Persyaratanpeser ta:

1.Umum
a.Akt ifdi GugusDepan
b.Memi li
kisy aratkecakapanumum mi nimalPenegakBantaraBer usi
a16-25
tahun
c.Sehatj asmani danrohani
d.Anggot aDewanKer ja(melampi rkanSK)
e.Set iapKwar tirCabangdanKwar tirRant ingdiwaki
l
iOleh 1(satu)Putradan1
(satu)Put ri.
2.Admi nistrasi
a.Meny erahkanf otocopyKTA
b.Meny erahkansur atTugas/Mandatdar iKwarti
rCabang
c.Meny erahkansur atizi
norangt ua/wal i
d.Meny erahkanf otocopysuratketerangansehatdar idokt
er/puseksmas
e.Meny erahkan pas f oto berseragam Pr amuka,berwarna,ukur an3x4cm,
sebany ak2l embar ,
satuditempel langsungpadabi odat
apeserta
f. Meny erahkan dat a anggota pramuka penegak dan Pr amuka pandega di
Gudepat auRant i
ngnya(mi ni
mal 20or ang)
3.PerlengkapanPeser taPerkemahan
1)ser agam Pr amuka
2)Pakai anOl ahraga
3)Pakai anGant i
4)Bat ik
5)Al atMakan&Mi num
6)Per alat anMandi
7)Kant ongt i
dur
8)Mat ras
9)Jaket
10)Jashuj an
11)Obat -
obat anpr i
badi
 Kuot
aPeser
ta

DewanKer
ja DewanKerja DewanKerja
Ur
aian
NO Daer
ah Cabang Rant
ing

PA PI PA PI

1. Kwar
ti
rDaer
ahLampung 10

2. LampungSel
atan 1 1 17 17

3. LampungTengah 1 1 28 28

4. LampungUt
ara 1 1 23 23

5. LampungBar
at 1 1 15 15

6. BandarLampung 1 1 20 20

7. Tul
angBawang 1 1 15 15

8. Tanggamus 1 1 20 20

9. Met
ro 1 1 5 5

10. LampungTi
mur 1 1 24 24

11. WayKanan 1 1 14 14

12. Pesawar
an 1 1 11 11

13. Tul
angBawangBar
at 1 1 9 9

14. Mesuj
i 1 1 7 7

15. Pr
ingsewu 1 1 11 11

16. Pesi
sirBar
at 1 1 11 11

Juml
ah 10 15 15 230 230

Tot
alSel
uruhPeser
taTemuDewanKer
jaDaer
ah,
CabangdanRant
ingSe-
Prov
insi
Lampungberj
umlah500Peser
ta.
 FORM BI
ODATAPESERTA
TEMUDEWANKERJADAERAH,
CABANGDAN RANTI
NG
SE-
PROVI
NSILAMPUNG

Kwar
ti
rCabang Kwar
ti
rRant
ing
NamaLengkap Jeni
s L/
P
TempatLahi
r Tgl
,
bulan,
tahu
Kel
ami
n
Agama Gol
.Darah NTA
n
AlamatRumah
Kot
a/Kab: KodePos:
Facebook Handphone:
PasPhot
o3X4
BBM a.Telkomsel :
Whatsapp b.Indosat:
Line c.XL/Axi s:
Inst
agram d.Tri:
Twitt
er e.Smar f
ren:

NamaOr angTua Ay ah: I

bu:
Pekerj
aan
AlamatRumah
Kota/
Kab:
Telp.
Rumah Handphone:
PENDIDIKANFORMAL
Sekolah NamaSekol
ah Kot
a TahunLul
us Ket
SD
SMP
SMA
PERGURUAN
KEPRAMUKAAN
TINGGI
Bantara Tahun: Juml
ahSKU: TKK:
Laksana Tahun: Juml
ahSKU: TKK:
Pandega Tahun: Juml
ahSKU: TKK:
RIWAYATKESEHATAN
1.Asma Ya Ti
dak Ket
erangan:
2.Epi
ll
epsi Ya Ti
dak Ket
erangan:
3.Jant
ung Ya Ti
dak Ket
erangan:
4.
Par
u-par
u Ya Ti
dak Ket
erangan:
5.
Aler
gi Ya Ti
dak Ket
erangan:
6.
Lai
n-l
ain Ya Ti
dak Ket
erangan:
Di
isi
dengandat
abenar
.
.,
..
Nov
ember2017

Peser
ta

.
.
 SURATI
ZINORANGTUA/WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
niadal
ahor
angt
ua/wal
idar
i:

Nama :

Tempat
,Tanggal
Lahi
r :

Al
amat :

NoTel
ponor
angt
ua/wal
i:

Member i
kanizinuntukmengi
kutikegiat
anTemuDewanKer j
aDaer
ah,Cabang,dan
Ranti
ngSe- Pr
ovinsiLampungpadat anggal7s.
d9Nov ember2017bertempatdi
BumiPer kemahan KompleksKwar daLampung Jal
an pr
amukaNo.4 Raj abasa,
BandarLampung.

Demi
ki
ansur
ati
zi
nini
dibuatunt
ukdapatdi
gunakansebagai
mest
iny
a.

,
2017

Or
angTua/wal
i

.
 For
m dat
aanggotapr
amukapenegakdanPramukaPandegakwar
ti
r
Ranti
ng.
Kwart
irCabang.
NO NAMA ALAMAT NOTelpon Ket

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Peser
ta,