JOURNAL READING

THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PAROTID DISEASE

(diagnosis penanganan pada penyakit parotis)

Disusun Oleh :

Astrid Aprilia Nauli

1261050123

Pembimbing :

dr. Enos H. Siburian, Sp.B(K) onk

KEPANITERAAN ILMU BEDAH UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 24 JULI 30 SEPTEMBER 2017

JAKARTA
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas
KehendakNya penulis dapat menyelesaikan journal reding dengan judul Diagnosis
dan Penanganan Penyakit Parotis. Journal reading ini dibuat sebagai salah satu
syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Ilmu Bedah. Mengingat pengetahuan dan
pengalaman penulis serta waktu yang tersedia untuk menyusun journal reading ini
sangat terbatas, penulis sadar masih banyak kekurangan baik dari segi isi, susunan
bahasa maupun sistematika penulisannya. Untuk itu kritik dan saran pembaca yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan.

Akhir kata penulis berharap kiranya makalah ini dapat berguna dan bisa
menjadi informasi bagi tenaga medis dan profesi lain yang terkait.

Jakarta, September 2017

Penulis
Diagnosis dan Penanganan Penyakit Parotis

Eric R. Carlson, DMD, MD, David E. Webb, Maj. USAF, DC

KATA KUNCI

Biopsi aspirasi jarum halus, Parotisektomi superfisial, Parotidektomi superfisial

parsial/ sebagian, Diseksi ekstrakapsular.

HAL-HAL PENTING

Diagnosis dan penanganan pasien penderita penyakit kelenjar parotis

merepresentasikan disiplin yang penting dan tidak mudah di dalam dunia

bedah mulut dan maksilofasial.

Penyakit kelenjar parotis direpresentasikan oleh berbagai jenis diagnosis, dari

mulai infeksi akut sampai penyakit neoplastik ganas yang disertai lumpuh

syaraf wajah.

Pendekatan spesifik dan pendekatan yang digolongkan kepada penyakit

tertentu adalah hal yang diperlukan, sehingga kita dapat secara tepat

melahirkan diagnosis dan menangani penyakit secara tepat waktu.

PENDAHULUAN

Evaluasi pasien dengan lesi parotis haruslah menghailkan pengembangan diagnosis

yang berbeda-beda yang mencakup entitas neoplastik (kanker/ ganas) dan non-

neoplastik (non-kanker/ jinak). Upaya utama di dalam evaluasi awal pasien yang
menderita pembengkakan parotis, dengan demikian, adalah untuk membedakan

proses neoplastik atau bukan dan juga untuk melahirkan diagnosis serta melakukan

penanganan yang tepat. Tumor kelenjar air liur merupakan kondisi yang lebih jarang

terjadi jika dibandingkan dengan tingkat insiden tumor pada kepala dan leher. Secara

keseluruhan, tingkat insiden akan tumor pada kelenjar air liur di seluruh dunia pun

beragam, dari mulai 0,4 sampai 13,5 kasus per 100.000 individu. Kelenjar parotis

merupakan lokasi yang paling umum munculnya tumor kelenjar air liur, yang secara

umum 60% sampai 75% dari seluruh tumor kelenjar air liur adalah muncul pada

parotis (Tabel 1). Tumor jinak yang paling umum yang muncul pada kelenjar parotis

dan tumor jinak kelenjar air liur yang paling umum muncul adalah adenoma

pleomorfik. Tumor ganas pada kelenjar parotis yang paling umum terjadi adalah

karsinoma mukoepidermoid. Pembengkakan kelenjar air liur non-kanker yang paling

umum pun merepresentasikan infeksi akut atau kronis pada kelenjar ini. Walaupun

seluruh kelenjar air liur mayor atau minor dapat terinfeksi, namun kondisi-kondisi ini

umumnya terjadi pada kelenjar parotis dan submandibular, dan kelenjar air liur

sublingual dan minor jaranglah terinfeksi. Dari sudut pandang etiologis, infeksi ini

dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri, mikobakterial, virus, jamur, atau

organisme-organisme parasit lain, atau juga dapat terjadi akibat mekanisme yang

dipengaruhi oleh imunologi pasien. Lebih jauh lagi, berbagai faktor resiko pun dapat

meningkatkan kerentanan individu untuk mengalami infeksi parotis (Kotak 1). Di

dalam penelitian ini, para peneliti pun telah mengevaluasi 140 spesimen hasil

parotidektomi, dimana 102 diantaranya (73%) menunjukkan penyakit neoplastik, dan

38 spesimen lainnya (27%) menunjukkan entitas non-neoplastik (non-kanker). Di

dalam penelitian ini, para peneliti juga meneliti 110 eksisi kelenjar submandibular,
17 diantaranya (15%) dilakukan sebagai penanganan penyakit kanker, dan 93 lainnya

(85%) pun dilakukan sebagai bagian dari penanganan penyakit non-kanker. Dengan

demikian, ketika melakukan pemeriksaan pasien yang mengalami pembengkakan

parotis, kemungkinan akan terjadinya proses neoplastik haruslah sangat

dipertimbangkan, karena hal ini sangatlah mungkin terjadi pada pasien yang

mengalami pembengkakan submandibular.

