ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

NAMA JELAS PX
IDENTITAS 1
IDENTITAS II

NAMA PP
HUB PX
JAM

JK
1 16-06-2016 16010104 RISMALENI
2 16-06-2016 16010192 YUNIAR HIDAYATI 1
3 16-06-2016 16010182 JULAILAH
4 16-06-2016 16005952 RENSI OKTARINA 1
5 16-06-2016 16010213 SUSILA APRILANDA
6 17-06-2016 16010267 NITA UYANA 1
7 17-06-2016 16009066 ADE SURYANA
8 18-06-2016 16000325 ELPIYANI
9 18-06-2016 16009221 MERI DIANA SOPIANA
10 18-06-2016 16010234 OVIANIS DANTI
11 20-06-2016 15001792 ASTUTI INTAN SARI 1
12 20-06-2016 16010331 JURNELIS
13 20-06-2016 16008421 NORA PUSPITA
14 20-06-2016 14000929 YENI MULYANI
15 20-06-2016 16000129 RIANA DWI YULIA
16 20-06-2016 16010317 NOVISE
17 20-06-2016 16010014 RINI SUSANTI 1
18 20-06-2016 16004616 DIAN OCTAVIANI
19 20-06-2016 16010240 ARINARIA BUTAR 1 1
20 20-06-2016 16001342 SYANTI P
21 20-06-2016 14011069 ERNA TATIK
22 21-06-2016 16010373 FEYRICIA MEYDI PUTRI 1
23 21-06-2016 16004664 DESI A
24 21-06-2016 16010405 NOVITA SARi 1
25 21-06-2016 16009565 ASRINI SITORUS
26 22-06-2016 13001010 CHRISTIN FANNY 1
27 22-06-2016 15015121 RIZKI AYUS
 28 22-06-2016 16010352 LILIS CICILIA
29 22-06-2016 16010479 MIMI ORIKA 1
30 22-06-2016 13001038 DAHLIA 1
31 23-06-2016 16005854 KRISTINA DIAH RAHMAWATI 1
32 24-06-2016 15000495 YUSRI NURWANA
33 24-06-2016 15019221 MERIZA 1
34 24-06-2016 16010018 SASI SURYANI
35 24-06-2016 15000038 PALAHIA
36 24-06-2016 16010551 JUNARIA 1
37 24-06-2016 16000987 YENI SUMARNI
38 24-06-2016 16004541 NANING RIWAYATI
39 24-06-2016 16010544 WALU YANI FITRIYAH 1
40 25-06-2016 16010642 PITRIYA YULIZA
41 25-06-2016 14006849 RIA ANITA
42 25-06-2016 16010547 LESITA SARI 1
43 27-06-2016 16009972 SUMARNI 1
44 27-06-2016 16010141 ROLLY APPAIHA
45 27-06-2016 16010643 PIVIT EFRIYANTI
46 27-06-2016 15019136 NORA WIDHI ASTUTI 1
47 27-06-2016 16010500 RIMA NORA FITRI 1
48 27-06-2016 16005627 DIAN KARTIKA
49 28-06-2016 16010608 LAVANI 1
50 28-06-2016 16010704 OKTI PURNAMA SARI 1 1
51 28-06-2016 16010580 ZULKAIDIR
52 28-06-2016 16003142 LIDYA OKTRIANA 1
53 28-06-2016 16010607 IRMA INTAN 1
54 28-06-2016 16010663 MIMI YANSARI 1
55 28-06-2016 14006419 ERA NOVITA 1
56 28-06-2016 16016666 WASINI
57 29-06-2016 16010421 TETI PITRIANI 1
58 29-06-2016 16008923 LENI HERLINA 1
59 30-06-2016 16010816 AMBIA
60 30-06-2016 15000162 MARTIN DWI LARASATI 1
61 30-06-2016 16010812 VERRA PUSPITA S 1
TOTAL 0 2 1 0 12 15 1
 SENT
TGL & JAM

IDENTITAS BERKAS RAWAT INAP

NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
RENCANA TINDAKAN
TGL MASUK
IDENTITAS PJ
PJ BIAYA
NAMA JELAS PX
PERATURAN RANAP

TGL & JAM

JK

1
NAMA PP

1
TTD & NAMA JLAS

TGL & JAM

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT
PEMERIKSAAN UMUM

PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

DAFTAR MASALAH
DAFTAR MASALAH
 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANALISIS MASALAH

RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH
KESIMPULAN UMUM
JK
TAKSIRAN LD
PROGNOSIS
TTD DPJP & NAMA JLS
KESIMPULAN UMUM

TTD DR & NAMA JLS

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA
TTD PJ & NAMA
NAMA JELAS PX
1
KEINGINAN DPJP

NAMA PP

1
1
1
HUB PX

1
1
1
TGL

IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA
TGL MULAI
FORM DPJP

1 TGL AKIR
1

KET
 1
1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1
1

1
1

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 5 0 0 1 1 1 1 12 2 0
 IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II

1 1
1 1
1 1
1 1
TGL
TTD PERAWAT & NAMA
JK

1
PTM INVASIV
HUB PX

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
NAMA SAKSI

1
NAMA PP

1
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1
DR PELAKSANA
P INFORMASI
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
PT KEDO
 1 1
1

1
1
1

1
1 1

1 1 1
1
1

1
1

1 1 1

0 0 6 6 0 0 2 26 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
NAMA PP

1
IDENTITAS PJ
HUB PX

1
1
1
1
1
1
1
IDENTITAS PX PT KEDOKTERAN
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
NAMA SAKSI

1
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

NAMA PP

1
TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
JK
TGL
PARTOGRAF

TLAHIR
JAM
 1
1
1 1
1
1

1
1

1
1
1

0 0 0 2 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
 IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI
TLAHIR & JAM
JK
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI
TTD PNMU KELAMIN
IDENTIFIKASI BAYI

TTD DR/ BIDAN

TTD PRWT BAYI
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

JK

1
1

NAMA SAKSI
BLANGKO SERA TERIMA PX

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA/UMUR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 ###
0 0 0
 ALAMAT
JK

1
1
NAMA PENERIMA
NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
STEMPEL

1
NAMA DR

1
CPPT

TGL & JAM

SOAP

1
1 JK
NAMA & PARAF

1
IDENTITAS 1
STEMPEL
TGL & JAM
CK

KEGIATAN
 1 1

1 1

1
1 1

1 1 1 1

1
1

0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 10 0 1 0 1 2 1 0 0 3 0 0
 CK
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM
HARI RWAT KE
DIET
INTAKE GRAFIK VITAL SIGN
OUTPUT

IDENTITAS 1
P ALKES

TGL & JAM

IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA OBAT

DOSIS
REKON

LAMA
ALASAN
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

IDENTITAS 1

1
NYERI

1
SKALA NYERI

1
1
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

1
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

1
00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 0
 IDENTITAS 1

LAPOR GIZI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
H TOTAL SKOR
PEMFISIK

IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
 1

1
1

1
1
0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

RIWAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DRUGS
EQUIPMENT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL ASESMEN GIZI
TTD & NAMA

IDENTITAS 1

TGL & JAM

TUJUAN

RENCANA

NAMA & PARAF

RENCANA ASUHAN PRWAT

IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

NAMA PP

TGL & JAM

FORM RENCANA PENGOBATAN

NAMA SAKSI

1
 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
 TTD PP

TTD & NAMA PRWT

IDENTITAS 1

SKOR
L MONITORING

IDENTITAS 1

1
TGL & JAM
INTERVENSI PENCEGAHAN

1
BUDAYA

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

BAHASA
FORM EDUKASI

1
1
1
1
1
1
2
1

1
 1

1 1
1
1

1
1

1 1
1 1

1 0 0 0 0 0 1 1 0 18 13 1 0
 IDENTITAS 1

TGL & JAM

1
1
NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

1
1
KOSONG

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI

1
1
1
1
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

IDENTITAS 1
PROSEDUR
ASESMEN PRE ANEST
 1

0 3 0 2 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NAMA
UMUR
TINGGI

ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

JK

1
TGL & JAM
CEKLIST PRA BEDAH

DR, DIAGNOSA

TTD PRWT

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

 1

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
 IDENTITAS PX

TABEL

LIST KONTROL PX

IDENTITAS PX 1

TGL

DESKRIPSI PEMRIKSAAN
FORM KONSUL ANTAR UNIT

1
JK

TTD DR ARDIANTO

IDENTITAS PX 2

TGL

1
1
IDENTITAS PX 1
RESUME MEDIK
 1 1

0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 2 0 0
 PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP

RESUME MEDIK
NAMA DR ARDIANTO
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
NAMA DOKTER

IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

IDENTITAS PX 1
NAMA PP

1
1

UMUR
ALAMAT
JK
1

PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
1

TGL
NAMA,TTD
 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 0
 P TRANSFUSI DARAH
HUB PX

