat ke
Puskesmas tetapi belum pernah di rawat di Rumah Sakit.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan klien
Riwayat alergi

2
 Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan klien.
3. Pola fungsi kesehatan
Table 3.1 : Tabel Pola fungsi kesehatan

No Kegiatan Di rumah Dirumah sakit

1 Nutrisi
-Pola makan Nasi,sayur, ikan Bubur,sayur, ikan
-frekuensi 3 x 1 sehari 2 x 1 sehari
-nafsu makan Baik Baik
-makanan kesukaan Nasi putih Nasi putih
-makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Cairan ( minum )
Frekuensi Setiap haus Setiap haus
volume 7 8 gelas/ hari 5 6 gelas/hari
minuman yang disukai Air putih Air putih

3 Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 2 x sehari
Konsisten Lunak
Warna Kuning
bau Khas makanan
1. BAK
Frekuensi 3 4 x sehari Sedikit tapi sering dan
nyeri pada saat BAK
Kuning campur darah
Warna Kuning Pesing

Bau Pesing
Hanya dilap
4 Personal hygiene Tidak perna

3
 Mandi 2 x sehari Tidak perna
Cuci rambut 1 minggu 3x Kusut. Tidak rapi
Memotong kuku 1 kali seminggu
Penampilan Cukup bersih
11.00 -12.00
5 Pola istrahat tidur 21.0 -24.00
Tidur siang 13.00 15.00
Tidur malam 21.00 05.00

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
Vital sign :TD : 130 / 60 mmHg, ND : 88 x/mnt,
SB : 37,5oc, RR : 20 x/mnt

Pemeriksaan head to toe

a. System integument
Inspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada
lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya
massa/benjolan
b. Kepala dan rambut
Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut putih,
kotora, tidak ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba
lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
c. Wajah
Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada
edema, wajah meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian
abdomen, klen gelisah dan tegang

4
Palpasi Tidak terba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya
massa atau benjolan.
d. Mata
Inspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata
normal,konjungtiva tidak anemis
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada
serumen, fungsi pendengaran baik, bersih
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya
massa atau benjolan
f. Hidung
Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada
peradangan, fungsi penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara
kuat
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus
g. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak
ada peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi
Palpasi Tidak teraba adanya massa,tidak teraba nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi Tidak teraba nyeri tekan,teraba denyut nadi arteri
carotis
i. Dada
Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan,tidak ada
pembesaran pada dinding dada,tidak ada lesi,frekuensi
pernapasan teratur 20 x /mnt.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Auskultasi Tidak ada suara tambahan
Perkusi Tidak terdengar adanya suara pekak
j. Jantung

5
 Inspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung,tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan
Perkusi Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS
2dan3
k. Abdomen
Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar,tidak ada lesi
Palpas Teraba nyeri tekan dengan skala 9, nyeri yang dirasakan
seprti tertusuk-tusuk jarum di daerah supra pubis tembus kebagian
belakang, teraba adanya cairan divesica urinaria, tidak ada lesi
Auskultasi Peristaltic usus terdengar 12x/mnt
l. Ekstermitas
Superior
Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL
28tts/tpm,tidak ada lesi, tangan kana memegang abdomen yang sakit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,kekuatan oto skala 5 yaitu dapat
melakukan gerakan kesegala arah
Inferior
Inspeksi Simetris kiri dan kanan,kulit kering,tidak ada lesi
Palpasi Kekuatan tonus otot skala 5,yaitu dapat melakukan
gerakan kesegala arah.

Pemeriksaan Diagnostik :
Table 3.2 Pemeriksaan laboratorium Ny. A Di Ruang Teratai Interna RSUD. M
Tanggal 27 Oktober 2017

Jenis
Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan

WBC 8,3 H 103/ml 5,0 10,0

RBC 3,95 106/ml 4,00 5,50

HGB 13,1 H g/dl 12,0 15,0

6
HCT 38,3 % 40,0 48,0

MCV 37,0 H Fl 80,0 95,0

MCH 33,2 H p/g 25,0 34,0

MCHC 34,2 g/dl 32,0 36,0

PLT 2,2 103/ml 150 400

(%) (103/ml) (%)

Ly F2 2,5 11,0 49,0

MO F2 0,6 0,0 9,0

GR F4 10,8 42,0 85,0

RDW 12,2 % 10,0 16,5

PCT % 0,10 1,00

MPV 4,5 PL 5,0 10,0

PDW H % 12,0 18,0

Data pengobatan
Tanggal 24 27 oktober 2017
RL 28 tetes/menit
Cotrimokcacol 2 x 2
Asam Mefenamat 3 x 1
Klasifikasi Data
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus
kebagian belakang
3. Klien mengatakan skala nyeri 9
4. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu
minggu yang lalu
5. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK
keluar darah campur urin

7
 6. Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
7. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada
perubahan.

