STATUS MINICEX DOKTER MUDA

SMF/BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNUD / RSUP SANGLAH

NAMA: DESAK PUTU PUTERI DIAH RAHTINI

NIM : 1302006064

I. Identitas Pasien
Nama : MIR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Sambirenteng, 4 Februari 1996
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Hindu
Suku/Kebangsaan : Bali/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami : MAH
Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Alamat : Jalan Gunung Mas, Br. Tegal Mas, Buleleng
No. RM : 14014712
Tanggal MRS : Rabu, 25 Oktober 2017
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 26 Oktober 2017

II. Anamnesis

Keluhan Utama
Keluar cairan bening dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Kebidanan dan Kandungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng mengeluh keluar cairan dari
kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar
dikatakan jernih, tidak berbau, tidak bercampur darah. Air dikatakan keluar
sedikit-sedikit lebih dari 3 kali, lebih sering keluar saat pasien berdiri dan
berkurang ketika berbaring. Sakit perut hilang timbul disangkal. Riwayat
demam disangkal oleh pasien. Gerak janin dirasakan baik oleh pasien.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Pasien
mengatakan siklus menstruasi teratur setiap bulannya, sekali siklus 28 hari,
lamanya menstruasi 4-5 hari, dengan 3-4x mengganti pembalut setiap hari
(volume 60 cc). Tanggal Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) 14 Januari
2017. Perkiraan persalinan pasien tanggal 21 Oktober 2017.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Pasien mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Obstetri
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebanyak dua kali, dengan riwayat
kehamilan masing-masing:
1. Abortus, usia kehamilan 8 minggu, telah dilakukan kuretase oleh dokter.
2. Hamil saat ini

Riwayat Antenatal Care

Pasien mengaku telah kontrol ke dokter kandungan sebanyak lebih dari 3 kali
yang rutin dilakukan setiap bulan sejak usia kehamilan 8 minggu. Pasien telah
mendapatkan imunisasi TT. Berat badan pasien sebelum hamil adalah 45 kg
dan berat saat ini 54 kg. Selama hamil pasien mengaku sering mengalami
mual dan muntah namun tidak sampai menganggu aktivitas. Tekanan darah
pasien selama kehamilan dikatakan normal oleh dokter saat melakukan
pemeriksaan kehamilan.

Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sebanyak satu kali pada tahun 2015 (2 tahun yang lalu)
pada saat pasien berusia 19 tahun.
 Riwayat Penyakit Terdahulu (Ginekologi, Operasi, Alergi)
Riwayat keputihan yang gatal dan berbau disangkal, riwayat perdarahan
diluar siklus haid disangkal. Riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah
tinggi, asma, penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.
Riwayat alergi dan riwayat kejang juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari di rumah
mengurus keluarga. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit sistemik pada keluarga baik penyakit jantung, kencing
manis, asma, maupun hipertensi disangkal.

III Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS E4 V5 M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu Aksila : 36,5o C
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 147 cm
Skala Nyeri : VAS 0/10

Status General
Kepala : normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
THT : tidak ada hiperemis, tanda peradangan (-) dbn
Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax :
Cor : Inspeksi : Iktus Kordis (-)
Palpasi : Kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1S2 Tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : gerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal fremitus dalam batas normal
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : sesuai status obstetri
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas, akral hangat

Status Obstetri
Mamae : bentuk simetris, hiperpigmentasi areola mammae (+),
puting susu menonjol, pengeluaran (-), kebersihan cukup
Abdomen :
Inspeksi : Tampak perut membesar, disertai adanya striae
gravidarum, tidak tampak luka bekas operasi.
Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri setinggi 3 jari dibawah prosesus
xipoideus. Teraba bagian bulat dan lunak. Kesan bokong.
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba
bagian kecil di kanan.
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan
kepala).
IV. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul, divergen.
Tinggi fundus uteri 30 cm (3 jari dibawah processus xiphoideus).
His (-)
Gerak janin (+) baik
 Auskultasi : Denyut jantung janin terdengar paling keras di
sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 148 x/menit
Pemeriksaan Anogenital
Inspeksi : blood slyme (-) , keluar cairan dari OUE (+)
Vagina Toucher (pukul 23.00) : Pembukaan serviks 1cm, effacement
25%, selaput ketuban (-), teraba kesan kepala, sutura sagitalis
melintang, Hodge I, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat.
Pelvic score: 3 (Mid-medial)
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Lakmus tes (+)
2. USG (25/10/2017):
Janin Tunggal/Hidup/Letak Kepala/FHB (+)/FM(+)
BPD 35W5D
HC 37W0D AVE: 36W0D
AC 36W3D EDD: 22/11/2017
FL 34W5D EFW: 2838gram
Placenta fundus corpus posterior
AFI : 2,52cm
3. Darah Lengkap (25/10/2017):
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 18,1 103/l 4.1-11.0 Tinggi

