Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses

keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam

pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi status

kesehatan klien (Nursalam, 2008).

Menurut (Yuli, 2014) pengkajian yang perlu dilakukan pada lansia

dengan rheumatoid arthritis adalah sebagai berikut:

a) Identitas

Identitas klien yang bisa di kaji pada penyakit sistem

muskuloskeletal adalah usia, karena ada beberapa penyakit

muskuloskeletal banyak terjadi pada klien di atas usia 60 tahun.

b) Keluhan utama

Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan

penyakit muskuloskeletal seperti: arthritis rheumatoid, gout artritis,

osteoatritis, dan osteoporosis adalah klien mengeluh nyeri pada

persendian tulang yang terkena, adanya keterbatasan gerak yang

menyebabkan keterbatasan mobilitas.

c) Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang

diderita oleh khalayan dari mulai keluhan yang dirasakan sampai

khalayan dibawa ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan

diri ke tempat lain seperti Rumah Sakit Umumserta pengobatan apa

 yang pernah diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang

didapatkan saat pengkajian.

d) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit

muskuloskeletal sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang

berhubungan dengan adanya riwayat penyakit muskuloskeletal,

penggunaan obat-obatan, riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok.

e) Riwayat penyakit keluarga

Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita

penyakit yang sama karena faktor genetik/keturunan.

f) Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan

muskuloskeletal bisaanya lemah.

2) Kesadaran

Kesadaran klien bisaanya compos mentis atau apatis.

3) Tanda-tanda vital:

(a) Suhu meningkat (>370 C).

(b)Nadi meningkat.

(c) Tekanan darah meningkat atau dalam batas normal.

(d)Pernafasan bisaanya mengalami normal atau meningkat.

4) Pemeriksaan Review Of System (ROS)

(a) Sistem Pernafasan

 Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam

batas normal.

(b)Sistem Sirkulasi

Kaji adanya penyakit jantung, frekuensi nadi apical sirkulasi

perifer, warna, dan kehangatan.

Gejala: fenomena raynaud jari tangan/kaki (mis., pucat

intermiten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum

warna kembali normal.

(c) Sistem Persyarafan

Kaji adanya hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, terlihat

kelemahan/hilang fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat,

dilatasi pupil. Agitasi (mungkin berhubungan dengan

nyeri/ansietas).

Gejala : kebas / kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya

sensasi pada jari tangan. Pembengkakan sendi simetris.

(d)Sistem Perkemihan

Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, dysuria,

distensi kandung kemih,warna dan bau urin, dan kebersihan.

(e) Sistem Pencernaan

Konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi

bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan

abdomen.
(f) Sistem Muskuloskletal

Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/mungkin terlokalisasi pada

area jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kekuatan otot,

kontraktur, atrofi otot,laserasi kulit dan perubahan warna.

Berdasarkan pengkajian karakteristik nyeri P (Provokative) :

faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri, Q

(quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat, R (region) :

daerah perjalanan nyeri, S (severity/skala nyeri) : keparahan /

intensitas nyeri, T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi

nyeri.

Skala nyeri menurut bourbanis

Bagan 2.2 skala nyeri

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan

Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.

4-6 : Nyeri sedang

 Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,

dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat

Secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap

tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri tidak dapat

mendeskripsikannya.

10 : Nyeri sangat berat

Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.

Gejala : fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh

pembengkakan jaringan lunak pada sendi). Rasa nyeri kronis

dan kekakuan (terutama pada pagi hari).

g) Pola Fungsi kesehatan

Yang perlu dikaji adanya aktivitas apa saja yang bisaa

dilakukan sehubungan dengan adanya nyeri pada persendian,

ketidakmampuan mobilisasi.

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan

kesehatan.

Gejala : riwayat AR pada keluarga (pada awitan ramaja).

penggunaan makanan kesehatan, vitamin, penyembuhan

artritis tanpa pengujian. Riwayat pericarditis, lesi katup :

 vibrosis pulmonal, pleuritis. DRG menunjukkan rerata lama

dirawat : 4,8 hari

Pertimbangan Rencana Pulang : Mungkin membutuhkan

bantuan pada transportasi, aktivitas perawatan diri, dan

tugas/pemeliharaan rumah tangga.

2) Pola nutrisi

Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan

elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan,

mual/muntah, dan makanan kesukaan.

Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengkonsumsi

makanan/ cairan adekuat : mual, anoreksia, kesulitan

mengunyah (keterlibatan TMJ).

Tanda: penurunan BB, kekeringan pada membran mukosa.

3) Pola eliminasi

Menjelaskan pola fungsi ekskresi, kandung kemih,

defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan

penggunaan kateter.

Gejala : berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktiftas

perawatan pribadi. Ketergantungan pada orang lain.