Data Objektif :
1. Klien meringis
2. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit
3. Klien lemah
4. Klien gelisah
5. Klien tegang
6. Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
7. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan
di bagian vesica urinaria
8. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%;
MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95
106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g,
MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
9. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR
= 20 x/mnt, S = 37oc
10) Hematuri (+)

B. Analisa Data
Tabel 3. 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 24 oktober 2017 Pada Tn.H Di
Ruang Teratai Interna RSU . M

Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Problem

1 2 3 4

24/10/2017 1. Data Subjektif Peradangan Nyeri pada

09.00 a. klien mengatakan sakit daerah uterus
di perut bagian bawah dan sekitarnya
b.Klien mengatakan
nyerinya seperti tertusuk-

8
 tusuk dan tembus
kebagian belakang
c.Klien mengatakan skala
nyeri 9

2. Data Objektif
a.Klien meringis
b.Klien memegang
bagian bawah perut yang
sakit
c.Klien lemah
d.Klien tegang : sulit tidur
& melakukan aktivitas
lainnya
d.Pada palpasi daerah
abdomen : Teraba
adanya akulumulasi
cairan di bagian vesica
urinaria
e.Pemeriksaan
laboratorium tanggal 26
Juli 2012 : HCT = 38,3%;
MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2
103/ml, HCT=
e. Observasi vital sign :
TD = 130 / 60 mmHg
ND = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
SB = 37oc

24/10/2017 1. Data Subjektif : Peradangan Perubahan

09.10 a.Klien mengatakan jika pola eliminasi
BAK terasa nyeri urine disuria &

9
 dirasakan sejak satu hematuria
minggu yang lalu
b.Klien mengatakan 2
hari sebelum masuk RS
pada saat klien BAK
keluar darah campur urin

2. Data Objektif :
a. Hematuri (+)
b.Pada palpasi daerah
abdomen : Teraba
adanya akulumulasi
cairan di bagian vesica
urinaria

24/10/2017 1. Data Subjektif : Penggunaan Resiko tinggi

09.20 a. klien mengatakan jika kateter dalam terjadinya
minggu BAK terasa nyeri waktu yang infeksi
di rasakan sejak satu lama & sekunder
yang lalu. keluarnya
b. Klien mengatakan cairan terus
2 hari sebelum masuk menerus dari
RS pada saat klien BAK kemaluan
keluar
c.Klien
mengatakan sakit
perut bagian darah
campur urin bawah.
2.Data Objektif :
1. Hematuria
2. Pada palpasi daerah
abdomen : Teraba
adanya akulumulasi

10
 cairan di bagian vesica
urinaria
3. Klien meringis
4. Pemeriksaan
laboratorium tanggal 26
Juli 2012 : HCT = 38,3%;
MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2
103/ml, WBC=8,3 103/ml,
RBC=3,95 106/ml,
HGB=13,1 g/dl, HCT =
38,3, MCV = 37,0 FI,
MCH d/g, MCHC= 34,2
gr/dl, PLT=2,2 103/ml
5. Observasi vital sign :
ND = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 37oc

24/10/2017 1. Data Subjektif : kuranganya Kurang

09.20 1. Klien dan keluarga onformasi pengetahuan
menanyakan penyakit tentang
yang diderita penyakit,
2. Klien mengatakan sudah perawatan dan
pernah berobat tetapi pengobatannya
tidak ada perubahan
3. Data Objektif
1. Klien nampak gelisah
2. Klien tegang

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Setelah melakukan analisis terhadap data subjektif dan data objektif, dan
dampak masalah keperawatan klien terhadap kesehatan pasien, maka
penulis melakukan prioritas terhadap masalah actual dan mengancam