JK

1
 1

4 0 1 0 0 0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT PERATUR

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

NAMA SAKSI
IDENTITAS 1

IDENTITAS II

IDENTITAS
NAMA PP

JAM
1 16-06-2016 16009860 RAMADHONIKA CAHYADI
2 17-06-2016 16010103 ROHANA
3 18-06-2016 15009099 SYAHRIL NURI
4 18-06-2016 16005141 ARNOMI MAYA SARI 1
5 20-06-2016 16004791 SHELLA AMIRAH NAJIWA
6 20-06-2016 16010271 ENJANG JUHANA
7 20-06-2016 16003857 SUPARIDA ACHMAD 1
8 21-06-2016 14011615 AHMAD ZAIWAN ARIMADONA
9 22-06-2016 16010321 AMANTOHIR
10 22-06-2016 15007273 HAMIA
11 22-06-2016 16005253 NURBAITI 1
12 22-06-2016 16010497 M LAKONI 1
13 23-06-2016 15002865 NURHAYATI 1
14 23-06-2016 13000159 LILI SURYANI
15 24-06-2016 15014070 SUTRISNO 1
16 24-06-2016 13000993 ELA NURSOLIHAT 1
17 24-06-2016 16010417 MARNI 1
18 28-06-2016 16010638 ZUNITA
19 29-06-2016 14007479 ANDI SAPUTRA
20 30-06-2016 16010519 ROMLI
21 30-06-2016 16010659 A WAZIR HAMZAH
22 30-06-2016 16010713 RITA PRIASI
23 30-06-2016 15008755 MAINI
TOTAL 6 0 0 0 1 1 0 0
 NAMA DOKTER

0
KELAS RAWAT

0
RENCANA TINDAKAN

0
TIF BERKAS RAWAT INAP
TGL MASUK
IDENTITAS PJ

0 0
BIAYA
PERATURAN RANAP

1
JAM

1 1
1
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TAKSIRAN LD

0
KESIMPULAN UMU
 PROGNOSIS

0
TTD DR ARDIANTO

1
1
TTD DPJP & NAMA JLS

0
KESIMPULAN UMUM
TTD DR & NAMA JLS

1
1

0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA

0 0 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

TGL

0 0 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA

1
JK

1
NAMA

0 1 1 0
TGL MULAI

1
FORM DPJP

TGL AKIR

1 1
1 1
1
1
KET

3 4 0
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
HUB PX

1
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
TGL
PTM INVASIV

TTD PERAWAT & NAMA

TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
DR PELAKSANA

0
PT TRANSF
 P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM

PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ

0 0 0 0 0 0 0 0 0
PT KEDOKTERAN

IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
PENOLAKAN T KE
 P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI

0 0 0 0 0 0 0 0
TLAHIR & JAM

0
JK
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI

TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
BLANGKO SERA TERIMA PX
 TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA

LANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT

0 0 0 0 0 0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
PARAF DR ARDIANTO

1
1
SOAP PERAWAT
1
1
CPPT

SOAP DR ARDIANTO
1

STEMPEL
1 1

SOAP

0 0 0 0 2 2 2 1 2
1
1

NAMA & PARAF

1
1
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
CK
KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0
IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON

LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0 0
ASES
 CARA BAYAR

0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU ASESMEN PRWT
T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NYERI

0
SKALA NYERI

0
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

0
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

0
0
IDENTITAS 1

0
LAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

2
1
1

PEMFISIK

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH

0 0 0
P RESIKO CIDERA
 STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL

P RESIKO CIDERA
STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

0
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
FORM RENCANA PENGOB
 PEMBERI INFORMASI

0
PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

2
1
1
NAMA PP
FORM RENCANA PENGOBATAN

1
1
TTD & NAMA PRWT

1 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0
0
BUDAYA
EDUKASI

1
1
BAHASA

1
1
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
INTERVENSI PENCEGAHAN

0
0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

1
1
NAMA & PARAF

1
1
WKTU KAJI ULANG
ASASMEN ULANG NYERI

1
1
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG

1
1
ESTIMASI TGL PULANG

1 1 1 1
KEADAAN PULANG
EDUKASI

1
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 2 2 4 2 1 3 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
ASESMEN PRE ANEST
 NAMA

0
UMUR

0
TINGGI

0
ASESMEN PRE ANESTESI
BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

0
NAMA & TTD
C INSTRUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

0
DR

0
IDENTITAS PX 2
FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
TGL,TTD, NAMA

0
 IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP

RESUME MEDIK
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RESUME TIDAK ADA

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA PP

1
NAMA
UMUR
ALAMAT
JK
SURAT PERNYATAAN

PEMAYARAN
KELAS RAWAT
TGL

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
 NAMA,TTD

0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT PERATURA

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS

NO TGL NORM NAMA

IDENTITAS 1
IDENTITAS II

IDENTITAS
NAMA PP

HUB PX

JAM
JK
1 16-06-2016 1010117 IRFAN ANAS
2 18-06-2016 16010226 DEWA GURITNO
3 18-06-2016 15000941 1
4 18-06-2016 15020810 RAHMI
5 20-06-2016 16001637 SIYAH 1
6 20-06-2016 16009969 1 1
7 20-06-2016 16010108 NUR AISYAH
8 21-06-2016 16010225 JAMALUDIN 1
9 21-06-2016 15006313 ELFI EDFINA 1
10 22-06-2016 16001549 HADIAH
11 23-06-2016 14009502 YULIANA
12 23-06-2016 15000363 MELIA KRISTANTI 1 1
13 24-06-2016 15002162 NUR HAYATI 1 1
14 24-06-2016 15011468 SARKOWI 1
15 25-06-2016 14003740 MAMAN HILMAN
16 27-06-2016 15010307 FITRI R
17 28-06-2016 15008811 FARIDA
18 29-06-2016 16010694 MOHD DIN SAID
19 29-06-2016 14006172 LINA NINGSIH
20 29-06-2016 16010671 AZHARI
21 30-06-2016 16010583 BAZARGAN
22 30-06-2016 16010674 SUNARSIH
23 27-06-2016 16010388 SAPAWI
TOTAL 0 0 0 5 1 0 4 1 0 0
 NAMA DOKTER

0
KAS RAWAT INAP
KELAS RAWAT

0
RENCANA TINDAKAN

0
TGL MASUK
IDENTITAS PJ

0 0
PJ BIAYA
PERATURAN RANAP
TGL & JAM

0 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TTD DR ARDIANTO

6
1
1
1
1
1
1
KESIMPULAN UM
 TAKSIRAN LD

0
PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

0
JK

1
1
KESIMPULAN UMUM
NAMA DR

1
1

0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX

0
NAMA PP

1
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA
HUB PX

1
1
KEINGINAN DPJP

JK

1 0 0 2 1
1
TTD PJ & NAMA
TGL

0 0 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA

0 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1
1
1
1
1
1

KET

0 6 0
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
1 1
1 1

JK
1

TGL
PTM INVASIV

TTD PERAWAT & NAMA

0 0 0 2 2 1 0 0
 M INVASIV
HUB PX

1
1
1
1
1
1
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

6 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
HUB PX
1

IDENTITAS PJ

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
PT KEDOKTERAN

IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0
 RAN
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
NAMA SAKSI

0 0 0 1
1
IDENTITAS PJ

0
HUB PX

1
IDENTITAS PX
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TGL & JAM

1 0 0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI

0 0 0 0 0 0 0
TLAHIR & JAM

0
JK

0
IDENTIFIKASI BAYI
 CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI
TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT

0 0 0 0 0
 ERIMA PX
SISA OBAT

0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
PARAF DR ARDI

1
STEMPEL

1
1
1
TGL & JAM
CPPT

SOAP DR ARIANSYAH M

1
JK

0 0 0 1 3 0 1 1
1
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
STEMPEL

1
1
TGL & JAM
CK

0
KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1

0
JK

1
TGL & JAM

1 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
GRAFIK VITAL SIGN

INTAKE

0
OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0
IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON
LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA

0
JK

1
RUJUKAN

1 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
ASESMEN PRWT

KU
T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NYERI

0
P NYERI
 SKALA NYERI

0
P NYERI
TABEL SKRINING GIZI

0
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

0 0 0 0 0
RIWAYAT HAMIL
 WAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

4
1
1
1
1
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
NAMA SAKSI

1
1

PEMBERI INFORMASI

0
PENERIMA INFORMASI

0
FORM RENCANA PENGOBATAN
 TGL & JAM

A PENGOBATAN

0
TTD & NAMA YG MENYATAKAN

0
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0 0
BUDAYA
EDUKASI

2
1
1
BAHASA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
INTERVENSI PENCEGAHAN

0
0
IDENTITAS 1

1
1
ASASMEN ULANG N
 JK

2
1
1
JAM

2
1
1
NAMA & PARAF

ASASMEN ULANG NYERI

1
1
WKTU KAJI ULANG

1
1
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG

1
1
ESTIMASI TGL PULANG

1 1
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM

1
1
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI

1
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 1 1 4 2 1 1 1 3 1 2 2
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
NAMA

0
ASESMEN PRE ANESTESI
 UMUR

0
TINGGI

0
SESMEN PRE ANESTESI
BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
IDENTITAS PX

0
C INSTRUMEN BEDAH
 TABEL

0
NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

1
1
DR

0
IDENTITAS PX 2
FORM KONSUL ANTAR UNIT

1
1
TGL,TTD, NAMA

1
1

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM

0 0 0
RESUME MEDIK
 ALAMAT
TTD DEWI

RESUME MEDIK
NO.TELP
TTD DR DEWI

1
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG

1
1
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER
RESUME TDK ADA

0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1
1
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
NAMA PP
1

