SASARAN BELAJAR

LI 1 MM Intususepsi
LO 1.1 Definisi
LO 1.2 Epidemiologi
LO 1.3 Etiologi
LO 1.4 Patofisiologi
LO 1.5 Manifestasi Klinis
LO 1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding
LO 1.7 Tatalaksana
LO 1.8 Prognosis
LO 1.9 Komplikasi
LO 1.10 Pencegahan

1
LI 1 MM Intususepsi
LO 1.1 Definisi
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk
ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi.
Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal
(intususepien).
Intussusception adalah masuknya salah satu bagian ke bagian yang lain atau invaginatio
dari salah satu bagian usus kedalam lumen dan bergabung dengan bagian tersebut.
Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang
masuk (menginvaginasi) disebut intussusceptum dan bagian yang menerima
intussusceptum (diinvaginasi) disebut intussuscipiens. Sinonim dari intussusception
adalah telescoping usus dan invaginasi usus. Intussusception diklasifikasikan
berdasarkan lokasi dari traktus alimentary yaitu: ileoocolic, cecocolic, enteroenteric,
duodenogastric, dan gastroesophageal.

LO 1.2 Epidemiologi
Insidens musiman memuncak pada musim semi dan musim gugur. Invaginasi
merupakan penyebab obstruksi intestinum dijumpai pada umur antara 3 bulan sampai 6 tahun,
kelainan ini jarang pada anak < 3 bulan dan frekuensi menurun setelah 36 bulan. Insiden
bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup dengan perbandingan laki-laki berbanding
perempuan adalah 4:1. Insiden puncaknya pada umur 4 - 9 terjadi perubahan diet makanan dari
cair ke padat, perubahan pola makan bulan, hamper 70% terjadi pada umur dibawah 1 tahun
dimana laki-laki lebih sering dari wanita kemungkinan karena peristaltic lebih kuat.
Berdasarkan penelitian ORyan et al, dari kasus intususepsi di RS Santiago tahun 2000-
2001 ditemukan bahwa insidens invaginasi pada pasien berusia kurang dari 12 bulan sebanyak
55 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan untuk usia 0-24 bulan sebanyak 35 per 100.000
kelahiran hidup. Insiden puncaknya pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet makanan dari
cair ke padat, perubahan pola makan bulan, Hampir 70% terjadi pada anak-anak umur kurang
dari 1 tahun dimana laki-laki lebih sering dari wanita perbandingan 4:1 kemungkinan karena
peristaltic lebih kuat.

LO 1.3 Etiologi
Pada anak anak idiopatik 95%, kelainan pada ususnya (diiverticulum Meckeli, Polyp) 5%
biasanya pd anak >2 tahun Pada 30 % kasus diikuti dengan virus gastroenteritis atau ISPA.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dinding ileum terminal berupa hipertrophi
jaringan limfoid (plaque payer) akibat infeksivirus (limfadenitis) yang mengkuti suatu
gastroenteritis atau infeksi saluran nafas. Dapat merangsang peristaltik usus sebagai upaya
mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.

2
Adenovirus ditemukan pada 50% kasus invaginasi. Invaginasi idiopatik umumnya terjadi pada
anak berusia 6 -36 bulan karena tingkat kerentanannya tinggi terhadap virus.5 Penyebab lain
akibat pemberian anti spasmolitik pada diare non spesifik. perubahan pola makan dan diet dan
tindakan masyarakat tradisional berupa pijat perut.
Pada orang dewasa invaginasi dapat disebabkan oleh tumor jinak maupun ganas saluran cerna,
parut (adhesive) usus, luka operasi pada usus halus dan kolon, IBS (Irritable Bowel Syndrome),
dan Hirschsprung
Terbagi dua:
1. Idiophatic
2. Kausal

I. Idiophatic
Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai
penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia
jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan
titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

II. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai
penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma,
leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus. Gross
mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus dan
lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.
Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa
eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma
dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henochs purpura.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia
diatas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul
setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan
manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

A. Faktor faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet
makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab
terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga
dicurigaiakibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi,

3
ternyata kuman rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi
ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %. Pada beberapa penelitian terakhir ini
didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita invaginasi.