11
 kehidupan klien serta masalah yang nanti akan mengancam kesehatan klien
(resiko tinggi).
Adapun susunan diagnose prioritas tersebut adalah sebagai berikut :
1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi.
Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan
2 Inflamasi
Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya
3 berhubungan dengan kuranganya onformasi
Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan
4 Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus
menerus dari kemaluan

C. Rencana Tindakan
Tabel 3.5 : Rencana Tindakan Pada Tn. H,Tanggal 24 Oktober 2017 di Ruang
Teratai Interna RSU. M

Diagnose
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1 2 3 4

Nyeri pada Rasa nyaman pasien 1. Penjelasan

daerah uterus meningkat ditandai tentang
dan dengan : penyebab rasa
sekitarnya Rasa nyeri berkurang nyeri dapat
berhubungan 1. Pasien tenang memberikan
dengan 2. Ekspresi wajah cerah informasi positif
Inflamasi. 3. Pasien dapat kepada klien
. menyebutkan dan keluarga
. penyebab dan cara sehingga dapat
mengatasi nyeri menurunkan
4. Nilai laboratorium kecemasan dan
normal : turut aktif dalam
1. a. HCT = 80,0 tindakan

12
 95,0% 1. Mengatur pengobatan
b. MPV = 5,0 10,0 posisi tidur 2. Akan
PL yang mengurangi
c. PLT = 150 400 menyenangka nyeri dan
103/ml n meningkatkan
1. Observasi vital sign : keinginan tidur
1. TD = 110 / 90 mmHg pasien.
2. ND = 80 x/mnt 3. Tehnik relaksasi
3. RR = 16 x/mnt dapat
4. SB = 36oc 1. Mengajarkan megalihkan
5. Beri penjelasan cara perhatian
tentang penyebab rasa mengurangi pasien dari
nyeri. rasa nyeri perasaan nyeri
(relaksasi ) sehingga klien
dan merasa nyaman
memberikan 4. Kompres
kegiatan hangat dapat
positif. meningkatkan
vasodilatasi
pembuluh darah

1. Memberikan 1. Untuk
kompres mengurangi
hangat pada impuls nyeri
daerah yang melalui medulla
terasa nyeri spinalis
dan sehingga nyeri
Menganjurkan yang dirasakan
untuk berkurang.
meminum air 2. Lingkungan
hangat terapeutik yang
2. Massage tenang dan

13
 daerah nyaman dapat
pinggang mengurangi
untuk stress sehingga
mengurangi hormone
nyeri cortisol tidak
disekresikan
yang mana jika
cortisol
tersekresi maka
akan
1. Ciptakan meningkatkann
lingkungan yeri
terapiutik 3. Analgetik dapat
yang nyaman mengurangi
nyeri dan
antibiotic
mengurangi dan
menghilangkan
1. Melaksanakn factor penyebab
program
terapi :
Analgetik dan
antibiotic:
2. Asam
mefenamat 3
x1
b.
Cotrimokcacol
2x3

14
Perubahan Pola eliminasi urine 1. Kaji keluhan Untuk
pola kembali normal, dengan buang air kacil rehidrasi
eliminasi criteria : cairan dan
urine disuria 1. Disuria (-) untuk
& hematuria 2. Hematuria (-) pengeluaran
berhubungan 3. Pada palpasi daerah bakteri dan
dengan abdomen : Tidak teraba mikroorganism
Inflamasi adanya akulumulasi e lainnya
cairan di bagian vesica 1. Jelaskan 1. Mencegah
urinaria penyebab perkembanga
4. Frekuensi BAK 4 5 kali perubahan n bakteri
sehari pola eliminasi 2. Untuk
5. Nilai laboratorium mengetahui
normal : agen
1. HCT = 80,0 95,0% 1. Anjurkan penyebab
2. MPV = 5,0 10,0 PL pasien untuk gangguan ISK
3. PLT = 150 400 103/ml minum cukup
bila tidak ada 1. Mencegah
kontra indikasi terjadinya
komplikasi

1. Kosongkan
kandung
kemih tiap 2-3
jam

1. Tampung
urine 24 jam

15
 untuk
pemeriksaan
dan kaji
pengeluaran
urine ( jmulah,
waran, bau)