TGL
HUB PX

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2
1
1
 NAMA,TTD

0
0
0
0
0
0
0
 ANALISA KUANTITATIF BERKA

GENERAL CONSENT

TTD SAKSI & NAMA JELAS PERAWAT

TTD PASIEN & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

NAMA SAKSI
IDENTITAS 1

IDENTITAS II
NAMA PP

HUB PX
1 18-06-2-16 16010253 KADIR REMAJIS
2 18-06-2-16 16005966 NURILA 1 1
3 20-06-2016 15009532 1
4 22-06-2016 16007246 RUSMIANA 1 1 1
5 22-06-2016 15008156 SUNAYAH
6 22-06-2016 15020778 NINGSIH
7 24-06-2016 16010561 ZAINUBA
8 24-06-2016 16010489 ANI KURNIAWATY
9 28-06-2016 16010677 ASMA 1
10 28-06-2016 16010196 DUMI YANTO 1
TOTAL 0 4 1 0 2 0 1
 TGL & JAM

0
0
IDENTITAS
NAMA DOKTER

0 0
KELAS RAWAT

0
RENCANA TINDAKAN

0
LISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

TGL MASUK
IDENTITAS PJ
NAMA PP

0 0 2
1
1
PERATURAN RANAP

PJ BIAYA
TGL & JAM

0 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
0 DAFTAR MASALAH

ANALISIS MASALAH
0
DAFTAR MASALAH
 RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TAKSIRAN LD

0
TTD DR ARDIANTO

1
1
PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

0
KESIMPULAN UMUM

TTD DR & NAMA JLS

0
0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA

0 0 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

NAMA PP

1
1

0 2 0
IDENTITAS 1

0
HUB PX
1
DIAGNOSA
NAMA

1 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

1 TGL AKIR
1
1
1
1
1

NAMA PP

0 6 1
1

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
NAMA PP
1
1

DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
0 0 0 2 0 0
PTM INVASIV
 TGL

PTM INVASIV
TTD PERAWAT & NAMA
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

0 0 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
0 0 0 0 0 0 0 0 0

IDENTITAS PX
PT KEDOKTERAN

TGL & JAM

0 0
 OKTERAN
TTD PJ & NAMA

0
NAMA PP

1
1
TTD PETUGAS & NAMA

2 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI
0 0 0 0 0 0 0

TLAHIR & JAM

0

JK
0
IDENTIFIKASI BAYI
 CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI
TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
0 0 0 TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
0 0 0 0 0
 ERIMA PX
SISA OBAT

0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SOAP
CPPT

STEMPEL

0 0 0 0 0 1
1
PARAF DR ARDIANTO

1
1

0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
CK

KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0

IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
REKON
 NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON
LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
JAM SALAH

1
1

NYERI
0
SKALA NYERI
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

0

PX DG DIAGNOSA KHUSUS
0
0
IDENTITAS 1

0
PEMFISIK

H TOTAL SKOR

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IDENTITAS 1
0 0
RIWAYAT HAMIL
 RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

RIWAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

0
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
IDENTITAS 1
0
DOKTER
0

PEMBERI INFORMASI
0
FORM RENCANA PENGOBATAN
 PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

0
TTD & NAMA YG MENYATAKAN

M RENCANA PENGOBATAN

0
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM
INTERVENSI PENCEGAHAN

0 0
BUDAYA
EDUKASI

1
1

BAHASA
0
0
 IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
NAMA & PARAF

0
WKTU KAJI ULANG
ASASMEN ULANG NYERI

0
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG

1 1 1 1 1
EDUKASI

1
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1
0

PROSEDUR
0

NAMA
0
ASESMEN PRE ANESTESI
 UMUR

0
TINGGI

0
SESMEN PRE ANESTESI
BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0

IDENTITAS PX
0
C INSTRUMEN BEDAH
 TABEL

0
NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

0
DR

0
IDENTITAS PX 2
FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
0 1 1
1 1
RESUME MEDIK
 ALAMAT
NO.TELP

RESUME MEDIK
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TTD DOKTER

1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA PP
1
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
TGL
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 NAMA,TTD
0 0 0 0 0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT

GENERAL CONSENT

NO TGL NORM NAMA

NAMA JELAS SAKSI

NAMA JELAS PX
IDENTITAS 1
IDENTITAS II

TGL & JAM

NAMA PP
HUB PX
1 16-06-2016 16010095 M ANDIKA DAFFA P 1
2 16-06-2016 16010114 1
3 16-06-2016 16001297 M RAYYAN AL G 1
4 17-06-2016 16010175 QURROTU AINI KHORIYAH
5 17-06-2016 16010222 TSAQIB NAUFAL ZALDI
6 17-06-2016 16010134 WALIYYU ZAINAL
7 17-06-2016 16010072 ANGKASA ASYILLA PUTRA
8 18-06-2016 16010316 DWI AURA INAYAH 1
9 18-06-2016 16010311 TAHYA
10 18-06-2016 16010012 FAJRI AL HAFIS
11 18-06-2016 16010189 M IZRAIL MAHDI
12 20-06-2016 16010323 ASHANDANIS ABIYAN NANDA
13 20-06-2016 16010287 SERI NATASYA EFENDI 1 1
14 20-06-2016 16010288 LARAS NOPITA SAVITRI 1 1
15 20-06-2016 15004537 KAISAH TALITA SHAKI 1
16 22-06-2016 16010402 M ABRAHAM FAHLEPI
17 22-06-2016 1501013 AHLAKUL KARIM
18 22-06-2016 14009962 GEDEON ANTOWIRYO
19 23-06-2016 16000020 M ZAKI 1
20 23-06-2016 16010397 AZKA FAIZ DAIFULLAH 1
21 25-06-2016 16006327 SELVINNA IBRAHIM
22 24-06-2016 16010450 M ZAYDAN ATHAILAH 1 1 1
TOTAL 0 0 1 1 4 7 1
0
IDENTITAS
NAMA DOKTER

0 0
KELAS RAWAT

0
ANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

RENCANA TINDAKAN

0
TGL MASUK
IDENTITAS PJ

0 0
PJ BIAYA

0
NAMA PP

2
1
1
PERATURAN RANAP

JK

1
1
JAM

1
1
TGL & JAM

2 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

1
1
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
DAFTAR MASALAH
 ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TAKSIRAN LD

0
PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

0
TTD DR
KESIMPULAN UMUM

1
1

0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
NAMA PP

1
1
1
1
TTD PTGS & NAMA

0 0 4 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

HUB PX

1
1
1
1

0 4 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA PP

0 0 1
1 TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

KET

0 10 0
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
JK

0 0 0 0 1
1
PTM INVASIV
 NAMA PP

1
1
DILAKUKAN II

PTM INVASIV
HUB PX

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
TTD PERAWAT & NAMA
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

2 1 11 0 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR

1
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
HUB PX

1
1
IDENTITAS PJ

0 0 1 0 0 0 0 0 2 0
PT KEDOKTERAN
 EDOKTERAN
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI

0 0 0 0 0 0 0
TLAHIR & JAM

0
IDENTIFIKASI BAY
 JK
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI
TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
UMUR

0 0
ALAMAT
JK

1 1
NORM

1 1 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI

0 0 0 0
FORM TIMBANG TERIMA PX
 G TERIMA PX
DIIT
SISA OBAT

0 0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 1
1
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SOAP
CPPT

SOAP DR SITI

0 0 0 0 0 1
1
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
CK

KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0
IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
REKON
 NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON
LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

1
1

NYERI

1
1

SKALA NYERI

1
1
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

1
1

PX DG DIAGNOSA KHUSUS

1
1

0
 IDENTITAS 1

0
DILAPOR KE GIZI

H TOTAL SKOR

5
1
1
1
1
1
PEMFISIK

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

RIWAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

0
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
JK

1
1
RENCANA
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
FORM RENCANA PENGO
 PEMBERI INFORMASI

0
PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

0
TTD & NAMA YG MENYATAKAN
FORM RENCANA PENGOBATAN

0
NAMA SAKSI

1
1
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM
INTERVENSI PENCEGAHAN

0 0
BUDAYA

6
1
1
1
1
1
1

BAHASA
EDUKASI

4
1
1
1
1
0
0
0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
NAMA & PARAF

0
WKTU KAJI ULANG
ASASMEN ULANG NYERI

0
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
1

ESTIMASI TGL PULANG

KEADAAN PULANG
1 EDUKASI
1

ANJURAN STLAH PULANG

DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM

1
1
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

JK
1

NAMA PRWT

0 1 1 2 1 1 3 1 3 1 1 1 2
1
1

0
 IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH

FORM LISAN
NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH
NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
NAMA

0
UMUR

0
TINGGI

0
ASESMEN PRE ANESTESI

BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
CEKLIST KEAMANAN OPE
 SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI
SIGN OUT

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
NAMA & TTD
C INSTRUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

2
1
1
FORM KONSUL ANTAR U
 DR

0
IDENTITAS PX 2

FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
TGL

1
1
IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 IDENTITAS PX 1
NAMA
HUB PX

1
1
1
UMUR
ALAMAT
JK
SURAT PERNYATAAN

1
1
PEMAYARAN
KELAS RAWAT
TGL
NAMA PP

0 0 3 0 0 2 0 0 0 1
1

0
TGL/JAM

1
1
TTD SAKSI
TRANFUSI DARAH

1
1
IDENTITAS PX

1
1
JK

1
1

0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

IDENTITAS 1
IDENTITAS II

TGL & JAM

NAMA PP
HUB PX

JAM
1 17-06-2016 16005659 SUPAR JAPAR 1
2 17-06-2016 15007730 ISKANDAR 1
3 18-06-2016 16010112 SURYANA 1 1
4 18-06-2016 15015979 ISKANDAR
5 18-06-2016 16010286 ANDIKA PUTRA
6 18-06-2016 16007108 A NAWAWI
7 18-06-2016 15016443 HALIMAH
8 20-06-2016 15001387 NUR SYAADAH 1
9 20-06-2016 15020212 WANIS
10 20-06-2016 16008440 FATIMAH
11 20-06-2016 15003656 ARIZAL 1
12 21-06-2016 15021550 EVA SUSVIKA 1 1
13 21-06-2016 16010289 IDRIS 1
14 21-06-2016 15020222 SUTIKNO 1
15 23-06-2016 14010595 HOMSIA
16 23-06-2016 14009373 SOFYAN 1
17 24-06-2016 16008929 YURI BAITI 1
18 24-06-2016 14011516 H HARUN 1
19 24-06-2016 16010455 REGI GASERA
20 25-06-2016 16010360 MASTI
21 28-06-2016 16009573 HERY SUSANTI
22 30-06-2016 15008156 SUNAYAH
23 30-06-2016 15016491 JUMAZ AFLA LORENZA
TOTAL 0 0 0 1 4 1 7 0 0
 IDENTITAS