4) Pola tidur dan istirahat

Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi

terhdapa energi, jumlah jam tidur pada siang dan malam,

masalah tidur, dan insomnia.

5) Pola aktivitas dan istirahat

Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan,

dan sirkulasi, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan

kedalaman pernafasan.

Gejala: Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk

dengan stress pasa sendi, kekakuan pada pagi hari, bisaanya

terjadi secara bilateral dan simetris. Limitasi fungsional yang

berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,

keletihan

Tanda: Malaise, keterbatasan rentang gerak : atropi otot, kulit :

kontraktur/kelainan pada sendi dan otot.

6) Pola hubungan dan peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran

klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat

tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan.

Pengkajian APGAR keluarga (Tabel APGAR keluarga).

Gejala: kerusakan interaksi dengan keluarga atau orang lain,

perubahan peran, isolasi.

7) Pola sensori dan kognitif

Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi

sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran,

perasaan, dan pembau. Pola klien katarak dapat ditemukan

gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan

kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya

 adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil,

peningkatan air mata. Pengkajian Status Mental menggunakan

Tabel Short Portable Mental Status Quesionare (SPMSQ).

8) Pola persepsi dan konsep diri

Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi

terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri

menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identtas diri.

Manusia sebaga sistem terbuka dan makhluk bio-psiko-sosio-

kultural-spritual, kecemasan, takutan, dan dampak terhadap

sakit.

Gejala: faktor faktor stress akut/kronis : mis., finansial,

pekerjan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan.

Keputusasaan dan ketidakberdayaan (situasi

ketidakmampuan). Ancaman pada konsep diri, citra tubuh,

identitas pribadi (mis., ketergantunagn pada orang lain).

9) Pola seksual dan reproduksi

Menggunakan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.

10) Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping

Menggambarkan kemampuan untuk mengurangi stress.

Gejala : kulit mengkilat, tegang, nodul subkutaneus. Lesi kulit,

ulkus kaki. Kesulitan dalam menangani tugas, pemeliharaan

rumah tangga. Demam ringan menetap. Kekeringan pada mata

dan membran mukosa. (Yuli, 2014).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga

status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah

(Carpenito, 2000).

Diagnosa yang muncul pada kasus rheumatoid arthritis antara lain:

a) Nyeri Kronis berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik kronis,

ketunadayaan psikososial kronis

b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas,

penurunan kekuatan otot, kaku sendi, nyeri.

c) Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan dengan Gangguan

muskuloskeletal, nyeri, kelemahan.

d) Risiko cedera berhubungan dengan cara pemindahan/transpor, fisik

(gangguan mobilitas), penyakit imun atau autoimun, malnutrisi,

disfungsi sensorik.

e) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan,

keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi,

f) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit, cedera, biofisik,

kognitif, budaya, tahap perkembangan, trauma, terapi

penyakit.,(Herdman,2012).
 49

3. Rencana Keperawatan

Menurut Kozier (1995). Perencanaan adalah sesuatu yang telah

dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses

keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan

masalah. Berikut dibawah ini adalah perencanaan pada kasus rheumatoid

arthritis.

Perencanaan Keperawatan

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
KRITERIA HASIL
1. Nyeri Kronis NOC NIC
berhubungan Kontrol Nyeri Manajemen nyeri
dengan Target Penilaian: 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui
Ketidakmampuan 1. Tidak pernah secara komprehensif termasuk perkembangan nyeri dan
fisik kronis ditunjukkan lokasi, karakteristik, durasi, tanda-tanda nyeri sehingga
2. Jarang frekuensi, kualitas, intensitas dapat menentukan
Menunjukkan atau keparahan nyeri, dan intervensi selanjutnya
3. Kadang-kadang faktor pencetus
menunjukkan 2. Amati isyarat nonverbal dari 2. Mengetahui respon pasien
4. Sering ketidaknyamanan terhadap nyeri
menunjukkan 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Membina kepercayaan
5. Secara konsisten terapeutik untuk mengetahui kepada pasien dan
menunjukkan pengalaman nyeri mempercepat
Nilai yang diharapkan penyembuhan
4 sampai 5
Peringkat keseluruhan: 4. Kaji faktor yang dapat 4. Membantu pasien dalam
1. Mengenali onset meringankan / memperburuk identifikasi faktor yang
nyeri, rasa nyeri pada pasien mempengaruhi
2. Menjelaskan faktor 5. Kontrol faktor lingkungan 5. Menurukan rasa nyeri
penyebab, yang dapat mempengaruhi pasien
3. Menggunakan respon pasien terhadap
buku harian untuk ketidaknyamanan (misalnya,
memantau, suhu kamar, pencahayaan,
4. Menggunakan kebisingan)
langkah-langkah 6. Kurangi atau menghilangkan 6. Dapat menurukan tingkat
pencegahan, faktor-faktor yang memicu nyeri pasien
5. Menggunakan non- atau meningkatkan
analgesik seperti pengalaman nyeri (misalnya,
yang dianjurkan, takut, kelelahan, monoton,
6. Laporan perubahan dan kurangnya pengetahuan)
gejala sakit untuk 7. Ajarkan penggunaan teknik 7. Menurunkan ketegangan
 50

