Made

HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 NAFIZA 25 Desember 2016 PEREMPUAN MADE 1/1 MADE Made DALAM WILAYAH 16 Januari 2017
2 NAFIRA 25 Desember 2016 PEREMPUAN MADE 1/1 MADE Made DALAM WILAYAH 16 Januari 2017
3 ARUNA 29 Desember 2016 LAKI MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 16 Januari 2017
4 ABDURAHMAN 15 Januari 2017 LAKI MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 24 Januari 2017 24 Januari 2017
5 SELENA 27 November 2016 PEREMPUAN MADE /5 MADE Made DALAM WILAYAH 27 Desember 2016 13 Januari 2016
6 REYNAND 15 November 2016 LAKI MADE 1/3 MADE Made DALAM WILAYAH
7 FAREL O 27 Oktober 2016 LAKI MADE 3/2 MADE Made DALAM WILAYAH 27 Desember 2016
8 GRISELDA 19 Desember 2016 PEREMPUAN MADE 1/1 MADE Made DALAM WILAYAH 09 Januari 2017
9 WISNU RAFAEL 12 November 2016 LAKI MADE /2 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017 02 Januari 2017
10 FAHMI 07 Oktober 2016 LAKI MADE SELATAN 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
11 WASPADA ROHMANA 17 Oktober 2016 LAKI MADE UTARA 3/4 MADE Made DALAM WILAYAH
12 AMERTA GAKI 06 Oktober 2016 LAKI MADE 2/2 MADE Made DALAM WILAYAH
13 AMERTA DEWA 06 Oktober 2016 LAKI MADE 2/2 MADE Made DALAM WILAYAH
14 SHEILA MITA 09 November 2016 PEREMPUAN MADE 2/1 MADE Made DALAM WILAYAH
15 VAN DIAZ 19 November 2016 PEREMPUAN MADE /5 MADE Made DALAM WILAYAH
16 QYARA 10 November 2016 PEREMPUAN MADE 4/4 MADE Made DALAM WILAYAH 01 Desember 2016 14 November 2016 15 Januari 2017 15 Februari 2017
17 HAFIZ 14 September 2016 LAKI MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 21 Januari 2017
18 RALINE K 26 Oktober 2016 PEREMPUAN NGEMPLAK 4/5 MADE Made DALAM WILAYAH 15 November 2016 15 November 2016 02 Januari 2017 01 Februari 2017
19 BAGAS W 19 Desember 2016 LAKI MADE 4/3 MADE Made DALAM WILAYAH 09 Januari 2017 09 Januari 2017
20 KENZO 11 Juli 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
21 JIHAN NUR 18 Agustus 2016 PEREMPUAN MADE 2/6 MADE Made DALAM WILAYAH 09 Januari 2017
22 AFKAR ELMALIQ 05 Oktober 2016 LAKI MADE /6 MADE Made DALAM WILAYAH 04 Januari 2017
23 AIDIL AKBAR 13 September 2016 LAKI MADE 1/2 MADE Made DALAM WILAYAH 05 Januari 2017
24 M SYAMIL 12 Agustus 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH
25 PUTRI NATASYA 08 September 2016 PEREMPUAN MADE /6 MADE Made DALAM WILAYAH
26 NAJWAN FIKRI 14 Oktober 2016 LAKI MADE 2/3 MADE Made DALAM WILAYAH
27 RENGGA 25 September 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 04 Januari 2017 06 Februari 2017
28 REHAN 11 Oktober 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
29 AUFA ARDANI 23 Oktober 2016 PEREMPUAN NGEMPLAK 1/5 MADE Made DALAM WILAYAH
30 DANENDRA F 27 Maret 2016 LAKI MADE 1/2 MADE Made DALAM WILAYAH 05 Januari 2017