RKAS RAWAT INAP

NAMA DOKTER

0 0
KELAS RAWAT

0
RENCANA TINDAKAN

0
TGL MASUK
IDENTITAS PJ

0 0
PJ BIAYA
PERATURAN RANAP

TGL & JAM

NAMA PP

0 0 2
1
1
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

2
1
1
JK

1
1
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TAKSIRAN LD

0
PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

0
TTD DR & NAMA JLS KESIMPULAN UMUM

0
0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX

0
NAMA PP

1
NAMA DR

1
NAMA PRWT

1
TTD PTGS & NAMA

1 1 1 0
KEINGINAN DPJP

TTD PJ & NAMA

TGL

0 0 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA

0 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1
1

KET

0 2 1
1
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
HUB PX

1
1
1
1
1
1
1

DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
NAMA PP

1
1
1
PTM INVASIV

NAMA SAKSI

0 0 0 7 0 0 4 1
1 1
 M INVASIV
TTD PERAWAT & NAMA
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

0 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
HUB PX

1
1
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
PT KEDOKTERAN

NAMA PP

0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1
1
IDENTITAS PX

0
 TERAN
TGL & JAM

0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI

0 0 0 0 0 0 0
TLAHIR & JAM

0
JK

0
IDENTIFIKASI BAYI
 CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI
TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT

0 0 0 0 0
 ERIMA PX
SISA OBAT

0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA PENERIMA

1
IDENTITAS 1
STEMPEL PERAWAT

1
TGL & JAM
CPPT

PARAF DR ARDIANTO

1
SOAP

1 0 0 1 0 1 0
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
CK

KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0
IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
REKON
 NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON
LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NYERI

0
SKALA NYERI

0
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

0
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

0
0
 IDENTITAS 1

0
LAPOR GIZI

H TOTAL SKOR

3
1
1
1
PEMFISIK

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

RIWAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

1
1
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

1
1
TABEL

1
1
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

1
1

0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
PEMBERI INFORMASI

0
FORM RENCANA PENGOBATA
 PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

0
NAMA PP

M RENCANA PENGOBATAN

1
1
NAMA SAKSI

2
1
1
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
INTERVENSI PENCEGAHAN

0
0
BUDAYA

1
1

BAHASA
FORM EDUKASI

0
0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

1
1
NAMA & PARAF

1
1
WKTU KAJI ULANG
ASASMEN ULANG NYERI

1
1
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
ASESMEN PRE ANEST
 NAMA

0
UMUR

0
TINGGI

0
ASESMEN PRE ANESTESI
BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

0
NAMA & TTD
C INSTRUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

0
JK

1
1
DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
IDENTITAS PX 2

0
 TGL,TTD, NAMA

0
IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA PP

1
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

0 0 1 0 0 0 0
 KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD

0 0 0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT PERATURAN RA

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
IDENTITAS 1
IDENTITAS II

TGL & JAM

IDENTITAS
NAMA PP
1 17-06-2016 16009968 SUBBIAH
2 20-06-2016 16010128 RUSIANI
3 20-06-2016 14002960 FARIKA 1
4 20-06-2016 15001831 ROSFA
5 21-06-2016 16010295 FITRI HELDAYANI
6 21-06-2016 15016072 WULAN SARI PARAMITA 1
7 22-06-2016 16010426 DERIYANTO
8 22-06-2016 16003288 BURHANUDDIN
9 23-06-2016 160101256 JUNAIDI
10 25-06-2016 16010376 EFRANS
11 28-06-2016 16010670 INDRA SULISTIO 1
12 28-06-2016 16010629 SUMANTRI
13 29-06-2016 16010676 ANSORI
14 30-06-2016 15008821 SIGIT DWI IRAWAN
15 30-06-2016 15004614 JUMIDIN
16 30-06-2016 15011120 MEGAWATI
TOTAL 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
 RENCANA TINDAKAN

0
AS RAWAT INAP
TGL MASUK
IDENTITAS PJ

0 0
PJ BIAYA

0
PERATURAN RANAP
NAMA PP

1
1
1
TGL & JAM

3 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TAKSIRAN LD

0
TTD DR ARDI

1
1
KESIMPULAN UMUM
 PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

1
1
KESIMPULAN UMUM
TTD DR & NAMA JLS

0
0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA

0 0 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

NAMA PP

1
1

0 2 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA

0 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1 1
1
1
1
1
1
1 KET

1 7 0
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
HUB PX

1
1
1
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
NAMA PP
1
1
1
PTM INVASIV

TTD PERAWAT & NAMA

TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

0 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
PT TRANSFUSI D
 P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM

PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA

0
PT ANASTESI

NAMA PX

1
TTD DR & NAMA JLS

1 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ

0 0 0 0 0 0 0 0 0
PT KEDOKTERAN

IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
PENOLAKAN T KE
 P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI

0 0 0 0 0 0 0
TLAHIR & JAM

0
JK
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI

TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA

0 0
 TTD IBU & NAMA

0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT

0 0 0 0 0 0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
STEMPEL

0 0 0 1
1
CPPT
 TGL & JAM

CPPT
JK

1
SOAP

0 1 0
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
JK

1
1
TGL & JAM
CK

0
KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0
IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON

LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT

0
 N
TTD & NAMA

0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NYERI

0
SKALA NYERI

0
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

0
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

0
0
IDENTITAS 1

0
PEMFISIK
H TOTAL SKOR

0
0
 IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL

P RESIKO CIDERA
STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
H TOTAL SKOR
 DILAPOR GIZI

H TOTAL SKOR

2
1
1
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EQUIPMENT

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
TTD & NAMA ASESMEN GIZI

0
0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
PEMBERI INFORMASI

0
PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

0
TTD & NAMA YG MENYATAKAN
FORM RENCANA PENGOBATAN

0
NAMA SAKSI

5
1
1
1
1
1

TTD & NAMA PRWT

0
 L MONITORING EDUKASI INTERVENSI PENCEGAHAN ASASMEN ULANG NYERI

NAMA & PARAF

IDENTITAS 1

IDENTITAS 1

IDENTITAS 1
TGL & JAM

TGL & JAM

BAHASA

BUDAYA
SKOR

1
1
1 1 1

1
1 1

0 0 0 0 7 2 0 1 0 0 0 0 0 0
 WKTU KAJI ULANG

EN ULANG NYERI

0
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
NAMA

0
UMUR

0
TINGGI

0
ASESMEN PRE ANESTESI

JK

1
1
BB

0
 TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
C INSTRUMEN BEDAH
 NAMA & TTD

RUMEN BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
LAPORAN KURETASE
 TABEL

0
LAPORAN KURETASE
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

1
1
ANJURAN DR HENDRI JAYA

2
1
1 DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT

1
1
IDENTITAS PX 2

1
1
TGL,TTD, NAMA

1
1

IDENTITAS PX 1

0 0
RESUME MEDIK
 PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP

RESUME MEDIK
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
1
1

TGL
NAMA PP

0 0 0 0 0 0 0 2 0 1
1

0
0 0 0 0 0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT PERATURA

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS

NO TGL NORM NAMA

IDENTITAS 1
IDENTITAS II

TGL & JAM

IDENTITAS
NAMA PP
HUB PX
1 18-06-2016 16010171 ABU BAKAR
2 18-06-2016 15011975 ROSA SAFITRI
3 18-06-2016 16010282 ANTIKA 1
4 20-06-2016 16010143 LASMI GARA
5 20-06-2016 16010236 ADE JAYA SAPUTRA 1
6 20-06-2016 15001372 ROSDA 1
7 20-06-2016 16008828 MARTINI 1
8 20-06-2016 16010252 ARJUNI 1
9 20-06-2016 16005166 RIDHO KURNIAWAN
10 20-06-2016 16008058 DEWI SAGITA TAMPUBOLON
11 21-06-2016 16010330 LASTRI 1
12 22-06-2016 16007109 SLAMET ZAINI
13 22-06-2016 16010342 PARIDAH
14 22-06-2016 16010366 SANITA 1
15 23-06-2016 16010509 TIJAH 1
16 23-06-2016 16006109 PAIRUN 1 1
17 24-06-2016 15016018 SWANDI
18 24-06-2016 15006042 HARI MUNAH
19 24-06-2016 16010495 JAKA SAPUTRA 1
20 25-06-2016 16010538 KAWASINEM
21 25-06-2016 16010549 APRIYADI
22 25-06-2016 16002820 IBRAHIM
23 25-06-2016 16010534 BAHARUDIN
24 27-06-2016 16009299 YULI WAHYUDI
25 28-06-2016 15008811 FARIDA
26 28-06-2016 16010602 EKAWATI
27 28-06-2016 16010578 SARTINI
 28 28-06-2016 16010702 M ISTANTO
29 29-06-2016 15020840
30 29-06-2016 15015183 NURIMA
31 30-06-2016 16010772 BAIDHOWIE
TOTAL 0 0 0 2 0 9 0 0 0
 NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
RENCANA TINDAKAN F BERKAS RAWAT INAP
TGL MASUK
NAMA PP

