Surat lamaran CPNS

Lampiran : 1 (satu) berkas Ranah,01 Agustus 2017

Kepada Yth,
Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia
di-

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMI INDRA UTAMA

Tempat, tanggal lahir : RANAH , 20 DESEMBER 1996
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan/ Jurusan : TEKNIK OTOMOTIF
. Alamat : DESA BUKIT RANAH , DUSUN III CALENGKOK
Nomer HP/telp. : 082388222691

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotocopy ijazah SLTA

1. Fotocopy transkip nilai sarjana SLTA
2. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000
3. Fotocopy tanda pencari kerja /Kartu kuning dari Desnaker
4. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian
5. Fotocopy akte kelahiran
6. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm

Demikian surat permohonan saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan
atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(ARMI INDRA UTAMA)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : ARMI INDRA UTAMA
Tempat dan tanggal lahir : RANAH , 20 DESEMBER 1996
Agama : ISLAM
Alamat : DESA BUKIT RANAH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau
Calon/Anggota TNI/Polri;
2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik;
3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota
TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD
dan pegawai swasta;
4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten/Kota yang
dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung
sejak Pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten/Kota Yang dilamar, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

BUKIT RANAH , 02-08-2017

Yang Membuat Pernyataan

ARMI INDRA UTAMA