31 ERLANGGA WIRA K 21 Juni 2016 LAKI MADE 4/4 MADE Made DALAM WILAYAH 10 Januari 2017
32 SHAKA 12 April 2016 LAKI MADE 2/1 MADE Made DALAM WILAYAH 16 Januari 2017
33 FAIRUS 15 April 2016 LAKI MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
34 AYU 19 Februari 2016 PEREMPUAN MADE 1/1 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
35 ADIBA S 17 Maret 2016 PEREMPUAN MADE TIMUR 4/3 MADE Made DALAM WILAYAH 11 Januari 2017
36 KEIZA A 31 Maret 2016 PEREMPUAN MADE BARAT 1/1 MADE Made DALAM WILAYAH 05 Januari 2017
37 HUMAIRAH 19 Maret 2016 PEREMPUAN MADE 2/4 MADE Made DALAM WILAYAH 09 Januari 2017
38 DEVANO 02 Februari 2017 LAKI MADE 1/4 MADE Made DALAM WILAYAH 03 Februari 2017 13 Februari 2017
39 BY NY NUR WAHIDAH 22 Februari 2017 LAKI MADE 2/4 MADE Made DALAM WILAYAH
40 SHIDDI 26 Januari 2017 PEREMPUAN MADE 2/2 MADE Made DALAM WILAYAH 13 Februari 2017
41 FARHAN 21 April 2016 LAKI MADE 1/3 MADE Made DALAM WILAYAH
42 ACH HFIZ 29 Desember 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 30 Januari 2017
43 ARJUNA SISWO 12 Mei 2016 LAKI MADE 3/1 MADE Made DALAM WILAYAH 15 Juni 2016 15 Juni 2016 15 Juli 2016 15 Agustus 2016 20 September 2016
44 RAMLI 21 Desember 2016 LAKI MADE 1/5 MADE Made DALAM WILAYAH
45 ACH AL Z 17 Januari 2017 LAKI MADE 2/5 MADE Made DALAM WILAYAH 17 Januari 2017
46 DAVIN DWI S 23 Januari 2017 LAKI MADE 2/3 MADE Made DALAM WILAYAH 13 Februari 2017
47 MUSYAFAA 14 Juli 2016 LAKI MADE 1/3 MADE Made DALAM WILAYAH 13 September 2016 25 Agustus 2016
48 M GIBRAN N 02 Februari 2017 LAKI MADE 4/4 MADE Made DALAM WILAYAH 20 Februari 2017
49 HARUN AL R 14 Januari 2017 LAKI MADE 3/4 MADE Made DALAM WILAYAH 19 Januari 2017
50 NINO 27 Oktober 2016 LAKI MADE 3/6 MADE Made DALAM WILAYAH 01 Desember 2016 05 Desember 2016
51 VANIA 30 November 2016 PEREMPUAN MADE 3/2 MADE Made DALAM WILAYAH 08 Desember 2016 08 Desember 2016
52 AMIRAH 16 Desember 2016 PEREMPUAN MADE 4/5 MADE Made DALAM WILAYAH 17 Februari 2017
53 MUHARA CINTA 18 Juli 2016 PEREMPUAN NGEMPLAK 2/5 MADE Made DALAM WILAYAH
54 NAZWA APRIL 27 April 2016 PEREMPUAN MADE 1/6 MADE Made DALAM WILAYAH 27 Juni 2016 27 Juli 2016 27 Agustus 2016 03 Februari 2017
55 KEYLA 07 April 2016 PEREMPUAN MADE 3/2 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Februari 2014
56 EARLYTA 26 April 2016 PEREMPUAN MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 06 Februari 2017
57 RANIA A 10 Mei 2016 PEREMPUAN MADE 4/1 MADE Made DALAM WILAYAH 17 Februari 2017
58 ASMYA R 07 April 2016 PEREMPUAN MADE BARAT 1/2 MADE Made DALAM WILAYAH 02 Februari 2017
59
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
JENIS ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
KELAMIN
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331