Tabel 1 Frekuensi tumor parotis diantara tumor kelenjar air liur

Referensi Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah Neoplasma

Tumor Neoplasma/ Parotis Jinak/ Ganas
Kelenjar Air Kanker Parotis
Liur (%)
Ellils dkk, 1991 13.749 8222 (59,8) 5566 (67,7)/2656 (32,2)
Eveson dan 2410 1756 (72,9) 1498 (85,3)/ 258 (14,7)
Cawson, 1985
Spiro, 1986 2807 1965 (70) 1342 (68,3)/ 623 (31,7)
Ito dkk, 2005 496 336 (67,7) 256 (76,2)/ 80 (23,8)

EVALUASI AWAL DAN KONSEP UMUM

Riwayat

Evaluasi awal pasien yang menderita pembengkakan kelenjar parotis harus dimulai

dengan pemeriksaan fisik dan riwayat secara komprehensif, yang secara utamanya

untuk membedakan proses infeksi/ obstruktif dari proses yang bersifat neoplastik/

kanker. Unsur-unsur riwayat pasien yang harus dipertimbangkan selama evaluasi

awal ini mencakup apakah pemeriksaan dilakukan pada pemeriksaan rawat inap atau

pada pemeriksaan rawat jalan; gejala-gejala spesifik psaien dan tingkat

kekronisannya; serta kemungkinan akan keberadaan penyakit sistemik. Pasien

dengan pembengkakan parotis akut yang diperiksa di unit penanganan intensif

setelah mendapatkan tindakan pembedahan, sebagai contohnya, akan mengalami

parotitis. Sebaliknya, seorang pasien yang memiliki riwayat pembengkakan parotis

selama 10 tahun yang diperiksa ketika melakukan pemeriksaan rawat jalan dapat

menderita kanker parotis. Hal yang didapatkan pada evaluasi awal dapat memberikan

informasi yang berharga untuk mengetahui penyebab pembengkakan parotis, yang

didalamnya mencakup parotitis. Sebagai contoh, penyebab mikrobiologis dan

penanganan parotitis dapatan-masyarakat (diidap diluar rumah sakit) adalah berbeda

dengan penanganan parotitis yang mulai diidap pasien ketika dirawat di rumah sakit.

Dokter dapat mulai menyelidiki informasi yang penting akan penyebab parotitis

dengan mendasarkan pada dimana beliau memeriksa pasien. Secara umum,

organisme gram-positif akan lebih mungkin menyebabkan infeksi dapatan di luar

rumah sakit, sedangkan organisme-organisme gram-negatif akan lebih mungkin

untuk menyebabkan infeksi dapatan di rumah sakit.

Gejala-gejala yang dialami oleh para pasien penderita pembengkakan parotis dapat

kemudian menampakkan kondisi penyakitnya dan tingkat keparahannya. Keberadaan

akan pembengkakan yang terasa sakit/ nyeri, khususnya nyeri prandial, yaitu ketika

pasien makan, dapat menunjukkan diagnosis sialolitiasis. Namun, nyeri prandial

tidaklah bersifat patognomonik pada diagnosis sialolitiasis, karena parotitis yang

tidak memiliki kaitan dengan sialotiasis juga dapat mempresentasikan gejala diatas.

Lebih jauh lagi, beberapa pasien dengan tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

memiliki gejala nyeri yang sama dengan gejala diatas, dengan demikian,

pendeteksian kanker secara dini merupakan hal yang sangat penting. Persepsi pasien
akan keluarnya purulen/ nanah dari saluran air liur haruslah dipastikan melalui

pemeriksaan. Jelasnya, semakin parah infeksi yang bernanah yang diketahui melalui

pemeriksaan oleh dokter, maka semakin tinggi kemungkinan pasien harus dirawat di

rumah sakit, dan tindakan insisi serta penyaliran akanlah dibutuhkan. Selain itu,

keberadaan akan volume nanah yang signifikan pada bukaan saluran air liur dapat

membutuhkan tindakan pemeriksaan pencitraan khusus, sehingga penanganan pasien

secara tepat pun dapat dilakukan.

Upaya untuk mendapatkan informasi dalam hal keberadaan akan penyakit sistemik

komorbid dan penggunaan obat terapeutik merupakan aspek yang penting di dalam

pemeriksaan riwayat pasien tanpa melihat komplain utama yang dirasakan oleh

pasien. Pada para pasien yang mengalami pembengkakan parotis, dengan disertai

dengan diabetes, HIV/AIDS, dan riwayat pembedahan yang belum lama dilakukan,

dokter pun dapat melakukan pemeriksaan ciri-ciri yang dapat meningkatkan resiko

pasien untuk mengalami parotitis (lihat Kotak 1).

Pemeriksaan Fisik

Upaya pemeriksaan fisik yang dilakukan setelah dilakukannya pemeriksaan riwayat

pasien dapat memungkinkan dokter untuk membedakan apakah penyakit yang

dialami pasien merupakan proses infeksi/ obstruktif ataukah proses neoplastik/

kanker (Gambar 1). Secara khusus, pemeriksaan ekstramulut dan palpasi pada parotis

yang membengkak dapat menunjukkan keberadaan atau ketiadaan dari rasa nyeri,

eritema, dan suhu yang hangat. Pemeriksaan dan palpasi/ perabaan intra-mulut dapat

mengidentifikasi keberadaan purulen/ nanah ataupun batu pada saluran Stenson.