1. Observasi
sedini
mungkun
tanda-tanda
gagal ginjal
2. Untuk
mengetahui
masalah
eliminasi dan
menentukan
tindakan yang
tepat
3. Mengurangi
kecemasan
klien

Kurang Kurang 1. Kaji

pengetahuan pengetahuan teratasi kemampuan 1. Meningkatkan
tentang dengan criteria : belajar pasien partisipasi
penyakit, 1. Menyatakan misalnya : pasien
perawatan pemahaman tentang tingkat mematuhi
dan proses penyakit kecemasan, aturan terapi
pengobatann 2. Melakukan perhatian, dan perawata
ya perilaku/perubahan pola kelelahan, n yang
berhubungan hidup untuk tingkat sedang

16
dengan memperbaiki kesehatan partisipasi, dijalani
kuranganya umum lingkungan
onformasi 3. Mengidentifikasi gejala belajar, tingkat 1. Untuk
yang memerlukan pengetahuan, mengurangi
evaluasi/intervensi. media, orang kecemasan
4. Menerima perawatan yang klien &
kesehatan adekuat. dipercaya. meningkatkan
partisipasi
klien &
keluarga
dalam
1. Jelaskan tindakan
penatalsanaa pengobatan
n obat : dosis,
frekuensi, 1. Pengetahuan
tindakan dan yang cukup
perlunya dapat
terapi dalam membantu
jangka waktu pasien dalam
lama. tindakan
pengobatan
serta
meningkatkan
kesehatan
1. Anjurkan klien
keluarga
untuk
berpartisipasi
aktif dalam
proses
pemberian
informasi yang

17
 actual bagi
kien

1. Review
pengetahuan
pasien &
keluarga
tentang
penyakit ISK.
2. Kemampuan
belajar
berkaitan
dengan
keadaan
emosi dan
kesiapan fisik,
keberhasilan
tergantung
pada
kemampuan
pasien.

Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi Monitor suhu 1. Untuk

terjadinya sekunder dengan criteria tubuh mengetahu
infeksi : adanya infeksi
sekunder 1. Tidak ditemukan tanda serta
berhubungan tanda radang mempermuda
dengan 2. Tanda vital stabil h dalam
Penggunaan 1. TD = 110 / 90 mmHg 1. Beri pemberian
kateter 2. ND = 80 x/mnt penjelasan tindakan
dalam waktu 3. RR = 16 x/mnt tentang selanjutnya
o
yang lama & 4. S = 36 c kebersihan diri 2. Infeksi dapat
keluarnya 5. Nilai laboratorium / genetalia menunjukan

18
 cairan terus normal : peningkatan
menerus dari 1. HCT = 80,0 95,0% suhu tubuh
kemaluan 2. MPV = 5,0 10,0 PL 3. Mencegah
3. WBC=5,0 10,0 10 /m 3
penyebaran
4. RBC=4,00 5,50 106/ml 1. Bekerjalah infeksi dan
5. HGB=12,0 15,0 g/dl dengan perkembanga
6. HCT = 40,0 48,0 prinsip aseptic n debris
7. MCV = 80,0 95,0FI dan antiseptic bakteri
8. MCH = 25,0 34,0 d/g 4. Untuk
9. MCHC= 32,0 36,0 mencegah
gr/dl, terjadinya
10. PLT=150 400 10 /ml 3
1. Laksanakan infeksi
11. Kaji tanda tanda program nasokomial
radang pengobatan : 5. Untuk
Antibiotik mengurangi
Kotrimokcacol penyebaran
2x3 kuman
penyakit

D. Implementasi
Tabel 3.6 : Implementasi Keperawatan Tn.M tanggal 24 Oktober 2017di Ruang
Teratai Interna RSUD M

No Diagnose
Tgl/Jam Tindakan
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 24/10/2017 1. Menjelasan tentang penyebab rasa

daerah uterus 09.00 nyeri.
dan sekitarnya 09.15 wita
berhubungan 09,15 1. Mengatur posisi tidur yang
dengan 09.17 wita menyenangkan : posisi semi fowler

19
 Inflamasi. 09,17 2. Mengajarkan cara mengurangi rasa
10.00 wita nyeri (relaksasi ) dengan: Tarik
nafas dalam 3 kali kemudian
10,00 dihembuskan secara langsung
11.00 wita 3. Memberikan kompres hangat pada
daerah yang terasa nyeri dan
11.00 11. menganjurkan untuk meminum air
30 wita hangat
11.30 4. Melakukan massage daerah
11.35 wita pinggang untuk mengurangi nyeri
5. Menciptakan lingkungan terapiutik
12.00 yang nyaman dengan cara :
12.15 wita Membatasi pengunjung &
mengurangi kebisingan
6. Memberikan obat asam mefenamat
1 tab dan cotrimokcacol 2 tab.