profesional nonfarmakologi (misalnya, otot, sendi dan

kesehatan, biofeedback, tens, hipnotis, melancarkan peredaran
7. Laporan gejala relaksasi, dipandu citra, terapi darah sehingga dapat
yang tidak musik, distraksi, terapi mengurangi nyeri
terkontrol untuk bermain, terapi aktivitas,
profesional akupresur, aplikasi panas /
kesehatan, dingin, dan pijat) sebelum,
8. Menggunakan sesudah, dan, jika mungkin,
sumber daya yang selama kegiatan yang
tersedia, menyakitkan; sebelum nyeri
9. Mengakui gejala terjadi atau meningkat; dan
terkait sakit, bersama dengan tindakan
10. Mengakui gejala penghilang nyeri lainnya
terkait sakit, 8. Evaluasi efektivitas tindakan 8. Mengontrol perubahan
pengendalian nyeri yang status nyeri
Tingkat Nyeri digunakan
Target Penilaian: 9. Tingkatkan istirahat / tidur 9. Istirahat yang cukup dapat
1. Parah untuk mengurangi nyeri mengurangi rasa nyeri
2. Berat 10. Informasikan kepada profesi 10. Pendelegasian agar tidak
3. Sedang perawat/tenaga kesehatan terjadi kesalahan dalam
4. Ringan lainnya/anggota keluarga melakukan tindakan
5. Tidak ada tentang teknik keperaawatan
Nilai yang diharapkan nonfarmakologi yang
4 sampai 5 digunakan oleh pasien untuk
Peringkat pencegahan nyeri
keseluruhan: Pemberian analgetik
1. Nyeri dilaporkan, 11. Periksa instruksi medis untuk 11. Mengetahui bahwa
2. Panjang peristiwa obat, dosis, dan frekuensi tindakan yang diberikan
nyeri, analgesik yang diresepkan adalah benar
3. Menggosok daerah 12. Pantau tanda-tanda vital 12. Pemberian analgesik akan
yang terkena, sebelum dan setelah mempengaruhi
4. Ekspresi wajah pemberian analgesik
perubahan tanda-tanda
nyeri,
vital pada pasien
5. Gelisah, 13. Evaluasi efektivitas analgesik
13. Hampir
6. Lekas marah, setelah pemberian, juga
semua analgesik memiliki
7. Otot ketegangan, mengamati untuk setiap
efek antipiretik dan
8. Kehilangan nafsu tanda-tanda dan symtoms efek
antiinflamasi
makan, tak diinginkan (misalnya,
9. Intoleransi depresi pernapasan, mual dan
makanan muntah, mulut kering, dan
sembelit)
Kriteria Hasil :
Tingkat kecemasan
Nafsu makan
Kepuasan klien:
manajemen nyeri
Kepuasan klien: kontrol
gejala
Kenyamanan status
Status kenyamanan:
fisik.
51
 52