Pemeriksaan dan inspeksi intra-mulut untuk mengetahui kualitas dan kuantitas dari

air liur parotis yang diekspresikan merupakan satu aspek yang penting dari

pemeriksaan fisik (Gambar 2). Pemeriksaan langit-langit lunak dan faring lateal

diindikasikan untuk mengetahui jika lobus dalam kelenjar parotis mengandung tumor

atau tidak. Selain itu, evaluasi kelenjar getah bening pada leher dapat memberikan

informasi kepada dokter apakah pasien mengalami adenopati, adenopati inflamatori,

dan adenopati metastatik yang berkaitan dengan malignansi/ keganasan ataupun

tidak. Secara spesifik, kelenjar getah bening inflamatori dapat menunjukkan

keempukan/ nyeri pada saat pemeriksaan fisik, sedangkan kelenjar getah bening

metastatik umumnya tidak bersifat lembut dan terindurasi pada pemeriksaan fisik.

Lebih jauh lagi, integritas syaraf wajah harus diperiksa pada semua pasien yang

mengalami pembengkakan parotis (Gambar 3). Pada saat pemeriksaan riwayat dan

fisik pasien yang menderita pembengkakan parotis, keputusan haruslah diambil

apakah tindakan pemeriksaan pencitraan dasar dengan radiografik panoramik

diperlukan atau tidak. Pemeriksaan radiografi terkadang mampu untuk dapat

menunjukkan keberadaan akan batu intraglandular atau ekstraglandular yang

berkaitan dengan kelenjar parotis (Gambar 4). Radiografi panoramik haruslah

diberikan kepada pasien dengan pembengkakan parotis terdifusi yang

mengindikasikan penyakit inflamatori, hal ini dilakukan untuk memastikan tidak

adanya sialolit.
Kotak 1 Faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan infeksi kelenjar parotis

Faktor-faktor resiko yang tidak dapat dirubah/ dimodifikasi

Usia pasien yang lanjut/ lansia

Faktor-faktor resiko yang secara relatif tidak bisa dirubah

Anoreksia nervosa/ bulimia

Penyakit jantung kongestif
Penyakit Cushing
Sistik fibrosis
Diabetes mellitus
HIV/AIDS
Gagal hati
Gagal ginjal
Pernah mendapatkan terapi radiasi ke kelenjar parotis

Faktor-faktor resiko yang dapat dirubah/ dimodifikasi

Dehidrasi
Malnutrisi
Penggunaan obat
Antikolinergik
Antihistamin
Antihipertensi
Antisialagog/ obat-obatan yang dapat menurunkan kadar air liur
Barbiturat
Obat-obatan kemoterapeutik
Diuretik
Fenotiazin
Antidepresan trisiklik
Infeksi mulut
Sialotiasis

Pemeriksaan Laboratorium

Kegunaan dari dilakukannya tes darah pada pasien penderita penyakit parotis

umumnya dapat memusatkan pemeriksaan pada dehidrasi dan tingkat leukositosis

pada kasus-kasus parotitis yang teridentifikasi pada pemeriksaan fisik. Elektrolit

serum, khususnya sodium, osmolaritas, dan hitungan sel darah putih, haruslah dicek

pada semua pasien yang menderita parotitis supuratif, namun secara khusus adalah

pada semua pasien tersebut yang dirujuk ke rumah sakit, yang juga mencakup para

pasien pasca operasi dan mereka yang dirujuk untuk dirawat di unit penanganan/

perawatan intensif. Resusitasi cairan intravena dan juga pemberian antibiotik

merupakan terapi lini pertama bagi para pasien penderita parotitis supuratif yang

dirawat di rumah sakit. Terkadang, pasien yang mendapatkan pemeriksaan rawat

jalan perlu dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi yang sama untuk

parotitis. Pada situasi tersebut, tingkat keparahan leukositosis, jika terjadi, dan juga

tampilan umum pasien yang diketahui melalui pemeriksaan fisik, dapatlah membantu

dokter ahli bedah di dalam mengetahui apakah pasien memang harus dirawat di

rumah sakit atau tidak. Pewarna Gram dengan kultur aerobik dan anaerobik serta

tingkat sensitifitas nanah yang diekspresikan pada saluran Stenson haruslah

didapatkan dari semua pasien penderita parotitis supuratif, dan hal ini harus

dilakukan sebelum memberikan terapi antibiotik.

Pemeriksaan Pencitraan

Hasil dari pemeriksaan riwayat dan fisik pasien dapat menghasilkan keputusan

tentang apakah tindakan pemeriksaan pencitraan diperlukan atau tidak untuk

membantu melahirkan diagnosis dan merencanakan penanganan. Tomografi

terkomputasi (CT) dapat diindikasikan di dalam pemeriksaan pasien penderita

pembengkakan parotis yang diakibatkan oleh penyakit infeksi (Gambar 5A) dan juga

untuk para pasien yang diduga mengidap kanker parotis (lihat Gambar 5B). CT scan

untuk kedua tipe pasien tadi secara anatomik akan dapat menentukan lokasi

neoplasma, hal ini dilakukan untuk persiapan tindakan bedah tumor, atau juga untuk

mengetahui tingkat keparahan infeksi dan abses pada kasus penyakit parotis yang

diakibatkan oleh infeksi. Jika infeksi kelenjar liur yang signifikan ditemukan melalui

pemeriksaan pencitraan, maka keputusan pun dapat diambil untuk melakukan insisi

dan penyaliran abses parotis. Lebih jauh lagi, CT scan secara anatomik juga dapat

memberitahukan lokasi dari batu intraglandular ataupun ekstraglandular pada kasus

sialolitiasis. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat menjadi alternatif pengganti

CT, hal ini pun didasarkan pada preferensi dokter ahli bedah. Satu manfaat khusus

dari pemindaian MRI adalah kemampuannya untuk mendiagnosis adenoma

pleomorfik pada kelenjar air liur dengan masa hiperintens dan terlokalisasi yang

dapat tampak pada gambar hasil pemindaian berbobot T2 (T2-weighted).