2 Perubahan 24/10/2017 1. Mengkaji keluhan buang air kacil :

pola eliminasi 09.00 Klien mengeluh disuria & hematuria
urine disuria & 09.15 wita
hematuria 09,15 1. Menjelaskan penyebab perubahan
berhubungan 09.17 wita pola eliminasi
dengan 09,17 2. Menganjurkan pasien untuk minum
Inflamasi 10.00 wita cukup bila tidak ada kontra indikasi
10,00 3. Mengosongkan kandung kemih tiap
11.00 wita 2-3 jam
14.00 wita 4. Menampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran
urine ( jmulah, waran, bau) : 250 cc
urine tamping, warna kemerahan,
bau pesing

3 Kurang 24/10/2017 1. Mengkaji kemampuan belajar pasien

20
 pengetahuan 09.00 misalnya : tingkat kecemasan :
tentang 09.15 wita Kecemasan ringan, perhatian : Klien
penyakit, 09,15 perhatian terhadap lingkungan &
perawatan dan 09.17 wita terhadap penyakitnya, kelelahan (+),
pengobatannya 09,17 tingkat partisipasi : Klien & keluarga
berhubungan 10.00 wita bertnya kepada perawat tentang
dengan 10,00 penyakit yang di derita, lingkungan
kuranganya 11.00 wita belajar : tenang, tingkat
onformasi pengetahuan : Cukup, media : (-),
orang yang dipercaya : Keluarga/
anak & suami klien.
2. Menjelaskan penatalaksanaan obat
: dosis, frekuensi, tindakan dan
perlunya terapi dalam jangka waktu
lama.
3. Menganjurkan keluarga untuk
berpartisipasi aktif dalam proses
pemberian informasi yang actual
bagi kien
4. Mereview pengetahuan pasien &
keluarga tentang penyakit ISK.

4 Resiko tinggi 24/10/17 1. Mengkaji tanda tanda radang :

terjadinya 09.00 Color, Dolor, Rubor, Tumor &
infeksi 09.15 wita Fungsio laesa
sekunder
berhubungan 09,15 1. Memonitoring suhu tubuh : 360 C
dengan 09.17 wita
Penggunaan 09,17 1. Memberi penjelasan tentang
kateter dalam 10.00 wita kebersihan diri / genetalia
waktu yang
lama & 10,00 1. Memberikan tindakan dengan
keluarnya 11.00 wita prinsip aseptic dan antiseptic :

21
 cairan terus Menggunakan heandscoen dalam
menerus dari 12.00 membersihkan kateter, bethadin dan
kemaluan 12.15 wita alat-alat yang steril lainnya

1. Laksanakan program pengobatan

:Antibiotik Kotrimocacol

E. Evaluasi Keperawatan
Tabel 3.7 : Evaluasi Keperawatan Tn.M Tanggal 24 Oktober 2017 di Ruang
Rawat Teratai Interna RSUD M

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

1 Nyeri pada 24/07/2012 S:

daerah uterus 09.00 wita 1. klien mengatakan sakit di perut
dan sekitarnya bagian bawah
berhubungan 2. Klien mengatakan nyerinya seperti
dengan tertusuk-tusuk dan tembus kebagian
Inflamasi. belakang
3. Klien mengatakan skala nyeri 9
O:
1. Klien meringis
2. Klien memegang bagian bawah
perut yang sakit
3. Klien lemah
4. Klien tegang : sulit tidur &
melakukan aktivitas lainnya
5. Pada palpasi daerah abdomen :
Teraba adanya akulumulasi cairan di
bagian vesica urinaria
6. Pemeriksaan laboratorium tanggal