2. Hambatan mobilitas NOC NIC

fisik berhubungan Ambulasi Promosi mekanika tubuh
dengan intoleransi Target Penilaian: 1. Tentukan komitmen pasien 1. Komitmen pasien mutlak
aktivitas, 1. Sangat terganggu untuk belajar dan diperlukan untuk
penurunan kekuatan 2. Gangguan besar menggunakan postur tubuh mencapai tujuan
otot, kaku sendi, 3. Cukup terganggu yang benar
4. Agak terganggu 2. Intruksikan untuk 2. Posisi tidur yang salah
5. Tidak terganggu menghindari posisi tidur yang dapat menimbulkan stres
Nilai yang diharapkan rawan bagi sumsum tulang
4 sampai 5 belakang
Peringkat keseluruhan: 3. Intruksikan untuk 3. Mengakibatkan tekanan
1. Berjalan dengan menghindari duduk di posisi dan rasa tegang sehingga
gaya berjalan yang sama untuk waktu yang bagian-bagian tubuh
efektif lama menjadi kelelahan
2. Berjalan pada 4. Anjurkan pasien untuk 4. Kaki pertama
kecepatan lambat menggerakkan kaki pertama sebagai tumpuan untuk
3. Berjalan pada dan kemudian tubuh saat membantu keseimbangan
kecepatan yang berbalik untuk berjalan dari
sedang posisi berdiri
4. Berjalan pada 5. Anjurkan pasien untuk 5. Bertujuan untuk
kecepatan cepat memilih kegiatan pemanasan mengkondisikan tubuh
5. Berjalan menuruni sebelum bekerja yang agar beradaptasi terhadap
tangga dilakukan secara rutin berbagai gerakan
6. Berjalan sampai Terapi latihan : ambulasi
condong 6. Anjurkan pasien untuk 6. Melindungi telapak kaki
7. Berjalan di sekitar menggunakan alas kaki yang dari cedera dan menjaga
ruangan melancarkan berjalan dan kebersihan kaki
8. Berjalan di sekitar
mencegah cedera
tempat tinggal
7. Atur tempat tidur dan posisi 7. Hal ini bertujuan agar
9. Menyesuaikan memudahkan pasien
saklar mudah dijangkau
dengan tekstur
8. Dorong pasien untuk duduk di 8. Hal ini bertujuan agar
permukaan yang mengurangi risiko jatuh
tempat tidur, di samping
berbeda pada pasien
tempat tidur (menjuntai), atau
10. Berjalan sekitar
di kursi
hambatan
Terapi latihan: keseimbangan
9. Nilai fungsi panca indera 9. Alat indra berfungsi
Mobilitas mengetahui keadaan
(misal, penglihat, pendengar,
Target Penilaian: sekitar
1. Parah dan persepsi)
2. Berat 10. Ciptakan lingkungan yang 10. Lingkungan yang aman
aman untuk mempraktekkan dapat meningkatkan
3. Sedang
latihan konsentrasi pasien selama
4. Ringan
latihan
5. Tidak ada
Nilai yang diharapkan 11. Sediakan alat-alat yang 11. Alat bantu mempercepat
membantu (misal, tongkat, proses adaptasi pasien
4 sampai 5
alat bantu berjalan, bantal, terhadap kondisinya
Peringkat keseluruhan:
1. Keseimbangan atau bantalan) untuk
2. Koordinasi membantu pasien dalam
3. Gerakan otot melakukan latihan
4. Gerakan sendi 12. Bantu pasien untuk 12. Senam rematik dapat
berpartisipasi pada latihan dilakukan dengan
5. Penentuan posisi
peregangan ketika berbaring, posisi berbaring di kasur,
 53

kinerjatubuh duduk, atau berdiri duduk tegap di kursi,

6. Berlari maupun berdiri
7. Melompat Latihan terapi: mobilitas sendi
13. Pantau ketidaknyamanan atau 13. Mengetahui respon pasien
Kriteria Hasil : nyeri selama gerakan / terhadap nyeri
Adaptasi cacat fisik aktivitas
Keseimbangan 14. Bantu pasien untuk 14. Prinsip dari senam rematik
Kinerja mekanik Tubuh mengembangkan jadwal yakni untuk meningkatkan
Penentuan posisi tubuh: untuk latihan kemampuan gerak, fungsi,
dimulai mandiri kekuatan dan daya tahan
Gerakan terkoordinasi otot, kapasitas aerobik,
Gerakan sendi keseimbangan biomekanik
Status Pernapasan sendi dan rasa posisi
Kinerja Pengalihan sendi, meregangkan dan
menguatkan otot, karena
otot membantu sendi
untuk menopang tubuh.
15. Bantu dengan gerakan teratur 15. Gerakan teratur berirama
berirama bersama dalam batas adalah sebagai
rasa sakit, daya tahan, dan panduan gerak dan
mobilitas sendi pemberi motivasi
Latihan terapi: kontrol otot
16. Sesuaikan pencahayaan, suhu 16. Salah satu tantangan
ruangan, dan tingkat terbesar dalam proses
kebisingan untuk latihan ataupun belajar
meningkatkan kemampuan secara umum adalah
pasien untuk berkonsentrasi mempertahankan
pada kegiatan olahraga tingkat konsentrasi
17. Lakukan tindakan 17. Mengetahui perbandingan
pengendalian nyeri sebelum kualitas nyeri yang
memulai latihan / kegiatan dirasakan pasien
18. Anjurkan pasin menggunakan 18. Untuk menjaga
pakaian yang tidak membatasi pemakainya agar merasa
nyaman
19. Berikan isyarat langkah demi 19. Gerakan teratur berirama
langkah untuk setiap aktivitas adalah sebagai
motorik selama latihan atau panduan gerak dan
adls pemberi motivasi
20. Dorong pasien untuk berlatih 20. Memastikan agar setelah
latihan secara mandiri, seperti terminasi pasien tetap
yang ditunjukkan dapat melakukan kegiatan
terjadwalnya sendiri
21. Evaluasi kemajuan pasien 21. Mengukur kemajuan dan
terhadap peningkatan / perkembangan pasien
pemulihan gerakan tubuh dan setelah melakukan terapi
fungsi latihan mengontrol kontrol
otot
22. Berikan penguatan positif atas 22. Penguatan positif akan
upaya pasien dalam latihan meningkatkan harga diri
dan aktivitas fisik dan mendukung
terjadinya perilaku
 54