 Gambar 1. Seorang pria yang berusia 39 tahun dengan riwayat pembengkakan yang
terjadi secara cepat di wajah bagian kiri selama 3 minggu (A,B). Pemeriksaan fisik
menunjukkan pembengkakan difus (menyebar) pada kelenjar parotis kiri dan trismus
dengan adenopati di leher. CT scan aksial (C) dan koronal (D) mendukung diagnosis
parotitis akut. Pasien pun ditangani dengan antibiotik, dan sembuh. Psaien ini pun
dibandingkan dengan seorang pria berusia 64 tahun dengan riwayat wajah bagian kiri
yang membengkak selama dua tahun (E,F). Pemeriksaan fisik pun menunjukkan
adanya masa diskret (nyata) di aspek atas kelenjar parotis kiri. CT scan aksial (G)
dan koronal (H) menunjukkan adanya masa yang jelas pada lobus superfisial kiri
kelenjar parotis yang berbatasan dengan kondil mandibular. Parotisektomi superfisial
kiri pun dilakukan, yang mengidentifikasi adanya karsinoma mukoepidermoid.
Ketika pemeriksaan pencitraan dilakukan, dokter ahli bedah pun dapat melakukan

biopsi aspirasi jarum halus (FNAB/ fine-needle aspiration biopsy) untuk

mendapatkan informasi diagnostik tambahan, atau juga dokter ahli bedah dapat

memilih untuk langsung melakukan intervensi bedah untuk mengetahui proses

patologi kelenjar parotis, apakah prosesnya bersifat neoplastik atau tidak. Ketika

FNAB dipilih untuk dilakukan, maka hal ini bisa dilakukan di ruang praktek dokter

atau juga bisa dilakukan dengan panduan modalitas pencitraan.

BEBERAPA TEKNIK YANG DIGUNAKAN DI DALAM DIAGNOSIS DAN

PENANGANAN PENYAKIT PAROTIS

FNAB

Kelenjar parotis dapat menunjukkan berbagai perubahan patologis, yang dimana hal

ini dapat menyulitkan untuk secara eksklusif mengkarakterisasikan ciri-ciri klinisnya.

Lesi yang jinak dapat memiliki tampilan yang mirip dengan lesi yang ganas, begitu

pula sebaliknya. Tidak ada modalitas diagnosis yang bersifat mutlak yang dapat

diterima sebagai pendekatan definitif untuk penyakit parotis. Walaupun hal ini secara

umum dapat diterima bahwa FNAB merupakan hal yang berguna di dalam

penangana pra operasi, namun tingkat akurasinya sangatlah tergantung pada

pengalaman operator/ pengoperasi dan kemampuan diagnosis dari ahli sitopatologi.

Hasil dari FNAB haruslah dipertimbangkan oleh dokter ahli bedah dalam konteks

luas, dan harus dihubungkan dengan riwayat pasien, hasil pemeriksaan fisik, dan

juga hasil pemeriksaan pencitraan. FNAB secara umum dianggap sebagai metode

yang cepat, mudah, tidak mahal, dan bebas-komplikasi untuk melakukan diagnosis
dini lesi pada kepala dan leher, yang juga mencakup pembengkakan parotis (Gambar

6). Hal ini cukup bermanfaat di dalam mengambil sampel nanah untuk pewarnaan

Gram, kultur, dan cukup sensitif pada kasus-kasus parotitis supuratif atau untuk

mendapatkan sampel diagnosis sitologis pada kasus kanker parotis yang diduga

diidap oleh pasien. Aspirasi jarum halus untuk kasus neoplasma parotis memiliki

keunggulan khusus, yaitu tidaklah memiliki resiko akan penyebaran bibit kanker ke

kulit di atasnya, yang dimana hal ini dapat terjadi jika dilakukannya biopsi terbuka

atau biopsi inti pada kasus kanker parotis. Jika benih kanker menyebar ke kulit, maka

penanganan bedah yang tepat akan sulit untuk menuai keberhasilan. Namun

demikian, peranan akan aspirasi jarum halus tidaklah secara umum diterima, dan

penggunaannya masihlah menuai kontroversi. Batsakis dkk pun berpendapat bahwa

hampir dari seluruh masa parotis membutuhkan pengangkatan bedah, dan menurut

mereka, FNAB tidaklah akan memberi pengaruh terhadap penanganan pasien

penderita penyakit parotis. Namun, aspirasi jarum halus telah dianggap sebagai

bagian dari tiga assessment untuk kasus pembengkakan kelenjar parotis yang juga

mencakup pemeriksaan klinis dan pencitraan ketika dianggap diperlukan. Para

peneliti ini juga menyatakan bahwa FNAB dapat membantu untuk menghindari

tindakan pembedahan yang mungkin sebenarnya tidaklah dibutuhkan pada banyak

kasus. Heller dkk melaporkan bahwa pemeriksaan sitologis dapat merubah

penanganan pasien pada lebih dari sepertiga kasus, dimana yang tadinya tampaknya

membutuhkan tindakan pembedahan menjadi tidak dilakukan pembedahan.

 Gambar 2. Tampilan rongga mulut seorang wanita yang berusia 88 tahun yang
dirujuk ke unit perawatan intensif setelah mendapatkan tindakan pembedahan
abdominal. Pemeriksaan fisik pun mengidentifikasi pembesaran kelenjar parotis
kanan dan menemukan nanah pada bukaan saluran Stenson. Pasien ini secara jelas
mengalami dehidrasi, seperti yang ditandakan oleh mukosa mulut yang kering.
Kondisi dehidrasi pasien pasca operasi menyebabkan parotitis.