1
1
IDENTITAS PJ
PERATURAN RANAP
PJ BIAYA
TGL & JAM
TTD & NAMA JLAS

TGL & JAM

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT
PEMERIKSAAN UMUM

PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

DAFTAR MASALAH

ANALISIS MASALAH

RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

KESIMPULAN UMUM
KESIMPULAN UM
 1

0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAKSIRAN LD
PROGNOSIS
TTD DPJP & NAMA JLS
TTD DR & NAMA JLS

IDENTITAS 1 KESIMPULAN UMUM

JK
IDENTITAS PJ & PX
NAMA PP

1
1
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA
KEINGINAN DPJP

TTD PJ & NAMA

TGL

IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
KET

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
TGL
1 TTD PERAWAT & NAMA
PTM INVASIV

HUB PX
1
1
1

NAMA PP

1
1

TTD PJ & NAMA

 1
1 1

1
0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 15 0 0 0 0 0 0 1 0 3 2 0
 IDENTITAS 1
DR PELAKSANA
P INFORMASI
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

IDENTITAS 1
HUB PX

1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
NAMA PP
IDENTITAS PJ
PT KEDOKTERAN

IDENTITAS PX
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA
 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL
TLAHIR
PARTOGRAF

JAM

IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

IDENTITAS 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0
 NAMA/UMUR
ALAMAT
JK
NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
STEMPEL PERAWAT

1
1
TGL & JAM
CPPT

SOAP

1
NAMA

1
IDENTITAS 1
STEMPEL PERAWAT

1
TGL & JAM
CK

KEGIATAN
NAMA & PARAF
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 1 0 0 00
IDENTITAS 1
TGL & JAM
HARI RWAT KE
DIET
INTAKE

GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

IDENTITAS 1
P ALKES

TGL & JAM

IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA OBAT

DOSIS
REKON

LAMA
ALASAN
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR
SUMBER DATA
RUJUKAN
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SMEN PRWT
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
NYERI
SKALA NYERI
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

PX DG DIAGNOSA KHUSUS

IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

IDENTITAS 1

TABEL SKRINING GIZI

DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

1
1
1
PEM FISIK

IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASASMEN PERAWAT ICU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ASAL MASUK
BB
KU

ASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

JK

IDENTITAS 1

1
TGL & JAM

1
TUJUAN

1
RENCANA

1
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

1
 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
 IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

NAMA PP

1
TGL & JAM
FORM RENCANA PENGOBATAN

TTD & NAMA YG MENYATAKAN

TTD & NAMA PRWT

IDENTITAS 1

SKOR
L MONITORING

IDENTITAS 1

TGL & JAM

INTERVENSI PENCEGAHAN
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

IDENTITAS 1
PROSEDUR
ASESMEN PRE ANEST
0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA
UMUR
TINGGI

ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

TGL & JAM

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS PX

SIGN IN

TIME OUT
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX

TABEL

NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI

NAMA & TTD

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN OPERASI

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LIST KONTROL PX

IDENTITAS PX 1

UMUR
1

NAMA
FORM KONSUL ANTAR UNIT

NAMA DR
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
 JK

1
IDENTITAS PX 2

TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM

1 1
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR

1
NAMA DOKTER

1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN
 1

1 0 0 0 3 3 2 3 3 3 3 4 3 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IDENTITAS PX 1
HUB PX
NAMA PP

1 1
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN SURAT PERNYATAAN
KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD
JK

1
LAP ANESTESI
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS

NO TGL NORM NAMA

IDENTITAS 1
IDENTITAS II

NAMA PP

NAMA PP
HUB PX
1 18-06-2016 15021495 JAINUL 1
2 18-06-2016 15016690 AJERI 1
3 20-06-2016 16010280 ABDI YOHANSHYAH
4 21-06-2016 16007748 SHINTA TRI YUNISA 1
5 22-06-2016 14001700 ABDUL TOLIB 1
6 24-06-2016 16009763 HERMANSYAH
7 29-06-2016 16010646 SYAMSUDIN SYECH
8 29-06-2016 16010709 BEMBI PERDANA
9 30-06-2016 15013716 H ANDI SAUDI
10 30-06-2016 15002456 KAMIRUZZAMAN
TOTAL 0 0 0 0 0 1 3
 NAMA SAKSI

2
1
1
TGL & JAM

0
F BERKAS RAWAT INAP

0
IDENTITAS
NAMA DOKTER

0 0
KELAS RAWAT

0
RENCANA TINDAKAN

0
TGL MASUK
IDENTITAS PJ
NAMA PP

0 0 1
1
PERATURAN RANAP

PJ BIAYA
TGL & JAM

0 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0

DAFTAR MASALAH
0
DAFTAR MASALAH
 ANALISIS MASALAH

0
RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH

0
0
KESIMPULAN UMUM

0
TTD DR ARDIANTO

1
1
TTD DR ARIANSAH M

1
1
TAKSIRAN LD

0
PROGNOSIS

0
TTD DPJP & NAMA JLS

0
KESIMPULAN UMUM

TTD DR & NAMA JLS

0
0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA

0 0 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

TGL

0 0 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA

0 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR
1

KET
0 1 0

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
0 0 0
PTM INVASIV
 DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
TGL

PTM INVASIV
TTD PERAWAT & NAMA

1
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

0 0 0 1 0 0 0
DR PELAKSANA

0
P INFORMASI

0
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

0 0 0 0
TTD PJ & NAMA

0
TTD PETUGAS & NAMA

0
0
IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 0
IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PT KEDOKTERAN
 KEDOKTERAN
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NAMA DR
P INFORMASI

0 0
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM

0 0 0
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
NORM
NAMA IBU
TGL

0 0 0 0 0
TLAHIR
PARTOGRAF

0
JAM

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU
NO RM
NAMA BAYI
0 0 0 0 0 0 0

TLAHIR & JAM

0
IDENTIFIKASI BAY
 JK
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI

0 0 0
TTD PNMU KELAMIN

0
IDENTIFIKASI BAYI
TTD DR/ BIDAN

0
TTD PRWT BAYI

0
TGL & JAM
TTD PERWT & NAMA
TTD IBU & NAMA

0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL

0
TTD PRWT UGD & NAMA

0
TTD PRWT RUANGAN & NAMA
BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT
JK
NORM

0 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
0 0 0 0
FORM TIMBANG TERIMA PX
 G TERIMA PX
DIIT
SISA OBAT

0 0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CPPT

SOAP

0 0 0 0 0
PARAF DR ARDIANTO

1
1

0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

0
CK

KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

0 0
HARI RWAT KE
DIET

0 0
INTAKE

0
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

0 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
0

IDENTITAS 1

TGL & JAM

0 0
REKON
 NAMA OBAT

0
DOSIS

0
REKON
LAMA

0
ALASAN

0
RANAP LANJUT
TTD & NAMA

0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI

0 0 0 0 0
BARANG PX

0
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0
0
IDENTITAS 1

0
NYERI
0
0 SKALA NYERI
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

0

PX DG DIAGNOSA KHUSUS
0
0
 IDENTITAS 1

0
LAPOR GIZI

H TOTAL SKOR

1
1
PEMFISIK

0
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI

RIWAYAT HAMIL
SKRINING GIZI

0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

0
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TABEL

0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
TUJUAN

0
RENCANA

0
NAMA & PARAF
RENCANA ASUHAN PRWAT

0
0
0 IDENTITAS 1

DOKTER
0

PEMBERI INFORMASI
0
FORM RENCANA PENGOBATA
 PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

0
TTD & NAMA YG MENYATAKAN

M RENCANA PENGOBATAN

0
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
SKOR
L MONITORING

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
INTERVENSI PENCEGAHAN

0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM
0

NAMA & PARAF

0

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

0
 IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
NAMA

0
UMUR

0
TINGGI
0
ASESMEN PRE ANESTESI

0 BB
TGL
0

TGL & JAM, TTD

0
0
 IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA

CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0 NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