NE% 87,3 % 47-80 Tinggi

LY% 6,97 % 13-40 Rendah

MO% 5,43 % 2.0-11.00

EO% 0,04 % 0.0-5.0 Rendah

BA% 0,231 % 0.0-2.0

RBC 4,45 106/l 3.6-4.69

HGB 14,4 g/dL 13.5-17.5

HCT 42,1 % 41.0-53.0

 MCV 94,8 fL 80.0-100.0

MCH 32,5 pg 26.0-34.0

MCHC 34,3 g/dl 31-36

PLT 259 103/l 150-440

V. Diagnosis
Diagnosis masuk : G2P0010 40 minggu 4 hari, tunggal/hidup, KPD
Diagnosis akhir : P1011 post VaE Hari-I

2.5 Penatalaksanaan
MRS
IVFD ringer laktat 500mL 28 tetes/menit
Expectative pervaginam
Diberikan antibiotika profilaksis (cefotaxime inj. 1 gr IV), sebelumnya
dilakukan skin test terlebih dahulu.
Pemeriksaan penunjang darah lengkap
Monitoring : keluhan, tanda-tanda vital, patograf WHO
Bila > 12 jam setelah keluar air belum ada tanda-tanda inpartu, induksi
dengan misoprostol (PS < 5).
KIE pasien dan keluarga tentang keadaan pasien, diagnosis dan rencana
penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya

2.6 Perjalanan Persalinan Penderita

25 Oktober 2017
Pukul 23.00 WITA
S Pasien datang mengeluh keluar cairan jernih dari kemaluan sejak
2 jam SMRS, gerak janin (+) baik. Nyeri perut (-). Keluhan lain
(-)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
 - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36,5oC
- Skor nyeri : VAS 0/10

Status General :
Kepala : mata anemis (-/-), cowong (-/-)
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : sesuai status obstetri
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas,
akral hangat

Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri uteri 30 cm (3 jari dibawah processus
xiphoideus)
His (-)
DJJ 148x/menit

VT:
Pembukaan serviks 1cm, effacement 25%, selaput ketuban (-),
teraba kesan kepala, sutura sagitalis melintang, Hodge I, tidak
teraba bagian kecil atau tali pusat
A G2P0010 40 minggu 4 hari tunggal/hidup, KPD
P MRS
IVFD ringer laktat 500mL 28 tetes/menit
Expectative pervaginam
Diberikan antibiotika profilaksis (cefotaxime inj. 1 gr IV),
sebelumnya dilakukan skin test terlebih dahulu.
Pemeriksaan penunjang darah lengkap, faal hemostasis
Monitoring : keluhan, tanda-tanda vital, patograf WHO
 Bila > 12 jam setelah keluar air belum ada tanda-tanda inpartu,
administrasikan misoprostol (PS < 5).
Pukul 09.00 WITA (Induksi Misoprostol I)
S Keluhan (-)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36oC
- Skor nyeri : VAS 0/10

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Abdomen: His (-), DJJ: 146x/mnt
VT:
Pembukaan serviks 1cm, effacement 25%, selaput ketuban (-),
teraba kesan kepala, sutura sagitalis melintang, Hodge I, tidak
teraba bagian kecil atau tali pusat
A G2P0010 40 minggu 5 hari tunggal/hidup, KPD
P Mizoprostol 25mcg ovula
Pukul 15.00 WITA (Induksi Misoprostol II)
S Keluhan (-)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36oC
- Skor nyeri : VAS 0/10

