BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : EK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir / Usia : 1 5 2011 / 5 tahun 3 bulan

Berat badan lahir : 3000 gram

Partus : Spontan letak belakang kepala

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Suku Bangsa : Minahasa

Anak ke : 3 dari 3 saudara kandung

Alamat : Sea Induk Malalayang

MRS : 20 08 2016 jam 10.00 WITA

Ruangan : RPI

IDENTITAS ORANGTUA

Nama Ibu : AB

Usia : 42 tahun

Perkawinan :1

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama Ayah : DK
Usia : 39 tahun

Perkawinan :1

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sea Induk Malalayang

No. Telp : 082191237032

FAMILY TREE

ANAMNESIS

(Alloanamnesis dari ibu penderita, 20 Agustus 2016)

Keluhan utama :

Batuk sejak 2 hari SMRS

Sesak sejak kemarin malam 6 jam SMRS
Demam sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penderita dibawa ke RSUP Prof. Kandou dengan keluhan batuk sejak 2 hari
SMRS. Batuk berdahak lendir (+) strip darah (-). Sesak sejak 6 jam SMRS.
Kebiruan (-). Demam dialami penderita sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan tinggi
pada perabaan. Demam turun sementara dengan obat penurun panas. Riwayat kejang
(-) menggigil (-). Penderita mengalami batuk pilek 5 hari SMRS. Asupan makan
dan minum baik, tidak ada nyeri menelan. Tidak ada muntah. Tidak ada nyeri perut.
BAB dan BAK kesan normal.
Riwayat pengobatan : Pasien berobat ke puskesmas dan sudah minum obat batuk
pilek serta obat demam 3 x 1 pulvus.

Riwayat penyakit dahulu, demam batuk pilek disertai sesak sering berulang sejak usia
6 bulan. Riwayat asma (-). Riwayat terapi obat paru (-).

ANAMNESIS ANTENATAL

ANC secara teratur sebanyak 9x di puskesmas

Mendapat imunisasi TT sebanyak 2x

Kondisi ibu saat hamil sakit hipertensi dengan pengobatan teratur

PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI

Morbili (-)

Varisela (+)

Pertusis (-)

Diare (-)

Cacing (-)

Batuk/Pilek (+)

Lain-lain (-)

KEPANDAIAN DAN KEMAJUAN BAYI

Pertama kali membalik : 5 bulan

Pertama kali tengkurap : 5 bulan

Pertama kali duduk : 6-7 bulan

Pertama kali merangkak : 8-9 bulan

Pertama kali berdiri : 13 bulan

Pertama kali berjalan : 14 bulan

Pertama kali tertawa : 3 bulan

Pertama kali berceloteh : 3 bulan

Pertama kali memanggil mama : 6 bulan

Pertama kali memanggil papa : 6 bulan

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI SEKARANG

ASI : Lahir 2 tahun

PASI : Lahir sekarang

Bubur susu : (-)

Bubur saring : 1 tahun sekarang

Bubur halus : (-)

Nasi lembek : 1 tahun sekarang

IMUNISASI

DASAR ULANGAN
I II III I II III
BCG +
POLIO + + + + +
DTP + + + + +
CAMPAK + +
HEPATITIS +
B

RIWAYAT KELUARGA

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Penderita tinggal bersama keluarga penderita di rumah permanen, beratap

seng, berdinding beton, berlantai semen. Di rumah ada 3 buah kamar, dihuni oleh 7
orang. 5 orang dewasa dan 2 orang anak-anak. Kamar mandi terletak di dalam rumah.
Sumber penerangan dari PLN. Sumber air minum berasal dari air PAM. Sampah
dibuang.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 100/60 mmHg
Nadi : 120x/menit (kuat angkat, reguler, isi
cukup)
Respirasi : 42 x/menit
Suhu : 37,6C
Umur : 5 tahun 3 bulan
BB : 15 Kg
TB : 105 cm
Status Gizi : Gizi kurang (BB/U: 78%, BB/TB: 88% dengan kurva CDC
2000)
Sianosis : Tidak ditemukan
Anemia : Tidak ditemukan
Ikterus : Tidak ditemukan

Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Lapisan lemak : Cukup
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Normal, eutoni
Oedema : Tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephal
Ubun-ubun besar : Menutup
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : - Exophtalmus/enophtalmus : (-/-)
- Tekanan bola mata : Normal pada perabaan
- Conjunctiva : Anemis (-/-), edema palpebra (-)
- Sclera : Ikterik (-/-)
- Corneal reflex : Reaksi cahaya (+/+)
- Pupil : Bulat, isokor, 3mm-3mm
- Lensa : Jernih
- Fundus & visus : Tidak dievaluasi
- Gerakan : Normal
Telinga : Sekret (-/-),
Hidung : Sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : Bibir : Sianosis (-)
Selaput mulut : Mukosa mulut basah
Lidah : Beslag (-)
Gusi : Perdarahan(-)
Gigi : Caries (-)
Bau pernapasan : Foetor (-)
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, hiperemis ()
Faring : Hiperemis ()
Leher : Trakea : Letak di tengah
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : (-)

Thoraks
Bentuk : Simetris kanan = kiri
Retraksi : Subcostal, intracostal

Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan = kiri, retraksi (+) subcostal, intracostal
Palpasi : Stem fremitus kanan =kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler kasar, ronki basah halus +/+,wheezing -/-

Jantung
Detak jantung : 120 x/menit
Iktus kordis : Tidak tampak
Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung apeks : M1>M2
Bunyi jantung aorta : A1>A2
Bunyi jantung pulmo : P1<P2
Bising : Tidak ditemukan

Abdomen
Bentuk : Datar, lemas
Lain-lain : Bising usus (+) normal
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Lain-lain : (-)

Genitalia eksterna : Laki-laki, normal

Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2
Tulang Belulang : Deformitas (-)
Otot-otot : Eutonia
Refleks-refleks : Refleks fisiologi +/+, refleks patologis -/- spastis (-),
tonus (-), klonus (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 20/8/2016
Parameter Nilai Normal Satuan Hasil
Leukosit 4000 10000 /uL 20020 /uL
Eritrosit 4.70 6.10 106/uL 5.41 x 106/uL
Hemoglobin 12.0 14.0 g/dL 13.7 g/dL
Hematokrit 37.0 47.0 % 41.9%
Trombosit 150 450 103/uL 372 x 103/uL
MCH 27.0 35.0 Pg 25.3 pg
MCHC 30.0 40.0 g/dL 32.7 g/dL
MCV 80.0 100.0 fL 77.4 fL
Eosinofil 1-5 % 1%
Basofil 0-1 % 0%
Netrofil batang 2-8 % 3%
Netrofil segmen 50-70 % 80%
Limfosit 20-40 % 13%
Monosit 2-8 % 3%
Gula Darah 70 125 mg/dL 132 mg/dL
Sewaktu
CRP <6.00 mg/L <6 mg/L

FOTO THORAX 20/8/2016

RESUME MASUK

Penderita anak laki-laki usia 5 tahun 3 bulan, BB = 15 Kg, TB = 105 cm, MRS : 20
Agustus 2016 jam 10.00 WITA. Datang dengan keluhan batuk berlendir sejak 2 hari
SMRS. Sesak sejak kemarin malam 6 jam SMRS. Demam sejak 1 hari SMRS.
Riwayat batuk pilek 5 hari SMRS.

Pada pemeriksaan didapatkan :

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Kurang (BB/U: 78%, BB/TB: 88% dengan kurva CDC 2000)

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 120 kali/menit (isi cukup, kuat angkat, reguler)

Respirasi : 42 kali/menit

Suhu badan : 37,6 C

Saturasi oksigen : 97%

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pernapasan cuping

hidung (+)

Thoraks : Simetris, retraksi (+) subcostal, intracostal

Cor : Bising (-)

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler kasar, ronki basah halus +/+, wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal ; hepar dan limpa tidak
teraba

Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2 detik

Pemeriksaan penunjang : Leukosit = 20020 /uL

DIAGNOSIS

Bronkopneumonia berat + gizi kurang

TERAPI

- O2 nasal 1 l/m
- IVFD NaCl 0,45% in D5% (HS) 52-53 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 3 x 750 mg iv (Dosis: 30 50 mg/kgbb/x)
- Inj. Gentamisin 1 x 75 mg iv (Dosis: 5 mg/kgbb/hari)
- Inj. Dexametason 3 x 2,5 mg iv (Dosis: 1,5 mg/kgbb/x)
- Oral stop sementara