Ketika mempertimbangkan untuk melakukan FNAB pada masa parotis yang jelas

yang teridentifikasi melalui pemeriksaan fisik dan pencitraan, dokter ahli bedah

haruslah juga mempertimbangkan informasi yang akan didapat dari aspirasi. Dari

sudut pandang dokter ahli bedah, mungkin informasi yang paling penting adalah

karakter neoplastik atau tidaknya masa yang muncul tersebut, atau secara khususnya,

informasi tentang jinak atau ganasnya tumor yang diperiksa tersebut (Gambar 7).

Informasi yang didapat ini tidaklah saja membuat dokter ahli bedah dapat berdiskusi

dengan pasien tentang temuan yang didapatkan, namun hal ini juga akan

memungkinkan dokter ahli bedah untuk menawarkan tindakan diseksi leher jika

memang keganasan teridentifikasi pada hasil biopsi jarum. Dari sudut pandang
praktis, diagnosis jinak vs ganas merupakan satu-satunya informasi yang penting

yang dibutuhkan. Tipe spesifik dari tumor jinak atau ganas mungkin tidaklah

dibutuhkan ahli sitologi ketika menginterpretasikan hasil aspirasi jarum, karena

penanganan bedah tampaknya tidaklah akan merubah kategori jinak versus ganas.

Dengan demikian, adalah penting untuk meninjau tingkat sensitifitas dan spesifisitas

dari tindakan FNAB (Tabel 2).

Atula dkk meninjau 438 hasil FNAB kelenjar parotis pada 365 orang pasien dan

membandingkannya dengan hasil histopatologi akhir dari spesimen parotis, dan juga

menilai kualitas outcome para pasien yang tidak dioperasi. Dua ratus tujuh belas

hasil FNAB dari 191 lesi parotis pada 175 pasien yang didapatkan dari kelenjar

parotis yang tidak dioperasi selama periode 2 sampai 9 tahun. Dua ratus tujuh FNAB

pun diambil dari 188 tumor parotis primer pada 187 orang pasien yang histopatologi

tumor parotisnya tersedia untuk para peneliti. Sitologi dikategorisasikan sebagai

neoplastik, neoplastik jinak, neoplastik yang tampaknya ganas, dan neoplastik ganas.

FNAB dapat mendeteksi neoplasma jinak dengan tingkat akurasi 78% pada

penelitian ini, sedangkan tingkat akurasi untuk mendeteksi tumor ganas adalah 84%.

Di dalam penelitian ini, tingkat negatif-keliru untuk keganasan adalah 45%. Lima

puluh persen dari 22 FNAB yang diklasifikasikan sebagai mungkin ganas pun

ternyata adalah jinak menurut pemeriksaan histopatologi. Sitologi yang menunjukkan

kejinakan pada 196 dari 217 FNAB (90%) tidaklah terkonfirmasi melalui

pemeriksaan histologi. Selama periode follow up 2 sampai 9 tahun, hanyalah terdapat

2 orang pasien yang terbukti memiliki tumor ganas di kelompok lesi jinak yang

terkonfirmasi secara sitologis. Para peneliti menyimpulkan bahwa penelitian mereka,

bahwa FNAB haruslah digunakan sebagai dasar diagnosis lesi parotis. Mereka juga
menyimpulkan bahwa temuan-temuan sitologis haruslah dihubungkan dengan

gambaran klinis, dan laporan akan jaringan atau cairan kistik yang normal dari lesi

parotis tidaklah harus diterima sebagai diagnosis akhir.

Gambar 3. Seorang pria berusia 83 tahun dengan riwayat ektropion paralitik kanan
selama 6 bulan (A). Pemeriksaan fisik juga mengidentifikasi adanya masa pada
parotis kanan. Palsi syaraf wajah kanan lengkap pun ditemukan melalui pemeriksaan,
yang mencakup cabang temporal (B), cabang zigomatik (C), cabang bukal (D), dan
cabang mandibular marginal (E).
Ali dkk secara retrospektif pun melakukan peninjauan pada 129 pasien dengan lesi

parotis yang telah menjalani bedah parotis dan yang pemeriksaan histopatologis dari

penyakit parotisnya sudah tersedia. Terdapat 98 lesi jinak dan 31 tumor ganas yang

terdiagnosis. Tingkat sensitifitas FNAB adalah 84%, spesifisitasnya mencapai 98%,

dan tingkat akurasinya adalah 94%. Hasil pemeriksaan FNAB pun tidaklah

melahirkan diagnosis pada 5 kasus (3,8%). Para peneliti di dalam penelitian ini pun

secara tepat mendiagnsois adenoma pleomorfik pada 73 dari 77 kasus (95%). Dari 98

diagnosis yang secara histopatologis jinak, 86 (88%) nya pun adalah tepat. Empat
belas dari 16 kasus (87,5%) karsinoma mukkoepidermoid adalah tepat terdiagnosis,

dan 4 dari 4 kasus karsinoma sistik adenoid terdiagnosis secara tepat. Dari 31 kasus

tumor parotis ganas di dalam penelitian ini, 24 (88%) pun secara tepat terdiagnosis.