LO 1.4 Patofisiologi
Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada dewasa pada
intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian usus yang
bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan
bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral keanal sehingga bagian yang masuk
kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik
peristaltik usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd
intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus yang masuk
kesegmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan
mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis
dinding usus
Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum.
Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan
oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga karena
terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan
pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat sedemikian besarnya sehingga
menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir dan darah
ke dalam lumen. Campuran antara mucus dan darah tersebut akan keluar anus sebagai suatu
agar-agar jeli darah (red currant jelly stool).
Ulserasi pada dinding usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi
gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan
dari intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap
patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi.
Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil maupun
total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabkan
usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang menerima (intussucipient)
ini kemudian berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat
kembali normal sehingga terjadi invaginasi.

LO 1.5 Manifestasi Klinis

Trias invaginasi :
Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain)
Muntah warna hijau (cairan lambung)
Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) currant
jelly stool

4
Pada kasus-kasus yang khas, nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, sering
kumat dan disertai dengan rasa tersiksa yang menggelisahkan serta menangis keras pada anak
yang sebelumnya sehat. Pada awalnya, bayi mungkin dapat dihibur tetapi jika invaginasi tidak
cepat di reduksi bayi menjadi semakin lemah dan lesu. Akhirnya terjadi keadaan seperti syok
dengan kenaikan suhu tubuh sampai 41 C, nadi menjadi lemah-kecil, pernafasan menjadi
dangkal, dan nyeri dimanifestasikan hanya dengan suara rintihan. Muntah terjadi pada
kebanyakan kasus dan biasanya pada bayi lebih sering pada fase awal. Pada fase lanjut, muntah
disertai dengan empedu, tinja dengan gambaran normal dapat dikeluarkan pada beberapa jam
pertama setelah timbul gejala kemudian pengeluaran tinja sedikit atau tidak ada, dan kentut
jarang atau tidak ada. Darah umumnya keluar pada 12 jam pertama, tetapi kadang-kadang tidak
keluar sampai 1-2 hari. Pada bayi 60% mengeluarkan tinja bercampur darah berwarna merah
serta mucus

LO 1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis invaginasi dapat dilakukan anamnese, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan rontgen, dan reposisi enema barium (Jong, 2004) dan (Pickering, 2000) :

1. Anamnesa
Anamnesa dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien
sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan
padat padahal umur anak dibawah 4 bulan.

2. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rektum dari invaginasi. Invaginasi
didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara
sirkuler dengan dinding anus.
Pada palpasi teraba sausage shape, suatu massa yang posisinya mengikuti garis usus colon
ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang
hepar atau pada dinding yang tegang.
Pada perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong.
Pada auskultasi bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik menjadi normal
kembali di luar serangan.
Bila invaginasi panjang hingga ke daerah rektum pada pemeriksaan colok dubur mungkin
teraba ujung invaginasi seperti porsio uterus disebut pseudoporsio. Pada sarung tangan terdapat
lendir dan darah. Harus dibedakan dengan prolapsus rektum.

5
 3. Pemeriksaan Rontgen
Foto polos abdomen dapat menunjukkan padatan di daerah invaginasi. Dibuat dalam 2 arah,
posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang
dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini,
selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. Gambaran X-ray
pada invaginasi ileo-coecal memperlihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena
terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid levels.

Colon In loop berfungsi sebagai :

Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi
Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2 obstruksi dan kejadian
< 24 jam

Gambar : cupping sign pada colon in loop

Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium keluar bersama
feses dan udara
Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada
umumnya diagnoasis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya
adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan
pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (barium enema, ultra sonography dan computed
tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan.

6
Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)

Gambar : Coil spring appearance pada invaginasi Gambar : Pseudokidney pada USG
abdomen

7
Gambar : USG abdomen pada pasien invaginasi
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik. Pada
penderita dengan intususepsi yang mengenai kolon, barium enema mungkin dapat memberi
konfirmasi diagnosis. Mungkin akan didapatkan obstruksi aliran barium pada apex dari
intususepsi dan suatu cupshaped appearance pada barium di tempat ini.