C OBAT OPERASI

0
NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL
0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

0
DR

0
IDENTITAS PX 2
FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
TGL,TTD, NAMA

0
IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TGL,TTD,NAMA DOKTER

0
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA PP

1
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
 PTM INVASIV

TGL NORM NAMA

DILAKUKAN 1

DILAKUKAN II
IDENTITAS PJ
IDENTITAS 1

NAMA IBU
NAMA PP

HUB PX
TTD PP

TGL
NO

JK
1 20-06-2016 16009969 1
2 20-06-2016 16010331 By Ny JURNELIS 1
3 20-06-2016 16008421 By Ny NORA PUSPITA 1
4 20-06-2016 16001342 By Ny SYANTI P 1
5 20-06-2016 14011069 By Ny ERNA TATIK 1 1
6 22-06-2016 16010352 By Ny LILIS CICILIA
7 22-06-2016 13001038 BY Ny DAHLIA 1 1
8 22-06-2016 16010368 BY Ny SHINTA TRI 1
9 24-062016 15000038 By Ny PALAHIA
10 24-06-2016 16000987 By Ny YENI SUMARNI 1
11 24-06-2016 16004541 By Ny NANING RIWAYATI
12 24-06-2016 16010544 By Ny WALU YANI FITRIYAH
13 24-06-2016 16005277 By Ny MELATI 1 1
14 25-06-2016 14006849 By Ny RIA ANITA
15 25-06-2016 16010547 By Ny LESITA SARI 1 1
16 27-06-2016 16010496 By Ny KRISTINA
17 27-06-2016 16010643 By Ny PIVIT EFRIYANTI 1
18 27-06-2016 16010500 RIMA NORA FITRI
19 27-06-2016 15015601 By Ny HILNINGSIH 1
20 28-06-2016 16003142 By Ny LIDYA OKTRIANA 1
21 28-06-2016 14006419 By Ny ERA NOVITA 1 1
22 28-06-2016 16016666 WASINI
23 28-06-2016 16010706 By Ny HARDIANTI SAFITRI 1 1 1 1
24 29-06-2016 16010285 BY Ny RIANA DWI YULIA 1
25 29-06-2016 16010284 BY Ny RIANA DWI YULIA 2 1
26 29-06-2016 16010421 By Ny TETI PITRIANI 1 1 1
27 29-06-2016 16008923 By Ny LENI HERLINA 1 1
 28 30-06-2016 16010688 By Ny SUPRIYATIN 1 1 1
29 30-06-2016 15000162 By Ny MARTIN DWI LARASATI 1
30 30-06-2016 16010812 By Ny VERRA PUSPITA S 1
TOTAL 0 0 0 1 1 4 6 2 2 18
 ASIV
TTD PERAWAT & NAMA
TTD IBU & NAMA

1
1
1
1
TGL AKHIR

1
FORM DPJP

TGL & JAM

1
1
1
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

IDENTITAS 1
DR PELAKSANA
P INFORMASI
P PRSTJUAN
R RAWAT
PPTD
TGL & JAM
PT TRANSFUSI D

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA DR
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA
PT ANASTESI

TTD DR & NAMA JLS

0 4 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IDENTITAS 1
NAMA DR
HUB PX
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
PT KEDOKTERAN

IDENTITAS PX
TGL & JAM
TTD PJ & NAMA
TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA DR
P INFORMASI
P PRSTJUAN
TABEL
TTD DR & NAMA JLS
TTD PJ & NAMA
IDENTITAS PJ
IDENTITAS PX
TGL & JAM
PENOLAKAN T KEDOKTERAN

TTD PJ & NAMA

TTD PETUGAS & NAMA

IDENTITAS 1
NAMA AYAH
NAMA IBU

1
1
1
1
1
1

NAMA PP

1
1
1
NAMA BAYI
IDENTIFI
 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 0
 TGL

1
TLAHIR & JAM
JAM

1
1
JK

1
1
1
1
1
CAP IBU JRI KANAN
CAP IBU JRI KIRI
IDENTIFIKASI BAYI
TTD PNMU KELAMIN
TTD DR/ BIDAN
NAMA PRWT

1
1
TGL & JAM

1
1
1
1
TTD PERWT & NAMA

1 1
TTD IBU & NAMA

1
1
1 1 1
IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

IDENTITAS 1
NAMA/UMUR
ALAMAT
JK
NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
FORM TIMBANG TERIMA P
1 1

2 0 2 5 0 0 0 0 3 6 2 3 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI

ORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA

IDENTITAS 1

1
STEMPEL PERAWAT

1
1 1
1
1
1
1
1
TGL & JAM

1 1
CPPT

JK

1
1
1
1
1
1
SOAP
NAMA PERAWAT

1
IDENTITAS 1
JK

1
1
1
STEMPEL PERAWAT

1
1
1
1
1
1
1
1
CK

TGL & JAM

KEGIATAN
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

HARI RWAT KE
DIET

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

INTAKE

1
1
1
1
1
1
GRAFIK VITAL SIGN

JK

1
1
1
1
1
1
1
 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 1 6 0 1 0 0 3 9 0 0 00 6 6 6 6 6 7
 OUTPUT

1
1
1
1
1
1
IDENTITAS 1

1
1
P ALKES
JK

1
1
1
1
1
1
TGL & JAM

IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA OBAT

DOSIS
REKON

LAMA
ALASAN
RANAP LANJUT
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
6 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

IDENTITAS 1

TGL & JAM

TUJUAN

RENCANA

NAMA & PARAF

RENCANA ASUHAN PRWAT

IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

TGL & JAM

TTD & NAMA YG MENYATAKAN

FORM RENCANA PENGOBATAN

TTD & NAMA PRWT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BUDAYA

EDUKASI

1
1
BAHASA

1
1
IDENTITAS 1

1
TGL & JAM

1
INTERVENSI PENCEGAHAN

IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
DISCHARGE PLANNING
0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG

CHARGE PLANNING
HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

IDENTITAS 1
PROSEDUR
NAMA
UMUR
TINGGI
ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

TGL & JAM

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS PX

SIGN IN

TIME OUT
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

IDENTITAS PX

TABEL

NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA & TTD

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN OPERASI

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LIST KONTROL PX

IDENTITAS PX 1

DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IDENTITAS PX 2

NSUL ANTAR UNIT

TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

NAMA PP
TTD PP

1 1
DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG

1
JK

1 1 1
1 1
1
1
DX MASUK
DX KELUAR
NAMA DOKTER

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

IDENTITAS PX 1
SURAT PERNYAT
0 0 0 1 1 1 1 2 2 1 1 2 4 5 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN

SURAT PERNYATAAN
KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD
0 0 0 0 0 0 0 0
 ANALISA KUANTITA

GENERAL CONSENT

TGL NORM NAMA

RUANG

IDENTITAS 1
IDENTITAS II
NO

1 24-06-2016 16010605 MAHENDRA

2 25-06-2016 16010538 KAWASINEM TOPAZ
3 25-06-2016 16002820 IBRAHIM TOPAZ
4 25-06-2016 16010450 M ZAYDAN MUTIARA
5 25-06-2016 16010534 BAHARUDIN TOPAZ
6 25-06-2016 15017613 SRI SUWARNI DIAMOND
7 25-06-2016 16010474 ZAIRIN EMERALD
8 25-06-2016 16010579 YONGKI PRASETYO WIBOWO RUBY
9 25-06-2016 16005029 FITRI HASANAH RUBY
10 25-06-2016 16010376 EFRANS ALEXANDRIT
11 25-06-2016 15000674 PARAYANTI RUBY
12 27-06-2016 16009299 YULI WAHYUDI TOPAZ
13 27-06-2016 16010388 SAPAWI SAFIR
14 27-06-2016 15020740 NITA FEBI VALENTIN AMETIS
15 28-06-2016 16010580 ZULKAIDIR RUBY
16 28-06-2016 16000610 GITA SILVA ICU
17 28-06-2016 16010702 M ISTANTO TOPAZ
18 29-06-2016 16010646 SYAMSUDIN SYECH EMERALD
19 29-06-2016 16010671 AZHARI SAFIR
20 29-06-2016 15007776 SULASTRI
21 29-06-2016 15004866 DIAN NURUL AINI
22 30-06-2016 15013716 H ANDI SAUDI EMERALD
23 30-06-2016 15008156 SUNAYAH RUBY
24 30-06-2016 15008755 MAINI AMETIS
25 30-06-2016 15016491 JUMAZ AFLA LORENZA RUBY
26 30-06-2016 16010714 ERICK DWI HARGUNA ICU
TOTAL 0 0
 HUB PXX

1
1
1
1
1
1
1
NAMA PP

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
GENERAL CONSENT
TTD PASIEN & NAMA JELAS
TTD SAKSI & NAMA JELAS
JAM

1
TGL & JAM

1
1
IDENTITAS
NAMA DOKTER
ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

NAMA PP

1
1
1
1
1
KELAS RAWAT
RENCANA TINDAKAN
TGL MASUK
IDENTITAS PJ
JAM

1
1
PERATURAN RANAP

PJ BIAYA
TGL & JAM

1
TTD & NAMA JLAS

TGL & JAM

1
1

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT
PEMERIKSAAN UMUM
RIWAYAT SOSIAL
7 16 0 0 1 2 0 0 0 5 0 0 0 0 2 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN KUSUS

RIWAYAT SOSIAL
DAFTAR MASALAH

ANALISIS MASALAH

RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

KESIMPULAN UMUM
TAKSIRAN LD
PROGNOSIS
TTD DPJP & NAMA JLS
TTD DR & NAMA JLS
KESIMPULAN UMUM

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ & PX
HUB PX

1
JK

1
NAMA PP

1
1
1

NAMA DR
KEINGINAN DPJP

TTD PTGS & NAMA

TTD PJ & NAMA
TGL

IDENTITAS 1
DIAGNOSA

1
NAMA
FORM DPJP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 1 0
 TGL MULAI

1
FORM DPJP
TGL AKIR

1
1
KET

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
HUB PX

1
1
1
1
1
NAMA PP

1
1
1
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
PTM INVASIV

TGL
TTD PERAWAT & NAMA
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

IDENTITAS 1
UMUR
1

ALAMAT
JK
1

NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
FORM TIMBANG TERIMA P
1 2 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI

ORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CPPT

SOAP
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CK

KEGIATAN
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM
HARI RWAT KE
DIET
INTAKE
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

IDENTITAS 1
P ALKES

TGL & JAM

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR
SUMBER DATA
RUJUKAN
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
NYERI
SKALA NYERI
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