koping positif
23. Kolaborasi dengan pengasuh 23. Dengan jadwal yang
rumah mengenai peraturan sudah tersusun baik pasien
latihan dan ADLs mengetahui apa saja yang
harus ia lakukannya
24. Kolaborasi dengan ahli terapi 24. Berguna dalam pembuatan
fisik dalam mengembangkan aktivitas program latihan
dan melaksanakan program mobilisasi
latihan
3. Defisit perawatan NOC NIC
diri : Mandi Perawatan Diri: Bantuan Perawatan Diri: Mandi
berhubungan Mandi / Kebersihan
dengan Gangguan Target Penilaian: 1. Kaji kemampuan untuk 1. Membantu dalam
muskuloskeletal, 1. Sangat terganggu menggunakan alat bantu. mengantisipasi atau
nyeri, kelemahan 2. Gangguan besar merencanakan pemenihan
3. Cukup terganggu kebutuhan secara
4. Agak terganggu idividual.
5. Tidak terganggu 2. Kaji memebran mukosa oral 2. Kebersihan mulut dan
Nilai yang diharapkan dan kebersihan tubuh setiap tubuh meningkatkan
4 sampai 5 hari. kenyamanan pasien.
Peringkat keseluruhan: 3. Kaji kondisi kulit saat mandi. 3. Penyakit kulit
1. Dapat masuk dan kemungkinan bisa terjadi
keluar dari kamar jika pasien banyak tidur.
mandi 4. Pantau adanya perubahan 4. Mudah sekali terjadi
2. Mendapatkan kemampuan fungsi. frustasi jika kehilangan
persediaan mandi kemandirian.
3. Memperoleh air 5. Pantau kebersihan kuku 5. Sesuai perkembangan
mandi sesuai kemampuan perawatn penyakit kebutuhan akan
4. Menyala air diri pasien. kebersihan dasr mungkin
5. Mengatur suhu air dilupakan.
6. Mengatur aliran air 6. Ajarkan pasien dan keluarga 6. Mempermudah melakukan
Perawatan Diri penggunaan metode alternatif perawatan mandiri.
Kebersihan untuk mandi dan higiene oral.
Target Penilaian: 7. Dukung kemandirian dalam 7. Mendukung kemandirian
1. Sangat terganggu melakukan mandi dan higiene fisik atau emosional.
2. Gangguan besar oral bantu pasien hanya jika
3. Cukup terganggu perlu.
4. Agak terganggu 8. Dukung pasien untuk 8. Pasien dapat menangani
5. Tidak terganggu mengatur langkahnya sendiri diri sendiri, meningkatkan
Nilai yang diharapkan selama perawaatan diri. kemandirian dan harga
4 sampai 5 diri.
Peringkat keseluruhan: 9. Libatkan keluarga dalam 9. Dukungan dari keluarga
1. Pemeliharaan pemberian asuhan. memberi motivasi
penampilan terhadap pasien.
2. Menjaga 10. Tawarkan untuk mencuci 10. Meningkatkan kebersihan
kebersihan tubuh tangan setelah eliminasi dan dan mengurangi terjadinya
sebelum makan. penyakit lain
Kriteria Hasil : 11. Cukur pasien jika perlu. 11. Meningkatkan
Ambulasi kepercayaan, dapan
Kinerja mekanik tubuh menurunkan perasaan
Mobilitas kehilangan dan
 55