Ketika tekanan ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan tereduksi.
Jika barium dapat melewati tempat obstruksi, mungkin akan diperoleh suatu coil spring
appearance yang merupakan diagnostik untuk intususepsi. Jika salah satu atau semua tanda-
tanda ini ditemukan, dan suatu masa dapat diraba pada tempat obstruksi, diagnosis telah dapat
ditegakkan.
Mendiagnosis intususepsi pada dewasa sama halnya dengan penyakit lainnya yaitu melalui :
1. Anamnesis , pemeriksaan fisik ( gejala umum, khusus dan status lokalis seperti diatas).
2. Pemeriksaan penunjang ( Ultra sonography, Barium Enema dan Computed
Tomography)

8
Gambar : colo-colic intususepsi

4. Reposisi barium enema:

Reposisi hidrostatik dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter
dengan tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan
pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik, dapat
dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis Rontgen ditegakkan, syaratnya adalah keadaan umum
mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak
terdapat obstruksi tinggi. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum. didapati
gambaran cupping dari invaginasi (pemeriksaan ini kontraindikasi bila sudah terdapat tanda-
tanda peritonitis).

Diagnosis Banding
Gastro enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai
perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.
Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya
obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan
demam.
Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan
pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal.

9
LO 1.7 Tatalaksana
Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan
diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka
akan memberikan prognosis yang lebih baik.
Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu
mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :
1. Reduksi dengan barium enema
2. Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi

cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda
gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah
leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti
Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.
Reduksi Dengan Barium Enema

Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan
terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti :
Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto
abdomen

Dijumpai tanda tanda peritonitis

Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam

Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat.

Usia penderita diatas 2 tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau
gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu.
Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester,
melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja

10
 penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus
intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon
transversum dan bagian proksimal kolon descendens.
Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut,
tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5
menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit
tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga,
bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.
Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila :

Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses
dan udara.

Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus,
jadi adanya refluks ke dalam ileum.

Hilangnya massa tumor di abdomen.

Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test
positif.

Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan
selama 36 jam pertama.
Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak
timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis
pelaksanaannya,

Reduksi Dengan Tindakan Operasi

1. Memperbaiki keadaan umum

Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi

sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki.

11
 Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal
ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari
120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan
lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan
temperature badan tidak lebih dari 38o C.
Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah
masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah. Yang
dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :
a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).

b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.

c. Pemberian antibiotika dan sedatif.

Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi
nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk.
Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum
penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil
metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula
perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula.
Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible.
2. Tindakan untuk mereposisi usus

Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual
dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada
keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan
secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan
insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi.
Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih
mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan
apendektomi bila dibutuhkan.
Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu.

12
 Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara
manual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai
penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end,
apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau
enterostomi.

LO 1.8 Prognosis
Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Kebanyakan bayi
sembuh jika intususepsi di reduksi dalam 24 jam pertama, tetapi angka mortalitas meningkat
dengan cepat setelah hari kedua. Reduksi spontan selama persiapan untuk operasi tidak jarang
terjadi.
Angka kekambuhan pascareduksi intususepsi dengan barium adalah sekitar 10% dan dengan
reduksi bedah sekitar 2-5%. Dengan terapi bedah yang adekuat, reduksi dengan operasi sangat
mengurangi angka mortalitas pada kasus dini.

LO 1.9 Komplikasi
Komplikasi post-operatif:
- Adynamis usus berkepanjangan
- Demam, infeksi pada luka operasi, urinary tract infection
- Enterostomy stenosis, subhepatic abses
- Gangguan keseimbangan elektrolit
- Sepsis

LO 1.10 Pencegahan
Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan ialah dengan tidak memberikan makanan padat
selain asi pada bayi dibawah 6 bulan karena sistem pencernaan dan daya tahan tubuh bayi
belum sempurna. Vaksin rotavirus generasi lama diketahui dapat menimbulkan intususepsi
pada bayi/anak yang mendapatkannya. Akibatnya pemakaian vaksin ini kemudian dilarang.
Vaksin rotavirus generasi yang baru telah diantisipasi untuk tidak menyebabkan hal yang sama
sebelum dipakai secara massal pada bayi dan anak. Tidak ada obat atau cara untuk mencegah
terjadinya intususepsi yang diketahui sampai saat ini.

13