PX DG DIAGNOSA KHUSUS

IDENTITAS 1

PEMFISIK
H TOTAL SKOR

IDENTITAS 1
P RESIKO CIDERA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL

P RESIKO CIDERA
STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
ASESMEN GINEKOLOGI

KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

IDENTITAS 1

TABEL SKRINING GIZI

DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
PEM FISIK

IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL

ASESMEN GIZI
TTD & NAMA

IDENTITAS 1

TGL & JAM

TUJUAN

RENCANA

NAMA & PARAF

RENCANA ASUHAN PRWAT

IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

TGL & JAM

TTD & NAMA YG MENYATAKAN

FORM RENCANA PENGOBATAN

TTD & NAMA PRWT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

SKOR

L MONITORING
IDENTITAS 1

TGL & JAM

INTERVENSI PENCEGAHAN

IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
DISCHARGE PLANNING
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG

CHARGE PLANNING
HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

IDENTITAS 1
PROSEDUR
NAMA
UMUR
TINGGI
ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

TGL & JAM

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS PX

SIGN IN

TIME OUT
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

IDENTITAS PX

TABEL

NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA & TTD

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN OPERASI

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX
LIST KONTROL PX
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TABEL

LIST KONTROL PX
IDENTITAS PX 1

DR

IDENTITAS PX 2
FORM KONSUL ANTAR UNIT

TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
LAPORAN KEMATIAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM

LAPORAN KEMATIAN
DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

IDENTITAS PX 1
NAMA PP

1
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

GENERAL CONSENT PERATURAN RANAP

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TTD SAKSI & NAMA JELAS
NO TGL NORM NAMA

RENCANA TINDAKAN
NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
IDENTITAS 1
IDENTITAS II

TGL & JAM

IDENTITAS
1 21-032016 16010101 ADY CHANDRA
2 23-06-2016 160101256 JUNAIDI
3 24-06-2016 16010605 MAHENDRA
4 30-06-2016 16010714 ERICK DWI HARGUNA
5 28-06-2016 16000610 GITA SILVA
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TGL MASUK

RKAS RAWAT INAP

IDENTITAS PJ

0 0
PJ BIAYA

PERATURAN RANAP
TGL & JAM

0 0
TTD & NAMA JLAS

0 0
TGL & JAM

0
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG

0 0
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT

0 0 0
PEMERIKSAAN UMUM

0
PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

0
0
DAFTAR MASALAH

0
ANALISIS MASALAH

0 RENCANA ASUHAN
DAFTAR MASALAH

0
0

KESIMPULAN UMUM
0

TAKSIRAN LD
0

PROGNOSIS
0

TTD DPJP & NAMA JLS

0

TTD DR & NAMA JLS

KESIMPULAN UMUM

0
0
IDENTITAS 1

0
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA

0 0 0
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP
TGL

0 0 0
IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA

0 0 0
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR

1
KET

0 1 0
IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
NAMA PP
1
TGL
PTM INVASIV

TTD PERAWAT & NAMA

TTD PJ & NAMA
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
IDENTITAS 1
0

TABEL
0

TTD PRWT UGD & NAMA

0

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

0
###
IDENTITAS 1
NAMA/UMUR

0 0
ALAMAT

0
TTD & NAMA PENERIMA

1
JK
NORM

1 0 0
KELAS

0
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG

0 0 0
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT

0 0 0 0 0 0
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL

0 0 0
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
JK
1

STEMPEL
1

TGL & JAM

CPPT

SOAP
0 0 0 1 1 0 0

NAMA & PARAF

0
0

JK
2
1
1

IDENTITAS 1
0

TGL & JAM

0
CK
 CK
KEGIATAN

0
NAMA & PARAF

00
IDENTITAS 1
TGL & JAM

1 1
1 1
HARI RWAT KE
DIET

1 1
1 1
INTAKE

1
1
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

1 0
IDENTITAS 1

0
P ALKES

TGL & JAM

0
IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR

0 0 0 0
SUMBER DATA
RUJUKAN

0 0
CARA MASUK

0
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI
0 0 0 0 0

BARANG PX
0

ORIENTASI
RIWAYAT
0 0
0

IDENTITAS 1
0
P NYERI
 NYERI

0
SKALA NYERI

0
P NYERI
TABEL SKRINING GIZI

0
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

0
KOSONG

1
1

0
IDENTITAS 1

0
PEMFISIK
H TOTAL SKOR

0
KOSONG

1
1
IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA
KOSONG
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
0 0 0 0 0 0
ASESMEN GINEKOLOGI
 BB

MEN GINEKOLOGI
KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS 1

0
TABEL SKRINING GIZI

0
DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

1
1
PEM FISIK

0
IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU ASASMEN PERAWAT ICU
JK

1
1
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
TGL & JAM
0
TABEL
0
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

0
0

IDENTITAS 1
0

TGL & JAM

0

JK
1
1
RENCANA ASUHAN PRWAT
 TUJUAN

0
RENCANA

ANA ASUHAN PRWAT

0
NAMA & PARAF

0
0
IDENTITAS 1

0
DOKTER

0
PEMBERI INFORMASI

0
PENERIMA INFORMASI

0
TGL & JAM

1
1
NAMA PP
FORM RENCANA PENGOBATAN

1
1
TTD & NAMA PRWT

0 0
IDENTITAS 1

0
TGL LAHIR
L MONITORING

1
1

NAMA
1
1

SKOR
0
0
 IDENTITAS 1

0
TGL & JAM

0
INTERVENSI PENCEGAHAN

0
0
IDENTITAS 1

1
1
TGL & JAM

1
1
NAMA & PARAF

1
1
WKTU KAJI ULANG
ASASMEN ULANG NYERI

1
1
KOSONG

1
1
IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
1 1 1 1 1 1 1 1

RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
1 1
 KOSONG

3
1
1
1
IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN
NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH
NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET

0 0 0 0 0 0 0 0
0
IDENTITAS 1

0
PROSEDUR

0
NAMA

0
UMUR

0
TINGGI

0
ASESMEN PRE ANESTESI

BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM
0

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
 IDENTITAS PX

0
SIGN IN

0
TIME OUT

0
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
NAMA & TTD
C INSTRUMEN BEDAH

0
0
0 IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI

NAMA & TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL LAPORAN OPERASI

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0

TTD DR INDRA
1
1
TRANFUSI

0
0
0
 IDENTITAS PX

0
TABEL

LIST KONTROL PX

0
0
IDENTITAS PX 1

0
JK

1
1
DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT

0
IDENTITAS PX 2

0
TGL,TTD, NAMA

0
IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
1

DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
1 1

DX MASUK
0 1 1 1 1 2 1 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
 DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER
KOSONG

1 1 1
1 1 1
IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

Jk

1
DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
IDENTITAS PX 1
NAMA
UMUR
ALAMAT
JK
PEMAYARAN
SURAT PERNYATAAN

KELAS RAWAT
TGL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 NAMA,TTD
 LAP ANASTESI ASESMEN PRE ANESTESI

TGL NORM NAMA

TTD PERAWAT

IDENTITAS 1
PROSEDUR
NAMA DR
UMUR
NO

JK
1 23-06-2016 160101256 JUNAIDI 1 1
2 25-06-2016 16010579 YONGKI PRASETYO WIBOWO 1
3 25-06-2016 14006849 Ny RIA ANITA 1
4 25-06-2016 16010376 EFRANS
5 25-06-2016 15000497 ZAINUL 1
6 27-06-2016 16009972 SUMARNI 1
7 27-06-2016 16009299 YULI WAHYUDI
8 28-06-2016 16010607 IRMA INTAN
9 28-06-2016 16016666 WASINI 1
10 29-06-2016 1600923 LENI HERLINA
11 29-06-2016 15007776 SULASTRI
12 30-06-2016 15011120 MEGAWATI
TOTAL 5 1 0 0 0 0 1 0
 TINGGI

0
MEN PRE ANESTESI
BB

0
TGL

0
TGL & JAM, TTD

0
0
IDENTITAS PX

0
TGL & JAM

0
DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

0
TGL,TTD, NAMA PRWT

0
0
IDENTITAS PX

1
1
SIGN IN

1
1

TIME OUT

1
1
CEKLIST KEAMANAN OPERASI

SIGN OUT

1
1

IDENTITAS PX
2
1
1
C INSTRUMEN BEDAH
C INSTRUMEN BEDAH C OBAT OPERASI LAPORAN OPERASI

TTD PERAWAT
IDENTITAS PX

IDENTITAS PX
NAMA & TTD
TABEL

TABEL
TTD
JK

JK
1
1
1

1 1
1

1
3 0 2 0 0 0 3 0 0 0 0
 TTD DR ARIANSYAH

0
TTD DR WAHYU

2
1
1
TABEL

0
NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
IDENTITAS PX

0
TABEL

0
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

0
0
 ANALISA KUANTITATIF B

GENERAL CONSENT

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TGL NORM NAMA
RUANG

IDENTITAS 1
IDENTITAS II
NO
1 29-06-2016 15015183 NURIMA
1
 TTD SAKSI & NAMA JELAS
NAMA PP

GENERAL CONSENT

1
TGL & JAM

IDENTITAS
NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
RENCANA TINDAKAN
ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

TGL MASUK
IDENTITAS PJ
PJ BIAYA
PERATURAN RANAP

TGL & JAM

TTD & NAMA JLAS

TGL & JAM

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT
PEMERIKSAAN UMUM

PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

DAFTAR MASALAH
DAFTAR MASALAH
 ANALISIS MASALAH

RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH
KESIMPULAN UMUM
TAKSIRAN LD
PROGNOSIS
TTD DPJP & NAMA JLS
TTD DR & NAMA JLS
KESIMPULAN UMUM