FOLLOW UP

20/8/2016 21/8/2016 22/8/2016 23/8/2016

S - Batuk sejak 2 Demam (-), batuk Demam (-), sesak Demam (-), sesak
hari SMRS (+), sesak (+) (-), batuk (+) (-), batuk (+)
- Sesak sejak 6
jam SMRS
- Demam sejak 1
hari SMRS
O Keadaan umum: Keadaan umum: Keadaan umum: Keadaan umum:
tampak sakit tampak sakit tampak sakit tampak sakit
Kesadaran: Kesadaran: Kesadaran: Kesadaran:
compos mentis compos mentis compos mentis compos mentis
T: 100/60 mmHg T: 90/60 mmHg T: 90/60 mmHg T: 90/60 mmHg
N: 132 x/m N: 110 x/m N: 102 x/m N: 100 x/m
R: 44 x/m R: 36 x/m R: 28 x/m R: 28 x/m
S: 37,8C S: 36,3C S: 36C S: 36,1C
SpO2: 97% SpO2: 99% SpO2: 99% SpO2: 99%
Kepala: Kepala: Kepala: Kepala:
Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva
anemis (-), sklera anemis (-), sklera anemis (-), sklera anemis (-), sklera
ikterik (-), ikterik (-), ikterik (-), ikterik (-),
pernapasan pernapasan pernapasan pernapasan
cuping hidung (+) cuping hidung (+) cuping hidung (-) cuping hidung (-)
Thorax: simetris, Thorax: simetris, Thorax: simetris, Thorax: simetris,
retraksi (+) retraksi (-) ; cor: retraksi (-) ; cor: retraksi (-) ; cor:
subcostal, bising (-); pulmo: bising (-); pulmo: bising (-); pulmo:
intracostal; cor: Sp. Sp. Sp.
bising (-); pulmo: Bronkovesikuler Bronkovesikuler, Bronkovesikuler,
Sp. kasar, ronki basah ronki -/- wheezing ronki -/- wheezing
Bronkovesikuler halus +/+, -/- -/-
kasar, ronki basah wheezing -/- Abdomen: datar, Abdomen: datar,
halus +/+, Abdomen: datar, lemas, bising usus lemas, bising usus
 wheezing -/- lemas, bising usus (+) normal; hepar (+) normal; hepar
Abdomen: datar, (+) normal; hepar dan limpa tidak dan limpa tidak
lemas, bising usus dan limpa tidak teraba teraba
(+) normal; hepar teraba Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
dan limpa tidak Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 hangat, CRT 2
teraba hangat, CRT 2 detik detik
Ekstremitas: akral detik
hangat, CRT 2
detik
A Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia
berat + gizi berat + gizi + gizi kurang + gizi kurang
kurang kurang
P - O2 1 l/m - O2 1-2 l/m - O2 1-2 l/m - O2 1-2 l/m
- IVFD NaCl - IVFD NaCl - IVFD NaCl - IVFD NaCl
0,45% in D5% 0,45% in D5% 0,45% in D5% 0,45% in D5%
(HS) 52-53 (HS) 52-53 (HS) 52-53 (HS) 52-53
ml/jam = 17-18 ml/jam = 17-18 ml/jam = 17-18 ml/jam = 17-18
gtt/menit gtt/menit gtt/menit gtt/menit
(makro) (makro) (makro) (makro)
- Inj. Cefotaxime - Inj. Cefotaxime - Inj. Cefotaxime - Inj. Cefotaxime
3 x 750 mg IV 3 x 750 mg IV 3 x 750 mg IV 3 x 750 mg IV
- Inj. Gentamisin (2) (3) (4)
1 x 75 mg IV - Inj. Gentamisin - Inj. Gentamisin - Inj. Gentamisin
- Inj. 1 x 75 mg IV 1 x 75 mg IV 1 x 75 mg IV
Dexametason 3 (2) (3) (4)
x 2,5 mg IV - Inj. - Inj. - Inj.
Dexametason 3 Dexametason 3 Dexametason 3
x 2,5 mg IV (2) x 2,5 mg IV (3) x 2,5 mg IV (4)
- Susu tropic - Susu ad libitum tapering off
feeding 8 x 20 - Makan 3 x 1 - Susu ad libitum
ml (kebutuhan - Makan 3 x 1
10 ml/kg/hari) /
NGT

Kebutuhan gizi kurang:

- Kalori : 90 kkal/kg = 1350 kkal

- Protein : 1,2 g/kg = 18 gram
- Cairan : 90 110 ml/kg = 1350 1650 ml