meningkatkan
kepercayaan untuk hidup.
12. Berikan bantuan sampai 12. Menyiapkan untuk
pasien benar-benar mampu meningkatkan
melakukan perawatan diri. kemandirian, yang akan
meningkatkan harga diri.
13. Dorong berjalan dan latihan 13. Mempertahanka/meningka
fisik untuk membentuk tkan fungsi sendi,
kekuatan. kekuatan otot dan stamina
umum
4. Risiko cedera NOC NIC
berhubungan Terjadinya jatuh Pencegahan jatuh
dengan cara Target Penilaian: 1. Buang benda-benda yang 1. Menciptakan lingkungan
pemindahan/transp 1. 10 atau lebih tergeletak (misal, ganjalan yang aman untuk pasien
or, fisik (gangguan 2. 7-9 kaki dan meja) yang
mobilitas) 3. 4-6 mendatangkan bahaya
4. 1-3 tersandung
5. Tidak ada 2. Hindari berantantakan di 2. Mengidentifikasi
Nilai yang diharapkan permukaan lantai lingkungan yang aman
4 sampai 5 untuk pasien
Peringkat keseluruhan: 3. Sediakan pencahayaan yang 3. Lingkungan yang bebas
1. Jatuh saat naik memadai untuk meningkatkan bahaya akan mengurangi
tangga kemampuan melihat resiko cedera dan
2. Jatuh saat turun membebaskan keluaraga
tangga dari kekhawatiran yang
3. Jatuh saat akan konstan
mandi 4. Sediakan lampu malam di 4. Memberikan penerangan
4. Jatuh saat samping pada pasien untuk
membungkuk
melakukan aktivitas di
malam hari
5. Sediakan permukaan lantai 5. Mengurangi cidera yang
Kriteria Hasil : yang tidak licin dan tidak disengaja yang dapat
Ambulasi berlubang-lubang menyebabkan jatuh saat
Keseimbangan
berjalan
Gerakan terkoordinasi 6. Sediakan permukaan yang 6. Mengurangi cidera yang
Mobilitas tidak licin di bak mandi dan tidak disengaja yang dapat
Kontrol Risiko menyebabkan jatuh saat
Deteksi Risiko mandi
Fungsi sensorik 7. Sediakan bangku yang kokoh, 7. Mengurangi cidera yang
Fungsi sensorik: tidak licin tidak disengaja yang dapat
Pendengaran menyebabkan jatuh saat
Fungsi sensorik: duduk
Pengihatan 8. Memudahkan pasien
8. Sediakan tempat menumpuk
barang dalam jangkauan yang meletkkan barang setelah
mudah pakai
9. Orientasikan pasien untuk 9. Memperkenalkan
mensetting fisik kamar lingkungan baru kepada
pasien
10. Yakinkan bahwa pasien 10. Mengurangi cidera yang
memakai sendal/sepatu yang tidak disengaja yang dapat
pas, terikat dengan baik, dan menyebabkan jatuh saat
 56

mempunyai tapak kaki anti berjalan

selip
11. Istruksikan pasien untuk 11. Membantu dalam
memakai kacamata yan penglihatan pasien yang
diresepkan, ketika pergi mengalami penurunan
keluar
12. Ajarkan keluarga tentang 12. Keluarga sangat
faktor-faktor resiko yang dibutuhkan dalam proses
memberi kontribusi untuk penyembuhan
jatuh dan bagaimana mereka
cara mengurangi risiko ini

13. Instruksikan keluarga akan 13. Mengurangi cidera yang

pentingya pegangan tangan di tidak disengaja yang dapat
kursi, kamar mandi, dan menyebabkan jatuh
tempat berjalan
14. Adakan program latihan fisik 14. Bertujuan untuk
mengkondisikan tubuh
agar beradaptasi terhadap
berbagai gerakan
15. Kolaborasi dengan tenaga 15. Mengatasi permasalahan
kesehatan lainnya untuk secara team work
mengurangi efek samping dari dengan tim kesehatan lain
proses pengobatan yang nya
berkontribusi untuk jatuh
5. Defisiensi NOC NIC
pengetahuan Pengetahuan: Proses Pengajaran: proses penyakit
berhubungan Penyakit 1. Nilai tingkat pengetahuan 1. Menentukan informasi
dengan kurang Target Penilaian: pasien tentang proses yang diberikan
pajanan, 1. Tidak memiliki penyakit
keterbatasan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi 2. Patofisiologi membahas
kognitif, 2. Pengetahuan penyakit dan bagaimana aspek perubahan yang
terbatas hubungannya dengan anatomi terjadi pada berbagai
3. Pengetahuan dan fisiologi fungsi sistem tubuh
sedang 3. Jelaskan tanda-tanda umum 3. Perkembangan dan
4. Pengetahuan yang dan gejala penyakit dampak yang di timbulkan
besar dari perkembangan suatu
5. Pengetahuan yang penyakit didalam tubuh
luas 4. Jelaskan dengan pasien apa 4. Menentukan informasi
Nilai yang diharapkan yang telah dilakukan untuk yang diberikan
3 sampai 5 mengatasi gejala
Peringkat keseluruhan: 5. Jelaskan proses penyakit 5. Diskusikan faktor-faktor
1. Karakteristik yang memegang peranan
Penyakit Tertentu dalam kontrol Artritis
2. Faktor Risiko rheumatoid
3. Tanda Dan Gejala 6. Identifikasi kemungkinan 6. Etiologi adalah ilmu yang
Penyakit etiologi mempelajari tentang asal
4. Strategi Untuk atau penyebab
Meminimalkan 7. Identifikasi perubahan kondisi 7. Berikan kesempatan untuk
Proses Penyakit fisik pasien mengidentifikasi apa yang
5. Manfaat dirasakan pasien
 57