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

TGL

IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR
KET

IDENTITAS 1
HUB PX
1

IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
PTM INVASIV
TGL

PTM INVASIV
TTD PERAWAT & NAMA
TTD PJ & NAMA

IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

IDENTITAS 1
NAMA/UMUR
ALAMAT
JK
NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA
IDENTITAS 1
TGL & JAM

CPPT
SOAP
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM CK

KEGIATAN
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM
HARI RWAT KE
DIET
INTAKE
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

IDENTITAS 1
P ALKES

TGL & JAM

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR
SUMBER DATA
RUJUKAN
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
 EN PRWT
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
NYERI
SKALA NYERI
P NYERI

TABEL SKRINING GIZI

PX DG DIAGNOSA KHUSUS

IDENTITAS 1

PEMFISIK
H TOTAL SKOR

IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
ASESMEN GINEKOLOGI
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB

ASESMEN GINEKOLOGI
KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

IDENTITAS 1

TABEL SKRINING GIZI

DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

PEM FISIK

IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASASMEN PERAWAT ICU

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

IDENTITAS 1

TGL & JAM

RENCANA ASUHAN PRWAT
TUJUAN

RENCANA

NAMA & PARAF

RENCANA ASUHAN PRWAT

IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

TGL & JAM

TTD & NAMA YG MENYATAKAN

FORM RENCANA PENGOBATAN

TTD & NAMA PRWT

IDENTITAS 1

SKOR
L MONITORING

IDENTITAS 1

TGL & JAM

INTERVENSI PENCEGAHAN
 NSI PENCEGAHAN
IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET
IDENTITAS 1
PROSEDUR
NAMA
UMUR
TINGGI ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

TGL & JAM

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS PX

SIGN IN

TIME OUT
CEKLIST KEAMANAN OPERASI
 NAN OPERASI
SIGN OUT

IDENTITAS PX

TABEL

NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI

NAMA & TTD

IDENTITAS PX
LAPORAN OPERASI
TABEL

LAPORAN OPERASI
NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LIST KONTROL PX

IDENTITAS PX 1

DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT
IDENTITAS PX 2

NSUL ANTAR UNIT

TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

IDENTITAS PX 1
NAMA
UMUR
SURAT PERNYATAAN
ALAMAT
JK
PEMAYARAN

SURAT PERNYATAAN
KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD
 ANALISA KUANTITATIF B

GENERAL CONSENT

TTD PASIEN & NAMA JELAS

TGL NORM NAMA
RUANG

IDENTITAS 1
IDENTITAS II
NO
1 16-06-2016 16010128
TTD SAKSI & NAMA JELAS
TGL & JAM

GENERAL CONSENT
IDENTITAS
NAMA DOKTER
KELAS RAWAT
RENCANA TINDAKAN
TGL MASUK
ANALISA KUANTITATIF BERKAS RAWAT INAP

IDENTITAS PJ
PJ BIAYA
PERATURAN RANAP

TGL & JAM

TTD & NAMA JLAS

TGL & JAM

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT SKRG
RIAWAYAT DAULU
ASESMEN MEDIS

RIWAYAT
PEMERIKSAAN UMUM

PEMERIKSAAN KUSUS
RIWAYAT SOSIAL

DAFTAR MASALAH

ANALISIS MASALAH
DAFTAR MASALAH
RENCANA ASUHAN

DAFTAR MASALAH
KESIMPULAN UMUM
TAKSIRAN LD
PROGNOSIS
TTD DPJP & NAMA JLS
TTD DR & NAMA JLS
KESIMPULAN UMUM

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ & PX
NAMA DR
TTD PTGS & NAMA
TTD PJ & NAMA
KEINGINAN DPJP

TGL

IDENTITAS 1
DIAGNOSA
NAMA
TGL MULAI
FORM DPJP

TGL AKIR
KET

IDENTITAS 1
IDENTITAS PJ
DILAKUKAN 1
DILAKUKAN II
TGL
PTM INVASIV

TTD PERAWAT & NAMA

TTD PJ & NAMA
IDENTITAS 1

TABEL

TTD PRWT UGD & NAMA

TTD PRWT RUANGAN & NAMA

BLANGKO SERA TERIMA PX

IDENTITAS 1
NAMA/UMUR
ALAMAT
JK
NORM
KELAS
KERUANG
KELAS
ASAL RUANG
TGL PINDAH
KU
VITAL SIGN
TERAPI
FORM TIMBANG TERIMA PX

DIIT
SISA OBAT
RENCANA TIN
PEM PNUNJANG
TGL
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CPPT

SOAP
 CPPT
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM

CK
KEGIATAN
NAMA & PARAF

IDENTITAS 1
TGL & JAM
HARI RWAT KE
DIET
INTAKE
GRAFIK VITAL SIGN

OUTPUT

IDENTITAS 1
P ALKES

TGL & JAM

IDENTITAS 1
TGL & JAM
CARA BAYAR
SUMBER DATA
RUJUKAN
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU
ASESMEN PRWT

T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
 WT
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
NYERI
SKALA NYERI P NYERI
TABEL SKRINING GIZI
PX DG DIAGNOSA KHUSUS

IDENTITAS 1

PEMFISIK
H TOTAL SKOR

IDENTITAS 1
P RESIKO JTUH
STTUS SOSEK
STTUS PSIKO
STTUS SPIRITUAL
P RESIKO CIDERA

STTUS FUNGSIONAL
TGL & JAM
TTD & NAMA

IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
ASESMEN GINEKOLOGI
BB

MEN GINEKOLOGI
KU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
RIWAYAT

IDENTITAS 1
RIWAYAT HAMIL
RIWAYAT GIN
P NYERI
RIWAYAT HAMIL

SKRINING GIZI

IDENTITAS 1

TABEL SKRINING GIZI

DILAPOR GIZI
H TOTAL SKOR

PEM FISIK

IDENTITAS
AUSKULTASI
INSPEKSI
P RESIKO JTUH
STTUS PSIKO
P RESIKO CIDERA

STTUS SPIRITUAL
STTUS SOSEK
TGL & JAM
TTD & NAMA
IDENTITAS 1
TGL & JAM
SUMBER DATA
CARA MASUK
ASAL MASUK
BB
KU ASASMEN PERAWAT ICU
T VITAL
R ALERGI
BARANG PX
ORIENTASI
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
JANTUNG
PERDARAHAN
DRUGS
EQUIPMENT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
TABEL
ASESMEN GIZI

TTD & NAMA

IDENTITAS 1

TGL & JAM

TUJUAN
RENCANA ASUHAN PRWAT
RENCANA

NAMA & PARAF

ANA ASUHAN PRWAT

IDENTITAS 1

DOKTER

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

TGL & JAM

TTD & NAMA YG MENYATAKAN

FORM RENCANA PENGOBATAN

TTD & NAMA PRWT

IDENTITAS 1

SKOR
L MONITORING

IDENTITAS 1

TGL & JAM

INTERVENSI PENCEGAHAN
 NSI PENCEGAHAN
IDENTITAS 1

TGL & JAM

NAMA & PARAF

WKTU KAJI ULANG

ASASMEN ULANG NYERI

IDENTITAS 1
TGL MASUK
TGL & JAM PULANG
ESTIMASI TGL PULANG
KEADAAN PULANG
EDUKASI
ANJURAN STLAH PULANG
DISCHARGE PLANNING

HASIL PEM
RENCANA KONTROL
TGL & DR, POLI
TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS 1
TGL & JAM
ISI PERINTAH
NAMA & TTD PENERIMA PRNTAH
FORM LISAN

NAMA & TTD PEMBERI PRNTAH

NAMA & TTD PELAKSANA PRNTAH
KET
IDENTITAS 1
PROSEDUR
NAMA
UMUR
TINGGI ASESMEN PRE ANESTESI

BB
TGL
TGL & JAM, TTD

IDENTITAS PX

TGL & JAM

DR, DIAGNOSA
CEKLIST PRA BEDAH

TGL,TTD, NAMA PRWT

IDENTITAS PX

SIGN IN

TIME OUT
CEKLIST KEAMANAN OPERASI
 NAN OPERASI
SIGN OUT

IDENTITAS PX

TABEL

NAMA & TTD

C INSTRUMEN BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
C OBAT OPERASI

NAMA & TTD

IDENTITAS PX
LAPORAN OPERASI
TABEL

LAPORAN OPERASI
NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LAPORAN KURETASE

NAMA & TTD AHLI BEDAH

IDENTITAS PX

TABEL
LIST KONTROL PX

IDENTITAS PX 1

DR
FORM KONSUL ANTAR UNIT
IDENTITAS PX 2

NSUL ANTAR UNIT

TGL,TTD, NAMA

IDENTITAS PX 1
PENGIRIM
ALAMAT
NO.TELP
RESUME MEDIK

DR RWT
DR KONSUL
TGL MASUK
TGL PULANG
DX MASUK
DX KELUAR
TGL,TTD,NAMA DOKTER

IDENTITAS PX 1
TGL MASUK
TGL KELUAR
AGAMA
DR
DR PENGIRIM
LAPORAN KEMATIAN

DX AKHIR
SEBAB KEMATIAN

IDENTITAS PX 1
NAMA
UMUR
SURAT PERNYATAAN
ALAMAT
JK
PEMAYARAN

SURAT PERNYATAAN
KELAS RAWAT
TGL
NAMA,TTD