PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : LD. DIRMAN, AMK

NIP : 19880522 201001 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Progamer PPTM

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pelayanan Posbindu Desa di Desa Laangke dan Desa Tomoahi dari
tanggal 23 November dan 24 November 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 22 November 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

LD. DIRMAN, AMK /19880522 201001 1 003
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan / Instansi b. Progarmer PPTM/ Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pelayanan Posbindu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Desa Laangke dan Desa Tomoahi

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 23 November 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 24 November 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 23 November 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 21 November 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 22 November 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Laangke dan Desa Tomoahi

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Pelayanan Posbindu

Hasil perjalanan dinas : 1. Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Posbindu

2. Pelayanan Posbindu Desa merupakan salah satu bentuk upaya kesehatan
Bersumber daya masyarakat ( UKBM )yang dibentuk oleh masyarakat
Berdasarkan inisiatif dan kebutuhan masyarakat. Pelayanan Posbindu Desa
Bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk
Mencapai masa tua yang bahagia berguna dalam keluarga dan masyarakat
Sesuai dengan ekstensinya dalam strata kemasyaratan. Sehingga dalam dua
Desa memperoleh pasien dengan jumlah 88 Orang
3. Daftar Pelayanan Posbindu Desa terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 2 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 25 November 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM LD. DIRMAN, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19880522 201001 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 21 November 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 2 desa 100,000,-

Jumlah 100,000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 25 November 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100,000,- Rp. 100,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Ld. Dirman, AMK

NIP.19820711 200604 2 025 NIP. 19880522 201001 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 100,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LD. DIRMAN, AMK
Nip : 19880522 201001 1 003
Jabatan : Progamer PPTM

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 2 desa @ Rp.50.000 100,000,-

Jumlah 100,000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 25 November 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Ld. Dirman, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19880522 201001 1 003