Manajemen 8. Diskusikan perubahan gaya 8. Gaya hidup sehat

Penyakit hidup yang mungkin adalah suatu pilihan
diperlukan untuk mencegah sederhana yang sangat
Pengetahuan: komplikasi di masa depan dan tepat untuk dijalankan
Perilaku Kesehatan / atau mengontrol proses
Target Penilaian: penyakit
1. Tidak memiliki 9. Instruksikan pada pasien 9. Perpaduan beberapa
pengetahuan langkah-langkah untuk penyakit yang terdapat
2. Pengetahuan mencegah / meminimalkan pada tubuh manusia yang
terbatas efek samping dari pengobatan dapat menyebabkan efek
3. Pengetahuan untuk penyakit ini samping
sedang 10. Instruksikan pada pasien 10. Menentukan informasi
4. Pengetahuan yang langkah-langkah untuk yang diberikan
besar mengontrol / meminimalkan
5. Pengetahuan yang gejala
luas 11. Instruksikan pada pasien 11. Penangan yang cepat
Nilai yang diharapkan 3 untuk melaporkan kepada dapat menurunkan risiko
sampai 5 tenaga kesehatan tentang kecacatan
Peringkat keseluruhan: tanda dan gejala yang muncul
1. Manfaat olahraga 12. Berikan nomor telepon untuk 12. Media komunikasi dapat
teratur memanggil jika terjadi digunakan untuk
2. Praktek gizi komplikasi menghubungi jika terjadi
kesehatan hal-hal yang tidak
3. Pola tidur-bangun diinginkan
normal 13. Perkuat penyediakan 13. Mengatasi permasalahan
4. Layanan promosi informasi oleh tim kesehatan secara team work
kesehatan lainnya, yang sesuai
5. Layanan dengan tim kesehatan lain
perlindungan nya
kesehatan

Kriteria Hasil :
Perilaku Kepatuhan
Tingkat Agitasi
Motivasi

6. Gangguan citra NOC NIC

tubuh berhubungan Gambar Tubuh Peningkatan citra tubuh
dengan penyakit, Target Penilaian: 1. Tentukan harapan citra tubuh 1. Memberi kesempatan
cedera, biofisik 1. Tidak pernah pasien berdasarkan tahap untuk mendiskusikan
positif perkembangan persepsi pasien terhadap
2. Jarang positif diri atau gambaran diri
3. Kadang-kadang dan kenyataan situasi
positif individu
4. Sering positif 2. Bantu pasien untuk 2. Mengidentifikasi
5. Selalu positif mendiskusikan perubahan bagaimana penyakit
Nilai yang diharapkan yang disebabkan oleh mempengaruhi persepsi
4 sampai 5 penyakit diri
Peringkat keseluruhan: 3. Bantu pasien menentukan 3. Mengidentifikasi
1. Gambar internal sejauh mana perubahan bagaimana penyakit
diri aktual dalam tubuh atau mempengaruhi fungsi
2. Gambaran bagian tingkat fungsi tubuh
 58

tubuh yang terkena 4. Bantu pasien untuk 4. Memberi kesempatan

3. Kepuasan dengan menentukan pengaruh untuk mendiskusikan
fungsi tubuh kelompok sebaya pada persepsi pasien terhadap
persepsi pasien dari citra hubungan dengan teman
Kriteria Hasil : tubuh ini
Adaptasi cacat fisik 5. Bantu pasien untuk 5. Perubahan pada tingkat sel
Identitas mendiskusikan perubahan maka akan terjadi
Keseimbangan gaya yang disebabkan oleh penurunan imunologi dan
hidup penuaan mudah terjadi infeksi.
Tingkat kecemasan 6. Bantu pasien untuk 6. Stres yang berkepanjangan
sosial membahas stres yang bisa memicu untuk
mempengaruhi citra tubuh terkena penyakit
karena kondisi bawaan,
cedera, penyakit, atau operasi
7. Bantu pasien untuk 7. Mempertahankan
mengidentifikasi tindakan penampilan yang dapat
yang akan meningkatkan meningkatkan citra diri
penampilan
8. Bantu pasien pada risiko 8. Membantu pasien untuk
bulimia untuk mempertahankan kontrol
mengembangkan harapan diri, yang dapat
citra tubuh yang lebih meningkatkan perasaan
realistis harga diri
Tabel 2.1 (Sumber : Nurarif, Sue, Gloria, 2013)
 59

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah wujud pelaksanaan tindakan dari

perencanaan yang telah dibuat. Tujuan dari implementasi adalah

membantu klien dalam mencapai peningkatan kesehatan baik yang

dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi dan rujukan (Potter dan

Perry, 2005).

