SUB.

DIREKTORAT FASILITAS KESEHATAN

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKUMEN
BIDANG : Impor dan pengalihan pembangkit radiasi pengion untuk keperluan medik

Berdasarkan PP 29 tahun 2008

Tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion
dan Bahan Nuklir

Instansi : Cp.
Alamat :

Permohonan Izin Baru Perpanjangan

A. Kelengkapan Persyaratan Administrasi ada Tidak ada tidak

1. Formulir permohonan izin

2. Identitas Pemohon (KTP,KITAS)
3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha
4. SIUP dari DEPDAG atau Surat Izin Usaha Tetap dari BKPM atau instansi lain
yang berwenang mengeluarkan surat izin usaha

5. Laporan pengalihan/pemasangan pesawat sinar-X
B. Kelengkapan Persyaratan Teknis ada Tidak ada tidak

1. Prosedur pemasangan pesawat sinar-X

2. Program Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi

3. Fotokopi Spesifikasi pesawat sinar-X dari pihak pabrikan

4. Sertifikat mutu sesuai setandar internasional (ISO, TUV, IEC)
5. Bukti pelayanan film badge/hasil evaluasi film badge
6. Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter
7. Hasil pemeriksaan kesehatan Pekerja Radiasi
8. Sertifikat keahlian petugas instalasi dari pabrikan.

Lembar 1: Untuk pembawa berkas

Jakarta,

Pemeriksa

( )
NIP.

Catatan :
Dokumen lengkap
Cheklist ini hanya sebagai tanda kelengkapan dokumen, bukan merupakan bukti persetujuan untuk penerbitan izin pemanfaatan
Dokumen tidak lengkap
Dokumen dikembalikan, pemohon izin harap melengkapi kembali sesuai cheklist