PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ..................................................... No. Telp/HP ........................................ Tahun : ..........................................................................
Alamat lengkap : ........................................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : ..........................................................................
Nama PMO : ..................................................... No. Telp/HP ........................................ No. Register TB.03 Kab./Kota : ..........................................................................
Alamat lengkap PMO : ........................................................................................................................... Nama UPK : UPTD PUSKESMAS MUARADUA

Jenis Kelamin : L P Umur Thn Parut BCG: Jelas Tidak Jelas Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstra Paru

Riwayat Pengobatan Sebelumnya : Belum Pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Lokasi
Kurang dari 1 bulan ....................

KLASIFIKASI PENYAKIT TIPE PASIEN

Catatan: (Untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll) Inisiatif Pasien Baru Kambuh
Anggota Masy. pindahan Gagal
RS/BP4/PUSK pengobatan Lain-lain
KTS/PDP setelah default Sebutkan
Lain-lain, sebutkan ....................
..................

Pemeriksaan Kontak Serumah:

No. Nama L/P Umur Tgl. Pemeriksaan Hasil
1 ........................... .......... .......... ...................... ...............
2 ........................... .......... .......... ...................... ............... HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
3 ........................... .......... .......... ...................... ............... Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (Kg)
4 ........................... .......... .......... ...................... ............... Tanggal No. Reg. Lab. BTA*)
5 ........................... .......... .......... ...................... ............... 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
4
TAHAP INTENSIF: 5/6
7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
4 KDT (FDC) : _______ Tablet/hari Streptomisin : ________ mg/hari

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah
TAHAP LANJUTAN

Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak

2 KDT (FDC) : tablet/hari Ethambutol : tablet/hari

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah

CATATAN Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir: / / Hasil : R NR I

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl. Tgl. Pre Tes Tgl Post tes
Tempat Tes Tanggal Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAUL Layanan PDP (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai Art

GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif ( Negatif) I = Indeterminate