22
 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV =
4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml.
7. Observasi vital sign :TD = 130 / 60
mmHg, ND = 88 x/mnt,
RR = 20 x/mnt, S = 37oc
A:
Nyeri pada daerah uterus dan
sekitarnya
P:
1. Beri penjelasan tentang penyebab
rasa nyeri.
2. Mengatur posisi tidur yang
menyenangkan
3. Mengajarkan cara mengurangi rasa
nyeri (relaksasi ) dan memberikan
kegiatan positif.
4. Memberikan kompres hangat pada
daerah yang terasa nyeri dan
Menganjurkan untuk meminum air
hangat
5. Massage daerah pinggang untuk
mengurangi nyeri
6. Ciptakan lingkungan terapiutik yang
nyaman
7. Melaksanakn program terapi :
Analgetik dan antibiotic:Asam
mefenamat 3 x 1, Antibiotik
Kotrimoksasol 22

2 Resiko tinggi 26/07/12 S:

pola eliminasi 09.0 wita 1. Klien mengatakan jika BAK terasa
urine disuria & nyeri dirasakan sejak satu minggu
hematuria yang lalu

23
 berhubungan 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum
dengan masuk RS pada saat klien BAK
Inflamasi keluar darah campur urin
O:
1. Hematuri (+)
2. Pada palpasi daerah abdomen :
Teraba adanya akulumulasi cairan di
bagian vesica urinaria
A:
Perubahan pola eliminasi urine
disuria & hematuria
P:
1. Kaji keluhan buang air kacil
2. Jelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi
3. Anjurkan pasien untuk minum cukup
bila tidak ada kontra indikasi
4. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3
jam
5. Tampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran
urine ( jmulah, waran, bau)
6. Observasi sedini mungkun tanda-
tanda gagal ginjal

3 Kurang 26/07/12 S:
pengetahuan 09.20 1. Klien dan keluarga menanyakan
tentang 10.00 Wita penyakit yang diderita
penyakit, b. Klien mengatakan sudah pernah
perawatan dan berobat tetapi tidak ada perubahan
pengobatannya O:
berhubungan 1. Klien nampak gelisah
dengan 2. Klien menanyakan tentang

24
 kuranganya penyakitnya
onformasi 3. Klien tegang
A:
Kurang pengetahuan tentang
penyakit, perawatan dan
pengobatannya
P:
1. Kaji kemampuan belajar pasien
misalnya : tingkat kecemasan,
perhatian, kelelahan, tingkat
partisipasi, lingkungan belajar,
tingkat pengetahuan, media, orang
yang dipercaya.
2. Jelaskan penatalsanaan obat :
dosis, frekuensi, tindakan dan
perlunya terapi dalam jangka waktu
lama.
3. Anjurkan keluarga untuk
berpartisipasi aktif dalam proses
pemberian informasi yang actual
bagi kien
4. Review pengetahuan pasien &
keluarga tentang penyakit ISK.

4 Resiko tinggi 26/07/12 S:

terjadinya 09.20 1. Klien mengatakan jika BAK terasa
infeksi sekunder 10.00 Wita nyeri di rasakan sejak 1 minggu
berhubungan yang lalu.
dengan 2. Klien mengatakan 2
Penggunaan hari sebelum masuk RS pada
kateter dalam saat BAK keluar darah campur urin.
waktu yang 3. Klien mengatakan sakit perut
lama & bagian bawah

25
keluarnya cairan O:
terus menerus 1. Hematuria
dari kemaluan 2. Pada palpasi daerah abdomen :
Teraba adanya akulumulasi cairan di
bagian vesica urinaria
3. Klien meringis
4. Pemeriksaan laboratorium tanggal
26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV =
4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3
103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1
g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI,
MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl,
PLT=2,2 103/ml
5. Observasi vital sign :ND = 88
x/mnt, RR = 20 x/mnt
o
S = 37 c
A:
Potensial terjadinya infeksi sekunder
P:
1. Kaji tanda tanda radang
2. Monitor suhu tubuh
3. Beri penjelasan tentang kebersihan
diri / genetalia
4. Bekerjalah dengan prinsip aseptic
dan antiseptic
5. Laksanakan program pengobatan :
Antibiotik Kotrimoksasol 2 x 3.