Para peneliti mengindikasikan bahwa FNAB dapat memainkan satu peranan yang

penting di dalam diagnosis tumor parotis secara akurat. Mereka berpendapat bahwa

pembedaan tumor-tumor ini sebelum operasi dapat mempersiapkan dokter ahli bedah

dan paien untuk melakukan tindakan prosedur pembedahan yang tepat. Christenses

dkk menemukan fakta bahwa pemastian kejinakan dari lesi kelenjar air liur dapatlah

dicapai pada 97% kasus, dan diagnosis yang akurat akan keganasan dapat dicapai

pada 71% kasus. Layfield menunjukkan fakta bahwa salah satu dari lesi pada

kelenjar air liur yang paling sulit didiagnosis secara akurat dengan FNAB adalah

karsinoma mukoepidermoid, yang mengindikasikan bahwa neoplasma ini sering

salah didiagnosis. Karsinoma mukoepidermoid dapat secara sitologis dibagi menjadi

dua tipe, yaitu tipe low-grade (grade rendah) dan high-grade (grade-tinggi).

Karsinoma mukoepidermoid grade-rendah mungkin sulit untuk dibedakan dari kista

retensi mukosa. Karsinoma mukoepidermoid grade tinggi dapat sulit dibedakan

secara sitologis dari karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma kelenjar parotis.
 Gambar 4. Seorang pria berusia 43 tahun dengan riwayat pembengkakan parotis
kanan selama 12 tahun (A, B). Pemeriksaan fisik mengidentifikasi pembengkakan
difus yang mengeras pada kelenjar parotis kanan dan sialolit pada saluran Stenson
kanan (C). Radiograf panoramik (D) menunjukkan sialolit yang bertindih dengan
mahkota gigi 2. CT scan aksial menunjukkan sialolit dan juga saluran duktus Stenson
ektatik proksimal terhadap batu, yang mengindikasikan obstruksi saluran air liur (E).

Zbarem dll menganalisis dan membandingkan nilai FNAB dan potong-beku yang

membeku pada assessment tumor parotis. Para peneliti pun melakukan tinjauan

diagram dan analisis lintas bagian pada 838 pasien dengan patologi parotis yang

tidak ditangani sebelumnya yang dioperasi antara tahun 1987 sampai 2007 di rumah

sakit dimana para peneliti ini bekerja. FNAB pra operasi pun dilakukan pada 426

orang pasien dan analisis potong beku pun dilakukan pada 166 orang pasien. Seratus

sepuluh pasien pun dilibatkan di dalam penelitian. Tingkat sensitivitas, spesifisitas,

dan akurasi FNAB adalah masing-masing 74%, 88%, dan 79%. Tingkat sensitivitas,

spesifisitas, dan akurasi potong beku adalah masing-masing 93%, 95%, dan 94%.
Tipe tumor histologis pun secara tepat didiagnosis oleh FNAB dan potong beku pada

masing-masing 27 dari 42 (64%) dan 39 dari 42 (93%) tumor jinak, dan masing-

masing 24 dari 68 (35%) dan 49 dari 68 (72%) tumor ganas.

Gambar 5. (A) CT scan aksial menunjukkan tanda yang sesuai dengan proses
inflamatori pada kelenjar parotis kanan. Kelenjar pun mengalami pembesaran dan
vaskulatur pun terlihat jelas di dalam kelenjar. Untaian lemak kecil pun juga
terapreasi di wilayah kelenjar parotis kanan. (B) CT scan aksial menunjukkan adanya
masa yang jelas pada kelenjar parotis kanan yang mengindikasikan penyakit
neoplastik.

Gambar 6. Armamentarium untuk FNAB kelenjar parotis. Jarum berukuran 20

(tolok 20) atau jarum kecil digunakan untuk menghindari penyebaran benih kanker
pada lapisan jaringan, yang dapat terjadi jika menggunakan jarum ukuran besar
(ukuran 18).
Para peneliti pun meringkaskan penelitian mereka dengan mengidentifikasi

keunggulan dari potongan beku dibandingkan FNAB di dalam mendeteksi keganasan

dan pengkarakteristikan tumor. Mereka pun merekomendasikan analisis potong-beku

untuk penentuan sub tipe atau grade histologis di dalam merencanakan luasnya

pembedahan tumor parotis ganas. Para peneliti ini mengindikasikan bahwa FNAB

adalah berguna untuk menghindari tindakan pembedahan pada kasus lesi-lesi

inflamatori, dan pada pembatasan prosedur bedah pada kasus tumor-tumor parotis

jinak.

Gambar 7. Sitologi tumor jinak kelenjar parotis (A) dan tumor ganas kelenjar
parotis (B). Tumor jinak menunjukkan susunan sitologis dimana sel-sel membentuk
seperti tampilan sarang lebah, sedangkan tumor ganas menunjukkan ketidakteraturan
sitologis. Kegunaan FNAB adalah bahwa dokter ahli bedah akan dapat memulai
diagnosis sementara (jinak atau ganas) tanpa membutuhkan diagnosis yang lebih
spesifik.

