Kuala Kurun, 31 Agustus 2017

Nomor : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat Antropometri
Lampiran : -

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pengumpulan Data Pemantauan Status Gizi
Tahun 2017 pada tanggal 31 Agustus 15 September 2017 di wilayah Kabupaten Gunung Mas, kami
selaku Enumerator Pemantauasn Status Gizi Kalimantan Tengah Tahun 2017 ingin meminjam alat
antropometri, yakni:
- Microtoise sebanyak 1 buah
- Lenghtboard sebanyak 1 buah
- Timbangan Digital sebanyak 1 buah
- Pita LILA sebanyak 2 buah

Ada pun fasilitas/perlengkapan tersebut akan diambil pada 31 Agustus 2017 dan
dikembalikan pada 15 September 2017.
Demikian surat permohonan peminjaman ini dibuat. Atas perhatian dan bantuannya
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[Nama Ketua Pelaksana] [Nama Sekretaris]

Ketua Pelaksana Sekretaris

Menyetujui,

[Nama Sekjen KOMPSI] [Nama Ketua Organisasi]

Sekjen KOMPSI Ketua Organisasi [Nama Organisasi]

Mengetahui,

1
Maria Theresia Asti Wulandari, Psi.
Wadek III Fakultas Psikologi UAJ