JUMLAH 21 12 7 8 7 10

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

..
NIP. 19620711 1990
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
25 Desember 2016
25 Desember 2016
29 Desember 2016
15 Januari 2017
14 Februari 2017
18 Januari 2017 23 Februari 2017
27 Desember 2016 06 Februari 2017

02 Februari 2017
06 Februari 2017
18 Januari 2017 20 Februari 2017
09 Januari 2017
09 Januari 2017
16 Januari 2017
19 Januari 2017
10 November 2016 15 Januari 2017 15 Februari 2017
21 Januari 2017
26 Oktober 2016 02 Januari 2017 01 Februari 2017

02 Januari 2017
09 Januari 2017
04 Januari 2017 03 Februari 2017
05 Januari 2017
12 Januari 2017
10 Januari 2017 10 Februari 2017
14 Januari 2017 16 Februari 2017
04 Januari 2017 06 Februari 2017
02 Januari 2017
26 Januari 2017

10 Januari 2017

22 Februari 2017
26 Januari 2017
21 April 2016 08 Februari 2017
29 Januari 2017
12 Mei 2016 15 Juli 2016 15 Agustus 2016 20 September 2016
21 Desember 2016

23 Januari 2017
25 Agustus 2016 05 Januari 2017 06 Februari 2017
03 Februari 2017
14 Januari 2017
27 Oktober 2016 13 Januari 2017
30 November 2016 02 Februari 2017
16 Desember 2016 17 Februari 2017
16 Januari 2017
27 Juni 2016 27 Juli 2016 27 Agustus 2016
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
USKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20

19 0 18 16 12

Yang Membuat Laporan

.
NIP. 19561030 198302 2 002
 Untuk Bisa Mengakses Aplikasi Ini
Anda Harus Mensetting Macros

2.1. Untuk Excel 2003

2.1.1. Pilih menu Tools >> Macro >> Security
2.1.2. Pada tab Security Level pilih opsi Low
2.1.3. Tutup Excel,kemudian buka lagi aplikasi ini

2.2 Untuk Excel 2007

2.2.1. Pilih menu Tombol Office >> Excel Options >> Trust Center >> Trust Center Settings >> M
2.2.2. Pilih opsi Enable all macros
2.2.3. Tutup Excel,kemudian buka lagi aplikasi ini
 likasi Ini
Macros