Status General : dalam batas normal

 Status Obstetri :
Abdomen: His (-), DJJ: 148x/mnt
VT:
Pembukaan serviks 1cm, effacement 25%, selaput ketuban (-),
teraba kesan kepala, sutura sagitalis melintang, Hodge I, tidak
teraba bagian kecil atau tali pusat
A G2P0010 40 minggu 5 hari tunggal/hidup, KPD
P Mizoprostol 25mcg ovula
Pukul 09.00 WITA (Evaluasi His Adekuat)
S Nyeri perut hilang timbul (+), gerak anak (+)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36oC

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Abdomen: His 2-3x/10,15-20, DJJ: 146x/mnt
VT:
Pembukaan serviks 4cm, effacement 50%, selaput ketuban (-),
teraba kepala, ubun-ubun kecil melintang, Hodge I, tidak
teraba bagian kecil atau tali pusat
A G2P0010 40 minggu 4 hari tunggal/hidup, PK I (keluar air)
P Expectative Pervaginam
Pukul 21.30 WITA (Pasien Ingin Meneran)
S Nyeri perut hilang timbul (+), gerak anak (+)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
 - Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36oC
- Skor nyeri : VAS 0/10

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Abdomen: His 4-5x/10,40-45, DJJ: 140x/mnt
VT:
Pembukaan serviks lengkap, selaput ketuban (-), teraba kepala,
ubun-ubun kecil depan, Hodge III, tidak teraba bagian kecil
atau tali pusat
A G2P0010 40 minggu 5 hari tunggal/hidup
P Pimpin persalinan
Monitoring: keluhan, vital sign, kontraksi, DJJ
KIE cara meneran
Pukul 22.20 WITA
Ibu tidak efektif meneran Episiotomi VaE
Pukul 22.35 WITA
S Lahir bayi laki-laki, berat badan 2900gram, Apgar Score 4-6.
Anus (+) kelainan kongenital(-)
O Keadaaan umum baik, kesadaran kompos mentis
Status present :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu aksila : 36,7oC
Skala nyeri: VAS 2/10

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Abdomen :
Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi (+) baik
 Vagina
Perdarahan dari OUE(-), tampak tali pusat menjulur
A P1011 post VaE Hari-0, partus kala III
P -Manajemen aktif kala III
Injeksi oksitosin 10 IU
Penegangan tali pusat terkendali
Massase fundus uteri
Pukul 22.40 WITA
S Lahir plasenta kesan lengkap, hematoma(-), kalsifikasi(-), nyeri
jalan lahir (+)
O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36oC

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) baik
Vagina
Laserasi perineum grade II, perdarahan aktif (-)
A P1011 post VaE H-0 + post repair perineum
P -Observasi 2 jam post partum
-Hecting laserasi perineum
- Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam PO
-Sulfat Ferosus tab 300 mg tiap 12 jam PO
-Metilergometrin tab 0,125 mg tiap 8 jam PO
-Asam Mefenamat tab 500mg tiap 8 jam PO
-Monitoring: keluhan, vital sign, kontraksi, perdarahan
Pukul 00.40 WITA (26/10/2017)
S Nyeri jalan lahir (+), BAK spontan (-)
 O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status present :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu aksila : 36,5oC

Status General : dalam batas normal

Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) baik
Vagina
Perdarahan aktif (-), lochea (+)
A P1011 post VaE H-0 + post repair perineum
P - Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam PO
-Sulfat Ferosus tab 300 mg tiap 12 jam PO
-Metilergometrin tab 0,125 mg tiap 8 jam PO
-Asam Mefenamat tab 500mg tiap 8 jam PO

Tabel Pemantauan Persalinan Kala IV

Waktu TD N Tax Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Fundus uterus Kemih Aktif
22.55 120/70 84 36,5 2 jari bpst + baik Kosong -

23.10 110/70 84 2 jari bpst + baik Kosong -

23.25 110/70 84 2 jari bpst + baik Kosong -

23.40 110/70 84 2 jari bpst + baik Kosong -

23.55 120/80 82 36,5 2 jari bpst + baik Kosong -

24.25 120/80 82 2 jari bpst + baik Kosong -