FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RSGM GUSTI HASAN AMAN BANJARMASIN

RUANG :

Nama Surveyor :

Five Moment Cuci Tangan

No Petugas Nama Petugas
1 2 3 4 5

Dokter

Perawat

Tenaga Kesehatan Lainnya

Coass/Dokter Muda

Keterangan :
1 Jika YA beri tanda (), jika TIDAK beri tanda (-)
2 Jika petugas melakukan cuci tangan dengan Hand Rub (HR)
Maka waktu berkisar 20-30 detik
3 Jika petugas melakukan cuci tangan dengan Hand Scrub (HS)
 Maka waktu berkisar 40-60 detik
4 Perhitungan kepatuhan cuci tangan :
Jumlah YA
X 100%
Jumlah Item
AN CUCI TANGAN
AN BANJARMASIN

BULAN :

TAHUN :

Langkah Cuci Tangan Waktu

HR *20-30 HS *40-60 Jumlah
1 2 3 4 5 6 sc sc

LIMA MOMENT CUCI TANGAN

1. Sebelum menyentuh pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 Jumlah
No Indikator PenilaianYa Tidak
terbatasmencukupi
Fasilitas Cuci Tangan
1. Ada Westafel
2. Ada Handscrub
3. Ada Handrub
4. Keran westafel panjang

5. Ada
Tisu
untuk
mengeri
ngkan
tangan

6. Ada
Tong
sampah
injak di
dekat
westafel
7. Air mengalir
8. Ada Poster Cuci Tangan