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan, dan penatalaksanaannya sudah berhasil dicapai

berdasarkan tujuan yang telah dibuat dalam perencanaan keperawatan.

Tipe evaluasi dibagi menjadi 2 yaitu evaluasi formatif atau sumatif.

Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap

klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. Evaluasi

sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis

mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan pernyataan

ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan

dalam hasil yang diharapkan.

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan

perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara

lain :

a. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective adalah pernyataan atau keluhan dari pasen

 60

O : Objective adalah data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys adalah kesimpulan dari objektif dan subjektif

P :Planning adalah rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan

analisis

b. S O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada

yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S: Subjective adalah pernyataan atau keluhan pasien

O: Objective adalah data yang diobservasi

A: Analisis adalah kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P: Planning adalah apa yang dilakukan terhadap masalah

I: Implementation adalah bagaimana dilakukan

E: Evaluation adalah respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R: Revised adalah apakah rencana keperawatan akan dirubah

(Potter dan Perry, 2005).

 Modifikasi Dari Indeks Barthel

Termasuk yang manakah klien?

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi 3 x/hari
Jumlah 1 porsi
Jenis Nasi + Lauk
Pasien sudah lama
tidak makan
sayuran dan buahan
2 Minum 5 10 Frekuensi 3-5 x/hari
Jumlah 750 cc
Jenis Air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 menggunakan kursi roda
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi 2 x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Mencuci pakaian dbantu oleh pengurus
(mencuci pakaian, menyeka BPPLU
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2 x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Mandiri
8 Naik turun tangga 5 10 Dengan bantuan untuk mengambil makan
di dapur umum BPPLU
9 Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi Seminggu belum
BAB, Kebiasaan
BAB 3-4 x/minggu
Konsistensi Padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi 5-6 x/hari
Warna Kuning jernih
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi Jarang
Jenis -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi 1 x/tahun
Luang Jenis Wisata
Total skor adalah 115 (Ketergantungan Sebagian)
Keterangan:
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Kesimpulan:
Pasien dalam keadaan ketergantungan sebagian karena membutuhkan bantuan
dalam; mencuci pakaian, naik turun tangga, dan rekreasi/ pemanfaatan waktu
luang.
 MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017
Musim : Hujan
Tanggal : -
Hari : Jumat
Bulan : Februari
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara Indonesia
Propinsi Bengkulu
Kota Bengkulu
Panti BPPLU
Wisma Cempaka
2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi . (untuk disebutkan)
Pensil
Pulpen
Pengaris
3. Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
-
-
4. Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga obyek pada no.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
(misalnya jam tangan)
(misalnya pensil)
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : tak
ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1
point.
Pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
: ambil kertas di tangan anda, lipat dan taruh di
lantai.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut :
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
tutup mata anda
 Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total nilai 29 Tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 17 : gangguan kognitif ringan

Kesimpulan:
Pasien dalam keadaan tidak ada gangguan kognitif karena pasien hanya salah
pada beberapa pertanyaan tentang; orientasi, perhatian dan kalkulasi, dan bahasa.
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck dan Deck)

Nama Klien : Tn. H Tanggal : 10 Februari 2017 Jenis kelamin : L

Umur : 85 tahun TB/BB : 135Cm/ 36 kg Agama : Islam
Suku : Rejang Gol. Darah : B
Tahun Pendidikan : - SD Alamat : Wisma Cempaka BPPLU Pagar Dewa
Bengkulu

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanyalah kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah olah sangat buruk dan tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua
 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan bekerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari sebelumnya
0 Saya tidak merasa lelah dari yang biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu maksn saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
>16 Depresi berat

Kesimpulan:
Pasien dalam keadaan depresi ringan karena pasien hanya memiliki masalah
pada; rasa tidak menyukai diri sendiri, perubahan gambaran diri, kesulitan
bekerja, dan keletihan.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual

Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?(minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Score total salah: 3

Interpretasi hasil:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:
Pasien dalam keadaan fungsi intelektual utuh karena hanya salah dalam
menjawab pertanyaan; tanggal berapa hari ini?, dimana alamat anda?, dan kurang
3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
 APGAR Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia

Nama klien : Tn. H Tanggal : 10 Februari 2017

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 85 tahun
Agama : Islam Suku : Rejang
Alamat : Wisma Cempaka BPPLU

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaptation 1
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship 1
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Growth 0
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi Affection 1
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan: Total 4
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

Keterangan :
- Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
- Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
- Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga

Kesimpulan:
Pasien dalam keadaan disfungsi keluarga sedang karena mengalami masalah
pada; fungsi adaptation, partneship, growth, affection, dan resolve.