Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT EVALUASI AKADEMIK MAHASISWA
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia, Tel.0711-580227
atau / or Jl. Dr. Moh. Ali Komp.RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-373438,
email tu@.unsri.ac.id

BIODATA PESERTA UJIAN BLOK

Nama Lengkap :
NIM :
4x6
Tempat Tanggal lahir : berwarna
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat Tinggal :
Nama Orang Tua : 1. Ayah :
2. Ibu :
Jumlah Saudara :
Nomor Tlp/Hp :
Email :
Angkatan :

Palembang,

( )

Catatan:
1. Harap Biodata ini dikirim ke email: ueamfkunsri@gmail.com, yang asli harap dikumpul
ke masing-masing korta.
2. Pas foto 4x6 sebanyak 1 lembar

Anda mungkin juga menyukai