BERITA ACARA

PENERIMAAN DANA IJIN WARGA dan FASUM-FASOS PEMBANGUNAN MENARA

Pada Hari ini ..................Tanggal.........Bulan......................20, Telah diadakan pertemuan dan Musyawarah warga di
lingkungan desa ........................................................................................................................................................
dimana akan didirikan Menara / Tower milik PT Solusi Tunas Pratama, Tbk. Yang berlokasi di :
Lahan Milik : ....................................... Nama SITE : ...............................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................................
............................................................................ Propinsi : .........................................................
Dengan ini kami menyampaikan penerimaan Dana dari pihak perusahaan, sebagai Dana Tali-Asih/Ijin Warga/
Koordinasi dan Keamanan di lingkungan, sebagai berikut:

A. IJIN WARGA / IW

1 Rp 16 Rp
2 Rp 17 Rp
3 Rp 18 Rp
4 Rp 19 Rp
5 Rp 20 Rp
6 Rp 21 Rp
7 Rp 22 Rp
8 Rp 23 Rp
9 Rp 24 Rp
10 Rp 25 Rp
11 Rp 26 Rp
12 Rp 27 Rp
13 Rp 28 Rp
14 Rp 29 Rp
15 Rp 30 Rp

B Rp F BINMAS & BABINSA Rp

C Rp G FASUM - FASOS Rp
D Rp
E Rp TOTAL Rp

Pemilik Lahan Wakil Warga** Ketua RT * Ketua RW * ORMAS * Binmas/Babinsa

........................ .......................... ........................ .......................... ......................... .........................

(*) Harap bubuhkan Cap/Stempel.
(**) Harap bubuhkan Materai 6000.
(***) LENGKAPI DAN SERTAKAN KWITANSI TANDA TERIMA DANA SERTA NOMOR TELEPON PENERIMA DANA