INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : Mekarmukti
KABUPATEN/ KOTA : Bekasi
TAHUN PENILAIAN : 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2016
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,317 - 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 - 100.00 -
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4 - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 33,413 - 65.00 -

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 1,092 - 100.00 -
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 91 - 65.00 -
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 6 - 60.00 -
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,534 - 50.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 26,317 - 75.00 -
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 37,582 - 80.00 -
3 Cakupan Pengawasan Jamban 26,317 - 75.00 -
4 Cakupan pengawasan SPAL 26,317 - 80.00 -
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 192 - 75.00 -
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 255 - 75.00 -
7 Cakupan Pengawasan Industri 534 - 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 10,091 - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. - -
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,526 - 96.00 -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,526 - 96.00 -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 505 - 80.00 -
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,411 - 91.00 -
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,736 - 89.00 -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,736 - 89.00 -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 540 - 80.00 -
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,297 - 91.00 -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,667 - 84.00 -
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 19,278 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.C. - -
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 33,413 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 10,999 - 80.00 -
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,297 - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,667 - 90.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,411 - 100.00 -
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,526 - 90.00 -
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,297 - 70.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.D. - -
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,736 - 98.00 -
2 Cakupan DPTHB 1 2,736 - 98.00 -
3 Cakupan DPTHB 3 2,297 - 90.00 -

2
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 2,297 - 90.00 -
5 Cakupan Campak 2,297 - 90.00 -
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,882 - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TT 1,882 - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 1,882 - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ - 90.00 -
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 - 100.00 -
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 - 100.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,297 - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 136 - 84.00 -
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 75 - 85.00 -
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 88 - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,730 - 75.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.E. - -
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 19,138 - 100.00 -
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,551 - 100.00 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 33,317 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,125 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. - -
CAKUPAN VARIABEL 1. - -

3
4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN

1 2 3 4
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,317
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 33,413

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 1,092

di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 91
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 6
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,534
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 26,317
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 37,582
3 Cakupan Pengawasan Jamban 26,317
4 Cakupan pengawasan SPAL 26,317
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 192
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 255
7 Cakupan Pengawasan Industri 534
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 10,091
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,526
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,526
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 505
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,411
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,736
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,736
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 540
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,297
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,667
KELUARGA BERENCANA
 10 Cakupan Peserta KB Aktif 19,278
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 33,413
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 10,999
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,297
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,667
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,411
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,526
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,297
CAKUPAN VARIABEL 1.D.

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,736
2 Cakupan DPTHB 1 2,736
3 Cakupan DPTHB 3 2,297
4 Cakupan Polio 4 2,297
5 Cakupan Campak 2,297
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,882
7 Cakupan BIAS TT 1,882
8 Cakupan BIAS Campak 1,882
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
13 Cakupan Pengendalian KLB -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,297
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 136
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 75
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 88
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,730
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 19,138
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,551
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 33,317
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,125
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7.0

- 5.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 65.00 -

- 100.00 -

- 65.00 -

- 60.00 -

- 50.00 -
- -

- 75.00 -
- 80.00 -
- 75.00 -
- 80.00 -
- 75.00 -
- 75.00 -
- 75.00 -
- 25.00 -
- -

- 96.00 -
- 96.00 -
- 80.00 -
- 91.00 -

- 89.00 -
- 89.00 -
- 80.00 -
- 91.00 -
- 84.00 -
- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 80.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 70.00 -
- -

- 98.00 -
- 98.00 -
- 90.00 -
- 90.00 -
- 90.00 -

- 95.00 -
- 95.00 -
- 95.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 86.00 -
- 84.00 -
- 85.00 -
- 100.00 -
- 75.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -
- 20.00 -
- 10.00 -
- 100.00 -
- -
- -
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN

1 2 3 4
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,317
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 33,413

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 1,092

di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 91
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 6
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,534
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 26,317
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 37,582
3 Cakupan Pengawasan Jamban 26,317
4 Cakupan pengawasan SPAL 26,317
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 192
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 255
7 Cakupan Pengawasan Industri 534
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 10,091
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,526
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,526
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 505
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,411
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,736
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,736
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 540
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,297
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,667
KELUARGA BERENCANA
 10 Cakupan Peserta KB Aktif 19,278
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 33,413
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 10,999
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,297
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,667
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,411
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,526
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,297
CAKUPAN VARIABEL 1.D.