Center Settings >> Macro Settings

Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 RAFASYA Z 26 September 2016 LAKI SAWO BRINGIN Made DALAM WILAYAH
2 SHANUM 10 November 2016 PEREMPUAN BRINGIN SELATAN BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017 02 Januari 2017 01 Februari 2017
3 AMTA 29 Desember 2016 LAKI SAWO 1/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Januari 2017 03 Januari 2017
4 FIONA 10 November 2016 PEREMPUAN ALAS MALANG BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Januari 2017
5 MIKO MEDES 13 November 2016 LAKI BRINGIN BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Januari 2017 15 Februari 2017
6 RAHMAD S 17 November 2016 LAKI BRINGIN RAYA BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Januari 2017 15 Januari 2017 15 Februari 2017
7 LEVI DAREEL 22 Januari 2017 LAKI BRINGIN BRINGIN Made DALAM WILAYAH 01 Februari 2017 26 Januari 2017
8 M SATRIYA I 26 Agustus 2016 LAKI ALAS MALANG 2/3 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
9 ATHIYYAH 29 September 2016 PEREMPUAN SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017 01 Februari 2017
10 LATISYAH LIANA P 08 November 2016 PEREMPUAN BRINGIN INDAH /1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 09 Januari 2017
11 TIRSA MIFTAHUL 09 November 2016 PEREMPUAN BRINGIN 8/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 26 Desember 2016 26 Desember 2016
12 MIKA SENTRA 20 September 2016 PEREMPUAN SAWO 3/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Januari 2017 15 Februari 2017
13 AHMAD YUSUF 29 November 2016 LAKI SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017
14 MAULIDA K 12 Desember 2016 PEREMPUAN SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017 02 Januari 2017 15 Februari 2017
15 PRASMITARA 10 Desember 2016 PEREMPUAN SAWO 3/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 02 Januari 2017 02 Januari 2017
16 BISMA 04 Desember 2016 LAKI BRINGIN 1/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 16 Januari 2017
17 NATASYA 12 Maret 2016 PEREMPUAN SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 03 Januari 2017
18 HILIA AULIA 21 Maret 2016 PEREMPUAN SAWO 3/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 03 Januari 2017
19 AMELIA 04 September 2016 PEREMPUAN ALAS MALANG BRINGIN Made DALAM WILAYAH 21 Januari 2017
20 AISYAH A 28 Januari 2017 PEREMPUAN SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 31 Januari 2017
21 AYUDIA INARA 20 Januari 2017 PEREMPUAN SAWO 3/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 01 Februari 2017 25 Januari 2017
22 MELODI 02 Februari 2017 PEREMPUAN SAWO 1/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH
23 BY NY DEWI 16 Februari 2017 LAKI BRINGIN 2/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH
24 AIRLANGGA 23 Agustus 2016 LAKI BRINGIN 9/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 01 Juli 2016 01 Juli 2016 15 Agustus 2016 15 September 2016 15 Oktober 2016
25 KENZO 25 Agustus 2016 LAKI BRINGIN /1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 08 Oktober 2016 15 September 2016 18 November 2016 04 Januari 2017
26 APRILIA 10 April 2016 PEREMPUAN BRINGIN /1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 04 Mei 2016 18 April 2016 15 Juni 2016 13 Juli 2016 24 Agustus 2016 08 Februari 2017
27 JULIO 28 Juli 2016 LAKI BRINGIN 5/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 04 Januari 2017 04 Januari 2017
28 VANESA Q 22 November 2016 PEREMPUAN BRINGIN 2/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 04 Januari 2017 04 Januari 2017
29 PUTRI FEBRIYANTI 03 Februari 2017 PEREMPUAN BRINGI 1/3 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 20 Februari 2017 10 Februari 2017
30 FARAH A 31 Januari 2017 PEREMPUAN BRINGIN 1/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 13 Februari 2017
31 AISYAH AYU 25 September 2016 PEREMPUAN SAWO 1/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 01 Februari 2017
32 SAFFA RIO 18 November 2016 LAKI SAWO 1/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH
33 ACHMAD YUSUF 29 November 2016 LAKI SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 15 Februari 2017
34 M FACHRI 27 April 2016 LAKI SAWO 5/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 07 Februari 2017
35 MITTY 16 Juni 2016 PEREMPUAN BRINGIN 5/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 04 Januari 2017
36 CECIL 01 Mei 2016 PEREMPUAN ALASMALANG 3/3 BRINGIN Made DALAM WILAYAH
37 HANUN 03 Maret 2016 PEREMPUAN SAWO 3/2 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 03 Januari 2017
38 ARSENIO 23 April 2016 LAKI BRINGIN 8/1 BRINGIN Made DALAM WILAYAH 01 Februari 2017
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260

JUMLAH 17 15 10 7 7 6

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

..
NIP. 19620711 1990
ESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
10 Januari 2017
10 November 2016 01 Februari 2017
30 Desember 2016
15 Januari 2017
15 Januari 2017 15 Februari 2017
17 November 2016 15 Februari 2017
22 Januari 2017
02 Januari 2017
02 Januari 2017 01 Februari 2017
09 Januari 2017
09 November 2016
15 Januari 2017 15 Februari 2017

15 Februari 2017

21 Januari 2017
28 Januari 2017
20 Januari 2017
11 Februari 2017
16 Februari 2017
17 Juni 2016 15 Agustus 2016 15 September 2016 15 Oktober 2016
28 Agustus 2016 18 November 2016 04 Januari 2017
11 April 2016 15 Juni 2016 13 Juli 2016 24 Agustus 2016

22 November 2016 01 Februari 2017

03 Februari 2017
31 Januari 2017
01 Februari 2017
13 Februari 2017
15 Februari 2017

04 Januari 2017
06 Februari 2017
ESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
ESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
ESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
ESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20

