PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ISWAN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah Dasar di SDN 1 Linsowu, SDN 1 Lakonea, SDN
1 Banu Banuajaya SDN 1 Wandaka dari tanggal 3 Maret s/d 7 Maret 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

ISWAN, SKM /-
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Survei Sekolah Ber

PHBS SMP/ SMA/ Postren

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. SDN 1 Linsowu, SDN 1 Lakonea, SDN 1
Banu-Banuajaya, SDN 1 Wandaka

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 7 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 2 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 3 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : SDN 1 Linsowu, SDN 1 Lakonea, SDN 1 Banu-
Banuajaya, SDN 1 Wandaka
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Survei PHBS Sekolah Dasar

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk meningkatkan pengetahuan anak sekolah

Lamanya perjalanan dinas :
tentang pentingnya hidup bersih dan berprilaku sehat.
2. Survei PHBS Sekolah Dasar sebagai upaya untuk memberdayakan siswa,
guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu,mau dan mampu
mempraktekan prilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat. Sekolah sehat adalah sekolah yang mampu
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat, sekolah dan untuk
pertumbuhan fisik , perkembangan kecerdasan anak sekolah melalui berbagai
upaya kesehatan. dari survei PHBS sekolah Dasar dari empat sekolah belum
ada melaksanakan prilaku sehat di dalam lingkungan sekolah.
3. Daftar Survei PHBS Sekolah dasar terlampir
4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ISWAN, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 sekolah 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 8 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Iswan, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISWAN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 sekolah @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Iswan, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ISWAN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah Dasar di SDN 1 Lipu, SDN 2 Lipu, SDN 1
SaraEa, SDN 1 Bangkudu dari tanggal 8 Maret s/d 11 Maret 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

ISWAN, SKM /-
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. -

e. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah

Dasar

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. c. Tempat berangkat a. Kulisusu

d. Tempat tujuan b. SDN 1 Lipu, SDN 2 Lipu, SDN 1SaraEa,
SDN 1 Bangkudu

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

e. Tanggal berangkat b. 8 Maret 2017
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 11 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 8 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 8 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : SDN 1 Lipu, SDN 2 Lipu, SDN 1 SaraEa, SDN 1
Bangkudu
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Survei PHBS Sekolah Dasar

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk meningkatkan pengetahuan anak sekolah

tentang pentingnya hidup bersih dan berprilaku sehat.
2. Survei PHBS Sekolah Dasar sebagai upaya untuk memberdayakan siswa,
guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu,mau dan mampu
mempraktekan prilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat. Sekolah sehat adalah sekolah yang mampu
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat, sekolah dan untuk
pertumbuhan fisik , perkembangan kecerdasan anak sekolah melalui berbagai
upaya kesehatan. Survei PHBS sekolah Dasar dari empat sekolah Dasar
yang melaksanakan prilaku sehat didapatkan tiga sekolah sudah
melaksanakan hidup bersih dan ber prilaku sehat di lingkungan
sekolah.sedangkan satu sekolah belum melaksanakan hidup bersih dan
berprilaku sehat disekolah.
3. Daftar terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ISWAN, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 8 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 sekolah 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 13 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Iswan, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISWAN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 sekolah @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Iswan, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ISWAN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah Dasar di SDN 2 Bangkudu, SDN 1 Kadacua,
SDN 1 Laangke, SDN 1 Kalibu dari tanggal 14 Maret s/d 17 Maret 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 13 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

ISWAN, SKM /-
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. -

h. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah

Dasar

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. e. Tempat berangkat a. Kulisusu

f. Tempat tujuan b. SDN 2 Bangkudu, SDN 1 Kadacua, SDN 1
Laangke, SDN 1 Kalibu

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

h. Tanggal berangkat b. 14 Maret 2017
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 17 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 14 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 13 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 14 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : SDN 2 Bangkudu, SDN 1 Kadacua, SDN 1 Laangke,
SDN 1 Kalibu
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Survei PHBS Sekolah Dasar

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk meningkatkan pengetahuan anak sekolah

tentang pentingnya hidup bersih dan berprilaku sehat.
2. Survei PHBS Sekolah Dasar sebagai upaya untuk memberdayakan siswa,
guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu,mau dan mampu
mempraktekan prilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat. Sekolah sehat adalah sekolah yang mampu
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat, sekolah dan untuk
pertumbuhan fisik , perkembangan kecerdasan anak sekolah melalui berbagai
upaya kesehatan. Survei PHBS sekolah Dasar dari empat sekolah Dasar
yang melaksanakan prilaku sehat didapatkan satu sekolah sudah
melaksanakan hidup bersih dan ber prilaku sehat di lingkungan
sekolah.sedangkan tiga sekolah belum melaksanakan hidup bersih dan
berprilaku sehat disekolah.
3. Daftar terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ISWAN, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 14 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 sekolah 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 18 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Iswan, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISWAN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 sekolah @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Iswan, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ISWAN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah Dasar di SDN 1 Eelahaji, SDN 1 Jampaka, SDN
1 Tomoahi dari tanggal 21 Maret s/d 23 Maret 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

ISWAN, SKM /-
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. -

k. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Survei PHBS Sekolah

Dasar

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. g. Tempat berangkat a. Kulisusu

h. Tempat tujuan b. SDN 1 Eelahaji, SDN 1 Jampaka, SDN 1
Tomoahi

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

k. Tanggal berangkat b. 21 Maret 2017
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 23 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 21 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 20 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 21 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : SDN 1 Eelahaji, SDN 1 Jampaka, SDN 1 Tomoahi
2. Bentuk kegiatan : Penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Anak Sekolah
4. Materi kegiatan : Survei PHBS Sekolah Dasar

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk meningkatkan pengetahuan anak sekolah

tentang pentingnya hidup bersih dan berprilaku sehat.
2. Survei PHBS Sekolah Dasar sebagai upaya untuk memberdayakan siswa,
guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu,mau dan mampu
mempraktekan prilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat. Sekolah sehat adalah sekolah yang mampu
menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat, sekolah dan untuk
pertumbuhan fisik , perkembangan kecerdasan anak sekolah melalui berbagai
upaya kesehatan. dari survei PHBS sekolah Dasar dari tiga sekolah belum
ada melaksanakan prilaku sehat di dalam lingkungan sekolah.
3. Daftar terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ISWAN, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 21 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 sekolah 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 24 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Iswan, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISWAN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 sekolah @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Iswan, SKM

NIP.19781120 200502 1 003