Bartels dkk pun menentukan tingkat sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi dari

pencitraan dan FNAB, secara masing-masing, ataupun secara dikombinasikan, di

dalam pembedaan lesi parotis yang jinak dari yang ganas. Satu penelitian retrospektif

semua pasien yang menderita masa parotis pun dilakukan. 586 orang pasien pun

diidentifikasi, dimana hanya 48 orang pasien yang memenuhi semua kriteria yang

dibutuhkan untuk dilibatkan di dalam penelitian, termasuk lesi parotis dari semua
hasil histologis, hasil pemeriksaan FNAB dengan sel-sel yang cukup, hasil patologis

bedah akhir yang tersedia, dan hasil pemeriksaan pencitraan pra operasi untuk

ditinjau ulang. Tiga belas orang pasien pun mendapatkan pemeriksaan CT scan, dan

35 lainnya mendapatkan pemeriksaan MRI. Pemeriksaan patologis menunjukkan

bahwa 23 (48%) lesi adalah bersifat ganas, dan 25 (52%) lesi adalah jinak. Evaluasi

lesi parotis dengan FNAB saja dapat menghasilkan tingkat sensitifitas, spesifisitas,

dan akurasi yang mencapai masing-masing 83%, 86%, dan 85%. Tingkat sensitifitas,

spesifisitas, dan akurasi dari CT scan saja adalah masing-masing 100%, 42%, dan

69%. Tingkat sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi MRI saja adalah masing-masing

88%, 77%, dan 83%. Tingkat sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi dari MRI yang

dikombinasikan dengan FNAB adalah masing-masing 88%, 94%, dan 91%. Tingkat

sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi dari CT yang dikombinasikan dengan FNAB

adalah masing-masing 83%, 86%, dan 85%. Para peneliti pun menyimpulkan bahwa

pemeriksaan pencitraan dan FNAB adalah sama dalam hal kemampuannya untuk

secara tepat mengidentifikasi lesi parotis ganas pra operasi, dan bahwa dengan

mengkombinasikan dua modalitas tidaklah meningkatkan tingkat sensitifitas,

spesifisitas, dan akurasi pada diagnosis keganasan/ kanker. Lebih jauh lagi, para

peneliti pun menunjukkan bahwa banyak dari para pasien dengan masa parotis

tidaklah membutuhkan hal yang lebih rumit dari pemeriksaan riwayat dan fisik untuk

penanganan masa yang tumbuh secara perlahan, dapat bergerak jika digerakan, dan

yang memiliki bentuk dan batas yang jelas. Mereka mengindikasikan bahwa

pengujian/ pemeriksaan praoperasi jaranglah merubah kebutuhan atau sifat operasi.

Pada kasus riwayat yang tidak biasa, masa yang berbentuk tidak teratur, atau jika

potensi untuk keterlibatan syaraf wajah adalah tinggi, uji tambahan untuk
menentukan batasan anatomik atau resiko keganasan dapat berguna pada

perencanaan pembedahan dan konseling pasien. Hasil dari penelitian ini

menunjukkan bahwa MRI merupakan test pilihan pertama, karena MRI memiliki

efektifitas yang sama dengan FNAB di dalam mengkonfirmasi kecurigaan akan

malignansi/ keganasan, dan MRI juga dapat memberikan informasi anatomi yang

mendalam tentang penyebaran tumor primer dan juga penyebaran ke kelenjar-

kelenjar getah bening di dekatnya.

Tabel 2 Hasil statistik FNAB dari lesi-lesi parotis

Referensi Jumlah Kasus Sensitifitas (%) Spesifisitas (%)

Ali dkk, 2011 129 84 98
Bartels dkk, 2000 48 83 86
Zbaren dkk, 2008 426 74 88
Zurrida dkk, 1993 246 62 100

Parotidektomi superficial

Operasi standar dalam pengangkatan tumor parotis lobus superfisial merupakan suatu

operasi yang sangat berhubungan dengan waktu. Sebagai bagian dari operasi ini,

lobus superfisial kelenjar parotis diangkat dengan meninggalkan dan

mempertahankan seluruh nervus fasialis, kecuali nervus itu sendiri telah terinvasi

oleh tumor itu sendiri. Parotisektomi superfisial ini biasa dlakukan menggunakan

modified Blair insicion. Lembaran kulit diangkat ke arah kapsul parotis. Setelah

musculus sternocleidomastoideus teridentifikasi, bagian posterior dari kelenjar

parotis dipisahkan dari otot. Insisi menembus subkutis dimulai dari anterior tragus kearah

inferior kebagian bawah lobulus membelok ke posterior menyusuri tepi batas depan M.

sternokleidomastoideus dan melengkung setinggi hioid. Dilakukan identifikasi massa tumor,

selanjutnya dilakukan diseksi secara tumpul dengan melepaskan kapsul tumor dari jaringan

sekitarnya. N. Fasialis diidentifikasi dan cabang-cabangnya dan dibebaskan dari jaringan

sekitarnya, massa tumor dengan bagian yang kistik mengandung cairan berwarna coklat

kehitaman dilepaskan secara intoto, dengan ukuran 5x4x2 cm, dilakukan pemasangan salir,

luka operasi ditutup lapis demi lapis. Selama perawatan keadaan umum baik, luka operasi

tenang , pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda parese N. Fasialis. Pengobatan pasca

operasi diberikan Antibiotik, analgetik, antiimolamasi steroid dan neurotrofik. Salir (drain)

dicabut hari ketiga pasca tindakan.

 Gambar 8. Seorang pria 59 tahun(A) dengan riwayat memiliki massa parotis padi
sebelah kiri selama 8 tahun. Datang karena tiba-tiba mersakan nyeri pada area
parotisnya. Axial (B) dan koronal (C) CT scan menunjukan massa heterogen pada
hampir seluruh lobus superfisialpada kelenjar parotis kiri. FNAB preoperatif
menunjukan adanya tumor jinak. Superfisial parotidektomi kiri telah dilakukan
dengan insisi modified blair (D). Diseksi ini sekaligus dengan identifikasi kapsul
parotis (E). cabang utama dari nervus fasialis diidentifikasi menggunakan stimulator
saraf dan spesimen diangkat melalui pemanjangan mksimal nervus fasialis (F).
 Pseudokapsul tumor tetap intak selagi tumor diangkat dari nervus. Spesimen
parotidektomi superfisial. (G) diproses dengan pembelahan permanen sehingga
carcinoma ex-pleomorfic adenoma dapat diidentifikasi.