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,736
2 Cakupan DPTHB 1 2,736
3 Cakupan DPTHB 3 2,297
4 Cakupan Polio 4 2,297
5 Cakupan Campak 2,297
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,882
7 Cakupan BIAS TT 1,882
8 Cakupan BIAS Campak 1,882
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
13 Cakupan Pengendalian KLB -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,297
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 136
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 75
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 88
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,730
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 19,138
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,551
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 33,317
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,125
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7.0

- 5.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 65.00 -

- 100.00 -

- 65.00 -

- 60.00 -

- 50.00 -
- -

- 75.00 -
- 80.00 -
- 75.00 -
- 80.00 -
- 75.00 -
- 75.00 -
- 75.00 -
- 25.00 -
- -

- 96.00 -
- 96.00 -
- 80.00 -
- 91.00 -

- 89.00 -
- 89.00 -
- 80.00 -
- 91.00 -
- 84.00 -
- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 80.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 70.00 -
- -

- 98.00 -
- 98.00 -
- 90.00 -
- 90.00 -
- 90.00 -

- 95.00 -
- 95.00 -
- 95.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 90.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 86.00 -
- 84.00 -
- 85.00 -
- 100.00 -
- 75.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -
- 20.00 -
- 10.00 -
- 100.00 -
- -
- -
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 43 - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 34 - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 115 - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 43 - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 12,773 - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 5,066 - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 33,317 - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 27 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 10 - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 250 - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 156 - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,882 - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,239 - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 16 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 15 - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 12 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. - -
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBAN
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI
TARGET
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN
SASARAN
1 2 3 4
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 43
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 34
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 115
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 43
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 12,773
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 5,066
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 33,317
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 27
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 10
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100
3 Cakupan skrining katarak 250
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 156
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,882
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani -
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,239
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 16
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 15
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 12
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
HATAN PENGEMBANGAN

CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7

- 100.00 -

- -

- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -

- -

- 60.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 100.00 -

- 100.00 -

- -

- 20.00 -
- 100.00 -
- -

- 80.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 80.00 -

- 100.00 -
- -

- 70.00 -
- 100.00 -
- -

- 13.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- -
- -
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBAN
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI
TARGET
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN
SASARAN
1 2 3 4
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 47
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 34
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 115
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 43
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 12,773
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 5,066
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 33,317
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 27
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 10
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100
3 Cakupan skrining katarak 250
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 156
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,882
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani -
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,239
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 16
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 15
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 12
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
HATAN PENGEMBANGAN

CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7

- 100.00 -

- -

- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- -

- 100.00 -
- 100.00 -

- -

- 60.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 80.00 -
- 100.00 -

- 100.00 -

- -

- 20.00 -
- 100.00 -
- -

- 80.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -

- 80.00 -

- 100.00 -
- -

- 70.00 -
- 100.00 -
- -

- 13.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
- -
- -
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.00

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

Tolok Ukur Keberhasilan Visi

Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

Makna dari Misi

Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item Item Item

Ada
Ada, Analisa Situasi
Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

Ada, Plan Of Action (POA)

Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah

Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

Explorasi Akar Penyebab Masalah

Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

Instrumen Penilaian Manajemen 24

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Dipimpin oleh camat atau sekcam

Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Instrumen Penilaian Manajemen 25
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada W1 dan atau W2

Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

Ada
Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada
Kesesuaian dengan Output Program
Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

Dibuatnya Jadwal Kegiatan

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
dengan data yang dilaporkan program item

LB3 KIA dengan PWS KIA

LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
LB3 P2P dengan laporan Kusta
LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan laporan Malaria
Instrumen Penilaian Manajemen 26
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

LB4 dengan laporan Promkes

1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
Ada rekam/ Status Pasien
Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 6
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 8
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

Ada
Data tahun yang bersangkutan
Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
item item

Ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi

Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.46
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Psikotropika

Instrumen Penilaian Manajemen 27

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang

Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

Tersedia buku penerimaan obat

Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

Jendela mempunyai teralis

Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 28

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Tersedia lemari khusus untuk narkotika

Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, 10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 6
item item item

Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

Mencantumkan : nama penulis resep
Mencantumkan : alamat puskesmas
Mencantumkan : nama obat
Mencantumkan : cara pakai
Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
Mencantumkan : nama pasien
Mencantumkan : alamat pasien
Mencantumkan : jenis kelamin
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, 5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

Instrumen Penilaian Manajemen 29

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan

Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 8
item item item item

SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
Konseling

Visite mandiri dan visite bersama tim medis

Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
Home care
Instrumen Penilaian Manajemen 30
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil

evaluasi

PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.20
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 7 Ada, 4 5 Ada, 2 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 8) item (no 1 item (no 1 item (no 1 (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 8 Ada, 5 6 Ada, 3 4 Ada, 1 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 9) item (no. 1 item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Instrumen Penilaian Manajemen 31
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 5) (no. 1 4) (no. 1 3) (no. 1 2) (no. 1)
setiap petugas