26
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bagian ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan antara

tinjauan kasus nyata pada Tn. H kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK) yang dirawat
diruang Teratai Interna RSU. M. Dibawah ini dijelaskan sesuai tahapan proses
keperawatan:
A. Pengkajian
Secara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data,
pengelompokan, atau analisa data, dan perumusan diagnosa, pengkajian
juga merupakan tahap pertama dari proses keperawatan
Pada tahap pengkajian, penulis banyak menemukan hambatan
dalam melakukan pengkajian. Oleh karena untuk melakukan pengkajian
nyeri dan pengkajian tentang sistim perkemihan tidak terdapat dalam format
pengkajian yang digunakan oleh penulis pada saat melakukan pengkajian.
Keadaan ini menyulitkan saya sebagai penulis dalam menempatkan keluhan
pasien maupun keluarga kedalam format pengkajian.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Tn.H didapatkan
data :
1. Gejala
klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus
kebagian belakang
Klien mengatakan skala nyeri 9Klien mengatakan jika BAK terasa
nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK
keluar darah campur urin
Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan
2. Tanda :
Klien meringis
Klien memegang bagian bawah perut yang sakit

27
 Klien lemah
Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di
bagian vesica urinaria
3. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV
= 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml,
HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2
gr/dl, PLT=2,2 103/ml
Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR
= 20 x/mnt, S = 37oc
Hematuri (+)

Dari data yang penulis dapatkan tidak ada kesenjangan melalui hasil
pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan infeksi
saluran kemih (ISK).

B. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan pada kasus Tn.H
didapatkan diagnosa keperawatan :
1. Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan
Inflamasi.
2. Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan
dengan Inflamasi
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan
pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan
Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus
menerus dari kemaluan

Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus

infeksi saluran kemih adalah :
1. Gangguan rasa nyama : nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya,
sehubungan dengan akibat adanya peradangan.

28
 2. Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan akibat adanya infeksi
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan
pengobatannya sehubungan dengan kuranganya onformasi
4. Potensial terjadinya infeksi sekunder sehubungan dengan keluarnya
cairan terus menerus dari kemaluan
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari hari ( nutrisi, eliminasi,
personal hygiene ) sehubungan dengan pasien harus tirah baring
6. Gangguan istrahat tidur sehubungan dengan nyeri yang hebat.
7. Perubahan pola eliminasi urine ; disuria, sehubungan dengan adanya
akibat peradangan .
Dari empat diagnosis keperawatan yang didapatkan peneliti setelah
peneliti melakukan analisa terhadap data objektif dan data subjektif yang
didapatkan oleh peneliti dari hasil pengkajian, ketiga diagnose tersebut
sesuai dengan teori yang telah dipaparkan oleh penulis di BAB II dari
rangkaian Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang penulis lakukan.
Sebagaimana yang telah kita ketahui bersama bahwa infeksi saliran
kemih (ISK) adalah reaksi inflamasi sel sel urotelium melapisi saluran
kemih (Purnomo B. Basuki,2003) atau inflamasi kandung kemih yang dapat
bersifat akut/kronis. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh infeksi E.
Coli(Depkes, 2000) diman dapat disebabkan oleh antara lain Factor
predisposisi yang terdiri dari Infeksi saluran kemih bagian atas disebabkan
oleh : Obstruksi (hipertropi) prostat, katup (striktur uretra) , Gangguan
pengosongan kandung kemih (neuropatik, divertikula), Kateterisasai
/instrumentasi, Infeksi ginjal. Untuk Infeksi saluran kemih bagian bawah
disebabkan oleh : Fistula Vesikoureter, Obstruksi (misalnya, batu, striktur)
serta dapat disebabkan juga oleh mikrobiologis antara lain Mikroorganisme
penyebab E.Coli,Enterocoli, Proteus spp, Stafilokokus aureus, klebsiela spp,
koliform lainnya, Enterococcus faecalis, S. Saprophyciccus, S. Epidermidis,
Pseudumonas Aeruginosa,Mycobaterium tuberculosis (Nursalam,2006),
(B.K., Mandal dkk,2011)
Pada laki laki infeksi saluran kemih disebabkan oleh :Neisseria
gonorhoe, Uretritis non-gonokokal (NGU), Clamiydia menyebabkan 30 50%
kasus, Ureplasma urealyticum, Mycoplasma gentilium, Trchomonas