Parotidektomi superfisial parsial

Meski menggunakan parotidektomi superfisial dapat menyebabkan kekambuhan

tumor parotis lebih rendah dibandingkan dengan yang dilakukan prosedur enukleasi,

parotidektomi superfisial menghasilkan reseksi yang signifikan jumlah jaringan

parotid normal, menyebabkan berkurangnya fungsi parotis. Selain itu, kelumpuhan

nervus fasialis sementara yang disebabkan oleh diseksi nervus fasialis komplit

sesekali ditemukan sebagai bagian dari parotidektomi superfisial. Komplikasi dari

parotidektomi superfisial menyebabkan banyak ahli bedah untuk lebih banyak

melakukan tindakan parotidektomi parsial atau limited parotidectomy. Prosedur

operasi ini menghilangkan tumor parotis dikelilingi oleh jaringan parotis yang

normal lalu mengidentifikasi dan mendiseksi tumor parotis sekitarnya. (gambar 9).

Sama halnya dengan parotidektomi superfisial, parotidektomi superfisial parsial bisa

saja berlanjut ke diseksi extrakapsular sekitar nervus fasialis yang didiseksi.

Roh et al. Telah melakukan percobaan klinis secara acak membandingkan

parotidektomi parsial dengan parotidektomi superfisial atau parotidektomi total.

Mereka mengamil 101 psien dengan tumor benign mmenurut hasil FNAB dan secara

random membagi pasien ini kedalam 1 dari 2 kelompok menurut pembagian jenis

parotidektomi: 52 pasien mendapat parotidektomi parsial dan 49 pasien mendapat

parotidektomi superfisial atau total. Hasilnya 21 dari 52 pasien (40%) dari kelompok

parotidektomi parsial mengalami komplikasi dini, sedangkan 49 dari 49 (100%)

pasien dengan parotidektomi superfisial atau total mengalami komplikasi dini.

Kelemahan sementara pada nervus fasialis ditemukan pada 23 dari 101 pasien secara
keseluruhan (22.8%) dan lebih umum terjadi pada kelompok pasien dengan

parotidektomi superfisial atau total.

Gambar 9. Parotidektomi superfisial parsial dilakukan pada pasien dengan hasil FNAB
diduga adenoma pleomorfik (A). Operasi ini meliputi pengangkatan tumor kira-kira 1 cm
mengelilingi kelenjar parotis (B). Sebagian aspek superior dan inferior dari lobus superfisial
disisakan , dan nervus auricularis magnus juga ditinggalkan (C).

Diseksi Ekstrakapsular

Diseksi ekstrakapsular (ECD) merupakan tindakan paling konserfatif dan praktis

untuk operasi tumor parotis; sayatan yang teliti di bagian luar pseudokapsul tumor

dilakukan tanpa mengidentifikasi aatau mendiseksi cabang utama nervus fasialis.

(gambar 10). Karena mempertahankan nervus fasialis merupakan suatu protokol

operasi, umumnya dilakukan diseksi di sepanjang pseudokapsul tumor, tanpa batasan

dari kelenjar parotis normal.

Gambar 10. ECD dilakukan pada tumor warthin di lobus superfisialis dari kelenjar
parotis. Kelenjar parotis yang akan diangkat sudah ditandai (A) dan pengangkatan
spesimen akan dilakukan tanpa mengidentifikasi nervus fasialis terlebih dahulu
(B,C). Spesimen yang didapatkan menunjukan adanya tangkai yang digunakan untuk
membantu mengeluarkan spesimen (D).
Biopsi Parotis Insisional

Biopsi parotis insisional (gambar 11) merupakan hal yang jarang dilakukan sebagai

pilihan cara diagnosis pada massa parotis yang diskret. Hal yang paling perlu

diperhatikan dari pendekatan ini ialah kebutuhan untuk mengorbankan kulit pasien

untuk mengambil tumur yang berada dibawahnya. Selain itu, adanya FNAB sudah

banyak menggantikan biopsi insisional terutama pada massa parotis yang diskret.

Meskipun begitu, biopsi parotis insisional menjadi indikasi dalam pemilihan karakter
dan diagnosis proses difus ekuivokal kelenjar parotis, yang mengindikasikan adanya

penyakit sistemik yang menyertai. Biopsi parotis insisional juga berguna untuk

memberikan diagnosis awal untuk kasus ekuivokal sarkoidosis maupun sialosis.

Biopsi parotis insisional pada mungkin saja dibutuhkan saat tumor sudah mulai

tampak dari kulit dan sudah mulai mengindikasikan operasi ( gambar 12). Biopsi ini

memberikan diagnosis yang jelas dibandingkan dengan FNAB.

Gambar 11. Biopsi parotis insisional pad

pasien sindrom sjorgen yang didiagnosis

10 tahun yang lalu.

Kesimpulan

Penyakit- penyakit kelenjar parotis dapat direpresentasikan dengan cara diagnosis

yang beragam mulai dari infeksi akut sampai penyakit neoplasma ganas dengan

kelumpuhan nervus fasialis. Kesan awal infeksi kronis dapat menyerupai tumor,

sehingga dokter bedah harus mmbuat algoritma tertentu agar dapat menentukan

tindakan awal sebagai tatalaksana dari penyakit parotis.