Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ................... tahun ................... kami selaku direksi
teknis pada kegiatan ................... telah melakukan pemeriksaan dan pengukuran pekerjaan ...................
dengan hasil terlampir dan mengambil kesimpulan sebagai berikut :
Demikian berita acara hasil pemeriksaan dan pengukuran ini di buat dan di gunakan sebagaimana
mestinya.
................... ...................
DIREKTUR/IS Nip. ...................
Mengetahui,
...................
...................
Nip. ...................