Extinguisher Visual Inspection

Location : No. APAR :

Masa Berlaku : Type : DRY POWDER

Pressure Pin/ Segel Hose/ Kondisi

Handle Paraf & Tanggal
Gauge Selang Fisik

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGS

SEP

OKT

NOV

DES
Keterangan : = Kondisi Bagus
X = Kondisi Rusak/Butuh Perbaikan
 Checklist Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.04/MEN/1980
Tentang Syarat-Syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :
Periode Pemeriksaan : 1-Sep-17 s/d 1-Oct-17 Tgl. Pemeriksaan :

Tekanan Kartu Bukti

Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
No. Jenis Berat APAR Tabung Pemeriksaan
Lokasi APAR
APAR APAR (kg)
Berlaku Isi Ganti
Green Red Tabung Handle Pin/ Segel Selang Label Sampai Ulang Baru

01 Pantry - Lt 2 Powder 2 Good Good Good Good Good Aug-18 - -

02 Lobby Powder 2 Good Good Good Good Good Jul-18 -

Per.04/MEN/1980
dam Api Ringan

tode Pemenuhan
Tanggal
PIC Keterangan
Periksa
Tera
Ulang

- HSE 12-Sep-17

Kondisi sudah
pernah dipakai
- HSE 12-Sep-17 sehingga pressure
kosong