PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN

UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084

MOJOKERTO 61352

KETENTUAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS

1. Buka setiap hari kerja,

2. Palayanan di mulai jam 7.30 sd 14.30
3. Sumber Daya pelaksana : 2 orang tenaga Akademi Analis Kesehatan.
4. Melayani pemeriksaan Darah lengkap
5. Melayani pemeriksaan Urin lengkap
6. Melayani pemeriksaan Gula darah, Asam Urat, Trigliserid, Cholesterol, SGOT, SGPT,
Urea(BUN), Creatinin
7. Melayani pemeriksaan Serologi : Golongan Darah,Tes kehamilan(plano), Widal, HbsAg,
HIV
8. Melayani pemeriksaan Mikrobiologi : BTA TB, BTA kusta, Malaria
9. Melayani pemerlksaan Faeses Lengkap
10. Laboratorium Puskesmas melayani Masyarakat umum, Peserta BPJS
11. Tarif jasa pelayanan berdasarkan Peraturan Daerah NO. 9 Tahun 2009 dan Peraturan
Bupati NO 13 Tahun 2009 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN

UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084

MOJOKERTO 61352

RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM

berdasarkan Peraturan Daerah NO. 9 Tahun 2009 dan Peraturan Bupati NO 13 Tahun
2009 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
NO PARAMETER JUMLAH (Rp)
1 2 3
A. HEMATOLAGI
1. Darah Lengkap 11.000
B. URINALISA (Rutin)
1 Urin Lengkap 9.500

NO PARAMETER JUMLAH (Rp)

1 2 3
D. IMUNOSEROLOGI
1 Gol Darah 9.000
2 Widal 11.000
3 Hbs Ag 25.000
4 Test Kehamilan 9.000
5 HIV 20.000

E. KIMIA KLINIK
1 Gula Darah 9.000
2 Cholesterol 12.000
3 Trigliserida 10.500
4 Asam Urat 11.500
5 SGOT 8.000
6 SGPT 8.000
7 Urea ( BUN) 9.000
8 Creatinin 9.000

F. MIKROBOLOGIS
1 Faeses Lengkap 9.000
2
3
4
5 BTA 12500
6 Malaria 10.000