29
 Vaginalis, HSV, Candida, Neisseria meningtidis, striktur uretra, dan benda
asing berperan pada sebagian kecil kasus (Depkes,1995). Keadaan tersebut
dapat menyebabkan terjadinya inflamasi pada kandung kemih sehingga
mengakibatkan pelepasan pirogen endogen seperti bradikinin, serotonin,
prostaglandin dan histamine. Akibat pelepasan zat-zat kimia tersebut
sehingga mengakibatkan terjadinya permiabilitas kapiler dan mengakibatkan
vasodilatasi dan vasokontriksi di daerah radang sehingga mengakibatkan
timbulnya nyeri.
Keadaan ini pula akan mengakibatkan keluhan nyeri pada saat BAK
seperti disuria den hematurian, dan yang paling membahayakan jika terjadi
refluks (aliran balik) ke ureter makan akan mengakibatkan gagal ginjal.
C. Perencanaan
Perencanaan tindakan keperawatan yang diberikan kepada Tn.H
tidak jauh berbeda dengan perencanaan tindakan menurut E. Doengoes,
1999, namun adapun perencanaan disusun berdasarkan teori disesuaikan
dengan kondisi klien dengan fasilitas yang tersedia di RSU Mokopido Tolitoli.
Hal ini dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan pertama(E.
Doengoes, 1999) rencana yang dilakukan peneliti adalah Beri
penjelasan tentang penyebab rasa nyeri,mengatur posisi tidur yang
menyenangkan, mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi )
dan memberikan kegiatan positif. memberikan kompres hangat pada
daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk meminum air
hangat, massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri, ciptakan
lingkungan terapiutik yang nyaman ,melaksanakn program terapi :
Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1 dan Antibiotik Kotril
22
2. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan kedua yaitu penulis
menyusun intervensi : Kaji keluhan buang air kacil, Jelaskan
penyebab perubahan pola eliminasi, Anjurkan pasien untuk minum
cukup bila tidak ada kontra indikasi, Kosongkan kandung kemih tiap
2-3 jam, Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji
pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau), Observasi sedini mungkun

30
 tanda-tanda gagal ginjal. Perencanaan ini sesuai dengan
perencanaan yang ada di (E. Doengoes, 1999) dan disesuaikan
dengan kondisi pasien dan prosedur operasional diruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli. Hanya saja intervensi terakhir yaitu
Observasi sedini mungkun tanda-tanda gagal ginjal, tidak dilakukan.
3. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan ke tiga yaitu penulis
menyusun intervensi :Kaji kemampuan belajar pasien misalnya :
tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi,
lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang yang
dipercaya, jelaskan penatalsanaan obat : dosis, frekuensi, tindakan
dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama, anjurkan keluarga
untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien dan review pengetahuan pasien & keluarga tentang
penyakit ISK. Dalam teori pada kasus sesui dengan perencanaan di
(E. Doengoes, 1999) sesuai dengan kondisi klien dengan kasus
Infeksi Saluran Kencing (ISK) diruang Teratai Interna RSU Mokopido
Tolitoli.
4. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan keempat : Kaji tanda
tanda radang, monitor suhu tubuh , beri penjelasan tentang
kebersihan diri / genetalia , bekerjalah dengan prinsip aseptic dan
antiseptic, laksanakan program pengobatan Antibiotik Kotrimokcacol 2
x 3. Dalam teori pada kasus sesui dengan perencanaan di (E.
Doengoes, 1999) sesuai dengan kondisi klien dengan kasus Infeksi
Saluran Kencing (ISK) diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang
telah ditetapkan dalam teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan
semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat melaksanakan semua
rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Tn. H dengan kasus
ISK diruang Teratai Interna RSU.M.
Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan
penulis tidak sepenuhnya berada diruangan selama 24 jam. Maka selama

31
 penulis tidak berada diruangan perawatan dilanjutkan oleh perawat yang ada
diruangan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam
melaksanakan evaluasi, penulis menggunakan evaluasi proses dan evaluasi
hasil.
Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan.
Sedangkan evaluasi hasil dilakukan dengan membandingkan respon klien
pada tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Tn.H
dengan kasus ISK dilakukan dengan pendekatan SOAP.
.

32