15 0 13 7 8

Yang Membuat Laporan

.
NIP. 19561030 198302 2 002
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 RAFA H 19 November 2016 LAKI BONGSO WETAN 24/6 PENGALANGAN #N/A #N/A 27 November 2016 27 November 2016
2 PRANAJA 07 Januari 2017 LAKI BUNGKAL 9/3 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 16 Januari 2017
3 RADITYA 14 November 2016 LAKI SOMERSET LUAR WILAYAH 16 Januari 2017
4 DIKCY 02 Mei 2016 LAKI SAMBI INDAH F SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH
5 KATHLEN EQUNIA 29 Agustus 2016 PEREMPUAN BONGSO KULON PENGALANGAN #N/A #N/A
6 MIFTAHUL JANNAH 05 Oktober 2016 PEREMPUAN KENDUNG 8/3 SEMEMI Sememi LUAR WILAYAH 05 Januari 2017
7 DAFA 01 September 2016 LAKI KALIJARAN SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 02 Januari 2017 02 Januari 2017
8 IKMAL ANNAJAH 13 Oktober 2016 PEREMPUAN SONGGAT PENGALANGAN #N/A #N/A 02 Januari 2017
9 ZIDAN 30 Mei 2016 LAKI KENDUNG 1/3 SEMEMI Sememi LUAR WILAYAH
10 EL SHIRAZY 30 Maret 2016 LAKI BONGSO WETAN 24/6 PENGALANGAN #N/A #N/A 09 Januari 2017
11 GIBRAN SAPUTRA 21 Desember 2016 LAKI KALIJARAN SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 20 Februari 2017
12 M ISBAUL ULUM 17 Januari 2017 LAKI KUWUKAN SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 06 Februari 2017
13
14
15 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 02 Maret 2015
16 PENGALANGAN PENGALANGAN LUAR WILAYAH 09 Maret 2015
17 MENGANTI MENGANTI LUAR WILAYAH 13 April 2015 31 Agustus 2015
18 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 20 April 2015 20 April 2015 07 September 2015
19 KEDAMEAN KEDAMEAN LUAR WILAYAH 20 April 2015
20 SAMBIKEREP LUAR WILAYAH 27 April 2015 27 April 2015 25 Mei 2015 29 Juni 2015 03 Agustus 2015 07 Desember 2015
21 PENGALANGAN LUAR WILAYAH 04 Mei 2015 04 Mei 2015 27 Juli 2015
22 PENGALANGAN LUAR WILAYAH 11 Mei 2015 11 Mei 2015 06 Juli 2015 14 September 2015
23 PENGALANGAN #N/A #N/A 06 Juli 2015
24 KARANGPOH Balongsari LUAR WILAYAH
25 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 13 Juli 2015
26 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 13 Juni 2015 03 Agustus 2015 13 Oktober 2015 18 April 2016
27 KANDANGAN Sememi LUAR WILAYAH 27 Juli 2015 31 Agustus 2015
28 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 27 Juli 2015 31 Agustus 2015
29 PENGALANGAN #N/A #N/A 27 Juli 2015 27 Juli 2015
30 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 19 Oktober 2015 20 November 2015 25 April 2016
31 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 14 September 2015
32 LONTAR Lontar LUAR WILAYAH 07 September 2015 05 Oktober 2015 27 November 2015
33 MENGANTI #N/A #N/A 31 Agustus 2015 31 Agustus 2015 11 April 2016
34 LONTAR Lontar LUAR WILAYAH 03 Agustus 2015 14 September 2015 30 November 2015
35 PENGALANGAN #N/A #N/A 02 November 2015
36 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 09 November 2015 09 November 2015
37 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 11 November 2015
38 PENGALANGAN #N/A #N/A 30 November 2015 30 November 2015 21 Desember 2015
39 PENGALANGAN #N/A #N/A 07 Desember 2015 07 Desember 2015
40 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 14 Desember 2015 14 Desember 2015
41 DRIYOREJO #N/A #N/A 14 Desember 2015
42 BABAT JERAWAT Benowo LUAR WILAYAH 14 Desember 2015
43 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 21 Desember 2015
44 PENGALANGAN #N/A #N/A 21 Desember 2015
45 PENGALANGAN #N/A #N/A 07 Maret 2016 07 Maret 2016 12 April 2015
46 SEMEMI Sememi LUAR WILAYAH 22 April 2016
47 PENGALANGAN #N/A #N/A 20 April 2016
48 LIDAH KULON Lidah Kulon LUAR WILAYAH 18 April 2016
49 PENGALANGAN #N/A #N/A 11 April 2016
50 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 04 April 2016 04 April 2016 20 Desember 2016
51 KANDANGAN Sememi LUAR WILAYAH 07 April 2016
52 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 11 April 2016
53 PENGALANGAN #N/A #N/A 22 November 2016
54 SEMEMI Sememi LUAR WILAYAH 21 November 2016 21 November 2016
55 SAMBIKEREP Lontar LUAR WILAYAH 24 Oktober 2016
56 BABAT JERAWAT Benowo LUAR WILAYAH 24 Oktober 2016
57 MANUKAN #N/A #N/A 15 Oktober 2016
58 SEMEMI Sememi LUAR WILAYAH 26 September 2016
59 LONTAR Lontar LUAR WILAYAH 05 September 2016 05 September 2016 01 November 2016 19 Desember 2016
Made
HASIL IMUNISASI PUSKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA
PUSKESMAS : Made
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2017
BAYI
ALAMAT
NO NAMA TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELURAHAN PUSKESMAS ASAL WILAYAH
BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Nama Jalan No. Gang / Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
60 BALONGSARI Balongsari LUAR WILAYAH 31 Agustus 2016
61 PENGALANGAN #N/A #N/A 19 Desember 2016 19 Desember 2016
62 MANUKAN #N/A #N/A 26 November 2016