1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 6
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

Penilaian DP3
Pemberian penghargaan
Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi 6 aspek 4 aspek 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0

Instrumen Penilaian Manajemen 32

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

Ada
Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 6.80
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 8
PWS
DPT HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
Program terkait (KIA, Promkes, SE)
Instansi terkait (Diknas, Depag)
Kepala Desa
Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 4
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

Pemetaan faktor risiko

Dokumentasi faktor risiko penyakit
Ada rencana intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 42.46
NILAI RATA - RATA 8.49

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 33

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 9
1.1. KIP/K (Komunikasi 5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 8
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 8
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan 80% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 8
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 6
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

1. Ada Petugas (Sanitarian)

2. Ada ruangan Konseling

3. Ada Pencatatan

4. Ada data yang dianalisis

5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana 80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 4
Umum
2.6. Pengawasan Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % Tidak ada data
K4) 10

3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 %

Kesehatan 10

3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 %

Standar (K4) 8

3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 %

Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4 8
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
Komplikasi 10

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8

4.1. Prosentase Balita yang naik 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 8
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 8
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 34

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

4. Pencatatan Pelaporan Baku

5. Pelacakan Penderita Mangkir

6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

1. Berikan Oralit

2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

3. Konseling

4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 8
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation 80% desa/ 60-70% desa/ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini 80% W2 60-70% W2 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 8

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 8
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9.50

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

Tersedianya peralatan poliklinik

set

Alat Habis Pakai

Peralatan Gawat Darurat

Peralatan Sterilisator

Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 35

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

Tersedia kartu rawat jalan

Sensus harian penyakit

Laporan bulanan penyakit

Kartu inventaris ruangan

Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP

Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

Tupoksi petugas

Uraian tugas masing-masing

petugas

Protap pelayanan

Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

Ada Protap syok anaphylaktik

Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan 1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

Petugas melakukan anamnesa

Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

Penempatan diagnosa

Terapi

Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Tersedia pemeriksaan kesehatan

Tersedia alat penunjang

resusitasi

Tersedia alat habis pakai

Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Terdapat tenaga dokter,
perawat

Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 36

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 8
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 53
NILAI RATA - RATA 8.81

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 37

Sub Variabel UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

Data

JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET

Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100 100

Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100 13

Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100 100

Grand Total 100 71


I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
0.00 70 0.00
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
0.00 30 0.00
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 0.00 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5

Manajemen 8.49 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.81 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.49 90.29 8.49 5.50 8.40 81 90 1.03 90.29
MUTU PELAYANAN 8.81 92.06 8.81 8.50 10.00 90 100 0.21 92.056

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 0.00 0.4138
MANAJEMEN 90.29 4.1379
MUTU PELAYANAN 92.06 84.138

HASIL AKHIR : 60.78 Kelompok III (kurang)

 Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 33,317 - - 5.00 -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 33,413 - - 65.00 -
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 1,092 - - 100.00 -
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 91 - - 65.00 -
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 6 - - 60.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 26,317 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 37,582 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 26,317 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 26,317 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 192 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 255 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 534 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 10,091 - - 25.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,526 - - 96.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,526 - - 96.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 505 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,411 - - 91.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,736 - - 89.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,736 - - 89.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 540 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,297 - - 91.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,667 - - 84.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 19,278 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 33,413 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 10,999 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,297 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,667 - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,411 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,526 - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 2,297 - - 70.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 2,736 - - 98.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 2,736 - - 98.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 2,297 - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 2,297 - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 2,297 - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 1,882 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,882 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 1,882 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ - - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 - - 90.00 -
 Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,297 - - 86.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 136 - - 84.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 75 - - 85.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 88 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,730 - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 19,138 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,551 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 33,317 - - 20.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,125 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 43 - - 100.00 -

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 34 - - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 115 - - 60.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 43 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 12,773 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - - - 100.00 -

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 5,066 - - 100.00 -

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 33,317 - - 20.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 27 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 10 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 250 #REF! - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 156 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 2 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 1,882 - - 80.00 -

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,239 - - 70.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 16 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 15 - - 13.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 12 - - 100.00 -
Compatibility Report for Instrumen PKP DTP.xls
Run on 21/01/2014 18:45

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

Some formatting on charts in this workbook is not supported in earlier versions 2

of Excel and will not be displayed.
'LABA2'!A2:E13

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 8
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Compatibility Report for Instrumen PKP DTP.xls
Run on 21/01/2014 18:48

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

Some formatting on charts in this workbook is not supported in earlier versions 2

of Excel and will not be displayed.
'LABA2'!A2:E13

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 8
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.