JUMLAH 24 17 13 20 11 14

Catatan:
1. Kolom Kelurahan Wajib diisi nama Kelurahannya
2. Wajib menuliskan tanggal pemberian imunisasi, tidak boleh di centang (V) Mengetahui
3. Kolom jumlah Wajib diisi Kepala/Direktur
4. Hasil imunisasi wajib dikirimkan setiap bulan ke bagian Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Surabaya

..
NIP. 19620711 1990
SKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
19 November 2016 19 Januari 2017

16 Januari 2017
12 Januari 2017
05 Januari 2017

02 Januari 2017

13 April 2015
09 April 2015 07 September 2015
20 April 2015
25 Mei 2015 29 Juni 2015 03 Agustus 2015
20 April 2015 27 Juli 2015
30 April 2015 06 Juli 2015 14 September 2015
06 Juli 2015
06 Juli 2015
13 Juli 2015
03 Agustus 2015 13 Oktober 2015
27 Juli 2015 31 Agustus 2015
27 Juli 2015 31 Agustus 2015

21 September 2015 19 Oktober 2015 20 November 2015

14 September 2015
07 September 2015 05 Oktober 2015 27 November 2015
01 Juni 2015
03 Agustus 2015 14 September 2015

06 Oktober 2015
11 November 2015
21 Desember 2015

14 Desember 2015

21 Desember 2015
12 April 2016
22 April 2016
20 April 2016

11 April 2016
22 Februari 2016 20 Desember 2016
07 April 2016
11 April 2016
22 November 2016
05 Oktober 2016
24 Oktober 2016

15 Oktober 2016

01 November 2016 19 Desember 2016

SKESMAS, RS,RB,BKIA,BP,DOKTER,BIDAN SWASTA

BAYI
Hepatitis B Uniject
DPT/Hb Combo 1 DPT/Hb Combo 2 DPT/Hb Combo3
Hb 0-7 hari Hb > 7 hari
16 17 18 19 20
31 Agustus 2016

26 November 2016

9 0 17 19 13

Yang Membuat Laporan

.
NIP. 19561030 198302 2 002